Forwarded from DocDeti & DocMed
Лимит на фрукты
Рассказывает диетолог docmed Мария Герасимова, автор тг-канала
Есть мнение, что фруктозу — фруктовый сахар — в цельных фруктах и ягодах важно учитывать при подсчёте потребления добавленных сахаров. Так ли это?
Немного фактов:
- во фруктах содержатся полезные пищевые волокна, замедляющие всасывание фруктозы и способствующие длительному чувству сытости
- содержание фруктозы в 100 г свежих фруктов существенно ниже, чем в 100 г сладкого напитка или промышленной сладости
- фрукты менее калорийны, чем покупные сладости
- когда ведём речь об учёте потребления добавленных сахаров, ключевое слово — «добавленных»
Сладости с фруктозой полезнее?
Считать фруктозу лучшей альтернативой столовому сахару — в корне неверно. Ключевое отличие: добавлен сахар человеком — продукты промышленного производства, или природой — фрукты, которые содержат пищевые волокна
А что по добавленным сахарам?
- при умеренном потреблении (25-30 г/сутки, меньше — лучше) сахар не приносит ущерба здоровью
- при хроническом избыточном потреблении любой добавленный сахар негативно влияет на здоровье
- «наесть» избыток сахара проще, если в рационе много сладких напитков, мёда, сладостей
Вреден ли избыток фруктов?
Вреден недостаток фруктов и овощей. Польза для здоровья выявлена для общей группы «овощи и фрукты». Не так важно, чего вы едите больше — овощей или фруктов
Конечно, переедать до тяжести в желудке не нужно никаких продуктов. Но ограничение употребления фруктов по времени суток или объёму порции с большей вероятностью увеличит тягу к сладостям
Добавляйте в свои приёмы пищи разнообразные сезонные фрукты и ягоды — и получайте от них удовольствие🍎
Рассказывает диетолог docmed Мария Герасимова, автор тг-канала
Есть мнение, что фруктозу — фруктовый сахар — в цельных фруктах и ягодах важно учитывать при подсчёте потребления добавленных сахаров. Так ли это?
Немного фактов:
- во фруктах содержатся полезные пищевые волокна, замедляющие всасывание фруктозы и способствующие длительному чувству сытости
- содержание фруктозы в 100 г свежих фруктов существенно ниже, чем в 100 г сладкого напитка или промышленной сладости
- фрукты менее калорийны, чем покупные сладости
- когда ведём речь об учёте потребления добавленных сахаров, ключевое слово — «добавленных»
Сладости с фруктозой полезнее?
Считать фруктозу лучшей альтернативой столовому сахару — в корне неверно. Ключевое отличие: добавлен сахар человеком — продукты промышленного производства, или природой — фрукты, которые содержат пищевые волокна
А что по добавленным сахарам?
- при умеренном потреблении (25-30 г/сутки, меньше — лучше) сахар не приносит ущерба здоровью
- при хроническом избыточном потреблении любой добавленный сахар негативно влияет на здоровье
- «наесть» избыток сахара проще, если в рационе много сладких напитков, мёда, сладостей
Вреден ли избыток фруктов?
Вреден недостаток фруктов и овощей. Польза для здоровья выявлена для общей группы «овощи и фрукты». Не так важно, чего вы едите больше — овощей или фруктов
Конечно, переедать до тяжести в желудке не нужно никаких продуктов. Но ограничение употребления фруктов по времени суток или объёму порции с большей вероятностью увеличит тягу к сладостям
Добавляйте в свои приёмы пищи разнообразные сезонные фрукты и ягоды — и получайте от них удовольствие🍎
docmed.ru
Мария Герасимова - врач DocMed
А я лишний раз напоминаю, что мы не боимся фруктозы во фруктах и ягодах и не исключаем их ни при МАЖБП, ни при аутоиммунном гастрите, ни при дивертикулезе и вообще не исключаем, если любим и хотим съесть!
ЭТО БАЗА
Какие анализы сдать, чтобы понять, чем болеет печень? Речь о хроническом цитолизе (то есть, повышении АЛТ и АСТ (или только АЛТ) в течение 6 месяцев и более. Для острых поражений диагностический поиск шире.
Сразу скажу, что это лишь основа, база, ситуации бывают разные, иногда этого минимума хватает, иногда требуются инструментальные или гистологические исследования. Иногда - ищем что-то редкое и ломаем голову. Но все-таки есть стандартный минимум обследований в случае хронического цитолиза.
Список лабораторных показателей, которые чаще всего назначает гепатолог, чтобы понять, почему печень воспалена:
⭐️ HbsAg и антиHCV (опционально - ПЦР ДНК HBV, ПЦР РНК HCV и антитела к вирусному гепатиту Д или ПЦР РНК HDV, антиHbcorAg, антиHbeAg) - скрининг на вирусные гепатиты В, С и Д
⭐️ Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ) и уровень ферритина - скрининг на перегрузку печени железом (далее при наличии показаний - мутации в гене HFE или МР-релаксометрия)
⭐️ Церулоплазмин, суточная медь в моче (далее мутации в гене АТР7В) - исключение болезни Вильсона - помним, что это не только детский диагноз, взрослый пациент тоже может иметь болезнь Вильсона (да и дебют может быть в более старшем возрасте)
⭐️ Аутоиммунная панель печени
Наиболее важные показатели:
АНФ методом нРИФ
АМА методом нРИФ
Иммуноблот (АМА-М2, М2-3Е, Sp100, PML, gp210, LKM-1, LC-1, SLA/LP)
Сразу оговорюсь, что не все антитела нужны, спектр антител определяем с врачом, исходя из биохимии крови (например, нет смысла сдавать кровь на АМА или gp210 и sp100, если ЩФ и ГГТ в норме)
⭐️ Альфа-1-антитрипсин + мутации гена SERPINA-1 - исключение дефицита альфа-1-антитрипсина
⭐️ Белковые фракции, IgA, IgM, IgG - опционально, исходя из подозрений на определенные патологии
⭐️ Мутации PNPLA3 I148M - исключаем или подтверждаем более агрессивное течение МАЖБП
⭐️ Исключаем патологию щитовидной железы (хотя бы ТТГ), скринируем на целиакию (тоже может давать цитолиз) и исключаем патологию мышечной ткани (минимум - КФК). Реже - патология надпочечников как причина цитолиза - направляем к эндокринологу
Важно! Это база, врач может назначить вам более расширенное обследование, отправить на КТ или МРТ и даже на биопсию. Также важен анамнез, иногда большой спектр лабораторных анализов и не требуется.
Какие анализы сдать, чтобы понять, чем болеет печень? Речь о хроническом цитолизе (то есть, повышении АЛТ и АСТ (или только АЛТ) в течение 6 месяцев и более. Для острых поражений диагностический поиск шире.
Сразу скажу, что это лишь основа, база, ситуации бывают разные, иногда этого минимума хватает, иногда требуются инструментальные или гистологические исследования. Иногда - ищем что-то редкое и ломаем голову. Но все-таки есть стандартный минимум обследований в случае хронического цитолиза.
Список лабораторных показателей, которые чаще всего назначает гепатолог, чтобы понять, почему печень воспалена:
Наиболее важные показатели:
АНФ методом нРИФ
АМА методом нРИФ
Иммуноблот (АМА-М2, М2-3Е, Sp100, PML, gp210, LKM-1, LC-1, SLA/LP)
Сразу оговорюсь, что не все антитела нужны, спектр антител определяем с врачом, исходя из биохимии крови (например, нет смысла сдавать кровь на АМА или gp210 и sp100, если ЩФ и ГГТ в норме)
Важно! Это база, врач может назначить вам более расширенное обследование, отправить на КТ или МРТ и даже на биопсию. Также важен анамнез, иногда большой спектр лабораторных анализов и не требуется.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Продолжая вчерашнюю тему обследований при болезнях печени в сочетании с заметками с приема (рубрика "МП")
Вот, например, сегодня встречались с пациенткой после дообследования по поводу многолетнего цитолиза. Весь лабораторный минимум сделан, зацепиться не за что, к МРХПГ показаний нет. Что делать?
Можно отправить на биопсию. Тут всегда вопрос - а что ищем? И что будем делать, когда получим описание? Как это повлияет на тактику? И найдем ли что-то?
Можно наблюдать. Смотрю на Фиброскане - ни фиброза, ни стеатоза. Наиболее частые причины поражения печени исключены. Пишу в заключении длинный текст о том, что нет хронических вирусных гепатитов, признаков МАЖБП, алкоголя, лекарств, данных за аутоиммунную патологию, холестаза, перегрузки печени железом, накопления меди и дефицита альфа-1-антитрипсина. Нет патологии щитовидной железы. На целиакию сдадимся. Пациентка согласна, так как на биопсию пока не настроена. Разошлись на идее наблюдения в динамике (лабораторный контроль + неинвазивная оценка фиброза). И опять без Г*пт*а*л*в.
И вот так бывает, тут нет правильного или неправильного варианта, все зависит от многих вводных - кого-то я отпущу наблюдаться, а кому-то предложу биопсию (а потом буду ломать голову, расскажу как-нибудь интересный случай аутоиммунного гепатита).
Ровно так же нет правильного или неправильного варианта в "сдавать сразу на все" или "сдавать поэтапно". Все обсуждаемо.
Вот, например, сегодня встречались с пациенткой после дообследования по поводу многолетнего цитолиза. Весь лабораторный минимум сделан, зацепиться не за что, к МРХПГ показаний нет. Что делать?
Можно отправить на биопсию. Тут всегда вопрос - а что ищем? И что будем делать, когда получим описание? Как это повлияет на тактику? И найдем ли что-то?
Можно наблюдать. Смотрю на Фиброскане - ни фиброза, ни стеатоза. Наиболее частые причины поражения печени исключены. Пишу в заключении длинный текст о том, что нет хронических вирусных гепатитов, признаков МАЖБП, алкоголя, лекарств, данных за аутоиммунную патологию, холестаза, перегрузки печени железом, накопления меди и дефицита альфа-1-антитрипсина. Нет патологии щитовидной железы. На целиакию сдадимся. Пациентка согласна, так как на биопсию пока не настроена. Разошлись на идее наблюдения в динамике (лабораторный контроль + неинвазивная оценка фиброза). И опять без Г*пт*а*л*в.
И вот так бывает, тут нет правильного или неправильного варианта, все зависит от многих вводных - кого-то я отпущу наблюдаться, а кому-то предложу биопсию (а потом буду ломать голову, расскажу как-нибудь интересный случай аутоиммунного гепатита).
Ровно так же нет правильного или неправильного варианта в "сдавать сразу на все" или "сдавать поэтапно". Все обсуждаемо.
Еще из сегодняшнего приема.
Молодая женщина, через пару недель после родов - первая желчная колика, потом еще 8 колик за 8 месяцев, плановая холецистэктомия. После этого появление многократной водянистой желтой диареи после каждого приема пищи. И так уже 8 лет. Сейчас хотя бы не такая частая, только в первой половине дня и раза 3 после завтрака.
По описанию ну просто классика хологенной диареи: "я как утка" или "после помидоров хуже" или "эту диарею не сдержать". А на руках желчные кислоты в кале (собирался супер жидкий стул) - 0,01. Ставим ли хологенную диарею?
Я поставила, потому что анализ кала на желчные кислоты - это не золотой стандарт диагностики хологенной диареи. А в России SeHCAT нет. С учетом клиники, анамнеза и предыдущих обследований, придерживаюсь мнения, что это она самая. Назначила Холестирамин (конечно же, после регистрации препарата в РФ)читай "приезда друзей из Дубая"
А картинку я попросила нарисовать чат GPT, как вам? Интересно, что это за замкнутый круг в центре, куда оттекает желчь. И подпись толстой кишки будто бы на тонкой. Вот так вот! Куда ИИ до нас... Шутка!
Молодая женщина, через пару недель после родов - первая желчная колика, потом еще 8 колик за 8 месяцев, плановая холецистэктомия. После этого появление многократной водянистой желтой диареи после каждого приема пищи. И так уже 8 лет. Сейчас хотя бы не такая частая, только в первой половине дня и раза 3 после завтрака.
По описанию ну просто классика хологенной диареи: "я как утка" или "после помидоров хуже" или "эту диарею не сдержать". А на руках желчные кислоты в кале (собирался супер жидкий стул) - 0,01. Ставим ли хологенную диарею?
Я поставила, потому что анализ кала на желчные кислоты - это не золотой стандарт диагностики хологенной диареи. А в России SeHCAT нет. С учетом клиники, анамнеза и предыдущих обследований, придерживаюсь мнения, что это она самая. Назначила Холестирамин (конечно же, после регистрации препарата в РФ)
А картинку я попросила нарисовать чат GPT, как вам? Интересно, что это за замкнутый круг в центре, куда оттекает желчь. И подпись толстой кишки будто бы на тонкой. Вот так вот! Куда ИИ до нас... Шутка!
Синдром макро-АСТ
"Я как-то показала ваше заключение дерматологу, а он спросил: "Что за макроАСТемия?" - сказала мне сегодня моя пациентка. Поэтому чтобы не гадать, что же это за зверь такой, вот вам пост!
Синдром макро-АСТ - это лабораторный феномен (по типу макро-пролактина), при котором в крови обнаруживается устойчиво повышенный уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) при отсутствии клинических признаков заболеваний печени, сердца или других органов, обычно связанных с повышением этого фермента.
Причина этого синдрома - образование комплексов между АСТ и иммуноглобулинами (чаще IgG). Эти комплексы имеют большой размер и не выводятся почками, накапливаясь в крови.
Синдром макро-АСТ не требует лечения, так как не связан с патологией органов и не приводит к каким-либо последствиям. Это доброкачественное состояние, не требующее вмешательства, наблюдения или ограничений в образе жизни.
Как диагностировать макро-АСТ?
❗ У пациента обнаруживается стойкое повышение АСТ при нормальных показателях других печёночных ферментов (АЛТ, ГГТ, ЩФ) и отсутствуют симптомы заболеваний печени, сердца, мышц.
❗ Проводится обследование для исключения гепатитов, миопатий, инфаркта миокарда и других состояний, которые могут вызывать повышение АСТ.
❗ Для подтверждения макро-АСТ используется тест с полиэтиленгликолем (ПЭГ). В пробу сыворотки добавляют ПЭГ, который осаждает макромолекулярные комплексы. Если после осаждения уровень АСТ резко снижается, это подтверждает наличие макро-АСТ.
❗ Тест с охлаждением
Образец сыворотки пациента с подозрением на макро-АСТ оставляют в холодильнике при температуре +4 °C на 1–7 дней и наблюдают за уровнем фермента. Считается, что при наличии макрофермента его активность может снижаться из-за осаждения комплекса при охлаждении. Однако для макро-АСТ этот тест не обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Но чем богаты, тем и рады, поэтому лично я иногда к этому тесту прибегаю.
NB! У части пациентов с циррозом печени может наблюдаться изолированное повышение АСТ. Важно не упустить это состояние, списав все на доброкачественный синдром.
"Я как-то показала ваше заключение дерматологу, а он спросил: "Что за макроАСТемия?" - сказала мне сегодня моя пациентка. Поэтому чтобы не гадать, что же это за зверь такой, вот вам пост!
Синдром макро-АСТ - это лабораторный феномен (по типу макро-пролактина), при котором в крови обнаруживается устойчиво повышенный уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) при отсутствии клинических признаков заболеваний печени, сердца или других органов, обычно связанных с повышением этого фермента.
Причина этого синдрома - образование комплексов между АСТ и иммуноглобулинами (чаще IgG). Эти комплексы имеют большой размер и не выводятся почками, накапливаясь в крови.
Синдром макро-АСТ не требует лечения, так как не связан с патологией органов и не приводит к каким-либо последствиям. Это доброкачественное состояние, не требующее вмешательства, наблюдения или ограничений в образе жизни.
Как диагностировать макро-АСТ?
Образец сыворотки пациента с подозрением на макро-АСТ оставляют в холодильнике при температуре +4 °C на 1–7 дней и наблюдают за уровнем фермента. Считается, что при наличии макрофермента его активность может снижаться из-за осаждения комплекса при охлаждении. Однако для макро-АСТ этот тест не обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Но чем богаты, тем и рады, поэтому лично я иногда к этому тесту прибегаю.
NB! У части пациентов с циррозом печени может наблюдаться изолированное повышение АСТ. Важно не упустить это состояние, списав все на доброкачественный синдром.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Медицине доподлинно известно, что цирроз обратим. Да, не весь. Да, никто пока точно не понимает, где эта граница обратимости. Но факт остается фактом - диагноз «цирроз» - это не всегда про билет в один конец и не про «два понедельника».
Мы можем добиться значительного улучшения состояния пациента, и не всегда нам требуется трансплантация. Очень многое зависит от самого пациента и его окружения - питание, активность, соблюдение рекомендаций доктора - все это очень сильно влияет на исход.
Поэтому мне так радостно встречаться из года в год со своими пациентами, кому я поставила диагноз цирроза, и видеть, как они расцветают!
Когда на первой встрече перед тобой худющий человек без грамма мышц с огромным животом асцита. А потом через год пациент уже жалуется: «+ 10 кг!». А еще через год: «Да уже 20 кг от того времени набрано!». И когда ты раздеваешь этого пациента и видишь мышцы, кожу обычного цвета (не желтую или не бледную), отличную силу в руках (в последнее время ввела себе за правило просить сжать мои руки). Когда в анализах прекрасный гемоглобин, альбумин и билирубин. Когда вены в пищеводе уже не шпарят. Когда в первых консультациях везде выделено «постановка в лист ожидания трансплантации», а сейчас вы обсуждаете плановые операции по поводам, совсем не связанным с печенью, или поездки в санатории. Или что хирурги после своих манипуляций очень просили не беременеть хотя бы год. Или кошек, такое тоже люблю.
Конечно, не всегда все так радужно, кого-то мы теряем, с кем-то идем на трансплантацию. Но варианты есть, не надо опускать руки. Если вам или вашему родственнику поставили диагноз «цирроз» и упорно пугают «вам осталось жить n лет» и за этим ничего не следует: ни рекомендаций по образу жизни, ни лекарств помимо БАДов «для печени» или расторопши, ни обследований, так как «ну тут цирроз, ничего уже не сделать» - это повод получить второе мнение, возможно, вам могут предложить что-то еще, что глобально повлияет на исход.
Мы можем добиться значительного улучшения состояния пациента, и не всегда нам требуется трансплантация. Очень многое зависит от самого пациента и его окружения - питание, активность, соблюдение рекомендаций доктора - все это очень сильно влияет на исход.
Поэтому мне так радостно встречаться из года в год со своими пациентами, кому я поставила диагноз цирроза, и видеть, как они расцветают!
Когда на первой встрече перед тобой худющий человек без грамма мышц с огромным животом асцита. А потом через год пациент уже жалуется: «+ 10 кг!». А еще через год: «Да уже 20 кг от того времени набрано!». И когда ты раздеваешь этого пациента и видишь мышцы, кожу обычного цвета (не желтую или не бледную), отличную силу в руках (в последнее время ввела себе за правило просить сжать мои руки). Когда в анализах прекрасный гемоглобин, альбумин и билирубин. Когда вены в пищеводе уже не шпарят. Когда в первых консультациях везде выделено «постановка в лист ожидания трансплантации», а сейчас вы обсуждаете плановые операции по поводам, совсем не связанным с печенью, или поездки в санатории. Или что хирурги после своих манипуляций очень просили не беременеть хотя бы год. Или кошек, такое тоже люблю.
Конечно, не всегда все так радужно, кого-то мы теряем, с кем-то идем на трансплантацию. Но варианты есть, не надо опускать руки. Если вам или вашему родственнику поставили диагноз «цирроз» и упорно пугают «вам осталось жить n лет» и за этим ничего не следует: ни рекомендаций по образу жизни, ни лекарств помимо БАДов «для печени» или расторопши, ни обследований, так как «ну тут цирроз, ничего уже не сделать» - это повод получить второе мнение, возможно, вам могут предложить что-то еще, что глобально повлияет на исход.
Объективно я понимаю, что медицинская помощь везде разная, информация, которую рассказывают пациенту с той или иной проблемой, тоже разная. А раз уж так повелось, что мой канал живет под девизом «Некарательная гастроэнтерология», мне подумалось, что нужно делиться достоверной и современной информацией не только с коллегами-врачами.
Поэтому я к вам с просьбой.
И эта просьба относится к моим читателям-не врачам, возможно пациентам, в общем, всем тем, кто НЕ работает в медицинской сфере.
Я хочу попросить вас принять участие в опросе🤍
Взамен, за уделенное мне время, у меня для вас 🎁 бонус:
Лекция по рациональному снижению веса
Это нужно мне для того, чтобы лучше узнать ваши запросы и интересы. А вы, соответственно, смогли бы получить еще больше пользы от меня 🫶🏻
Это очень меня поддержит и поможет, а вы получите полезные материалы 🎁.
Пройти опрос можно по ссылке:
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfdkTLFwzUpKhwXzCr3769G2XFEWM5YK2VWFOeSh2ftjSYmtQ/viewform?usp=sharing&ouid=101362780268506307081
Спасибо за вашу поддержку! 💌
Поэтому я к вам с просьбой.
И эта просьба относится к моим читателям-не врачам, возможно пациентам, в общем, всем тем, кто НЕ работает в медицинской сфере.
Я хочу попросить вас принять участие в опросе🤍
Взамен, за уделенное мне время, у меня для вас 🎁 бонус:
Лекция по рациональному снижению веса
Это нужно мне для того, чтобы лучше узнать ваши запросы и интересы. А вы, соответственно, смогли бы получить еще больше пользы от меня 🫶🏻
Это очень меня поддержит и поможет, а вы получите полезные материалы 🎁.
Пройти опрос можно по ссылке:
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfdkTLFwzUpKhwXzCr3769G2XFEWM5YK2VWFOeSh2ftjSYmtQ/viewform?usp=sharing&ouid=101362780268506307081
Спасибо за вашу поддержку! 💌
Google Docs
Анкета-опрос
Просим максимально подробно ответить на каждый вопрос!
Еду из Москвы - 2 дня приема позади!
Было интересно: и функциональная патология, как хроническая, так и возникшая после клостридиального колита, и органика. Печени тоже были.
Радостно, что у меня уже несколько молодых пациентов с аутоиммунным гепатитом, которые перешли из педиатрической практики ко взрослым. Это позволяет по-другому взглянуть на то, каким бывает дебют АИГ, какое лечение назначают детям, как потом наращивают азатиоприн, как меняются показатели.
Был еще очередной случай «цирроз-не цирроз», пациентку с «неверифицированным циррозом» направили ко мне с посылом: «Хотите жить - идите на консультацию!», а тут я и сама голову ломаю, что же с печенью. Пока больше тянет не на классический цирроз, а на системный процесс. Даже взяла паузу на подумать.
И напоследок снова разбивали в пух и прах мифы о питании при болезнях печени. Узбекские врачи, например, пошли еще дальше наших - запретили свежие яблоки (мол, только запеченные), всю необработанную зелень и цитрусовые. Вместе с тем якобы можно только отварное, пареное, все самое невкусное, короче. А возвращать еду пациентам с болезнями печени - мое любимое! Компенсирую то, что порой отнимаю highFODMAP у функционалов.
Было интересно: и функциональная патология, как хроническая, так и возникшая после клостридиального колита, и органика. Печени тоже были.
Радостно, что у меня уже несколько молодых пациентов с аутоиммунным гепатитом, которые перешли из педиатрической практики ко взрослым. Это позволяет по-другому взглянуть на то, каким бывает дебют АИГ, какое лечение назначают детям, как потом наращивают азатиоприн, как меняются показатели.
Был еще очередной случай «цирроз-не цирроз», пациентку с «неверифицированным циррозом» направили ко мне с посылом: «Хотите жить - идите на консультацию!», а тут я и сама голову ломаю, что же с печенью. Пока больше тянет не на классический цирроз, а на системный процесс. Даже взяла паузу на подумать.
И напоследок снова разбивали в пух и прах мифы о питании при болезнях печени. Узбекские врачи, например, пошли еще дальше наших - запретили свежие яблоки (мол, только запеченные), всю необработанную зелень и цитрусовые. Вместе с тем якобы можно только отварное, пареное, все самое невкусное, короче. А возвращать еду пациентам с болезнями печени - мое любимое! Компенсирую то, что порой отнимаю highFODMAP у функционалов.