Всем привет!

Сентябрь выдался насыщенным, и в ближайшие две недели запланировано несколько интересных мероприятий, в которых я буду принимать участие. Решил поделиться этим с вами.

1. Онлайн-конференция "Поехали". Всю неделю (уже началось!) лекции от психиатров и психологов на самые разные темы. Спикеры известные и не очень, но все классные.

Рассчитано на специалистов, но так как родителям зачастую самим приходится быть специалистами по своему ребенку - тоже должно быть интересно. К тому же последние два дня будет много докладов о детской психиатрии. Я там буду 20 сентября в 20:00 (легко запомнить) рассказывать про мракобесие в детской психиатрии... Как обычно.

Да ещё и все бесплатно.

2. Сразу же после этого стартует ДокПсиФест - ещё один онлайн-проект с лекциями от специалистов на тему ментального здоровья.

Целевая аудитория - вообще все заинтересованные. Разных тем вагон, как общих, так и достаточно узких. 27 сентября в 16:00 там будет круглый стол со мной, Осиным и Гармаш (привет москвичам!). Обсудим, как живётся людям с аутизмом.

И снова бесплатно! Что за фестиваль невиданной щедрости.

3. Конференция MamaDoc о детском здоровье. Очно в Санкт-Петербурге с онлайн-трансляцией 27-28 сентября.

Есть два потока - для родителей и для врачей. Я там буду рассказывать врачам о том, что назначать золофт с атараксом может не только психиатр. Но вообще будет много интересных тем. Мероприятие платное.

*Отдельно упомяну Postpartum Conference - мероприятие о жизни после родов. Я не вхожу в состав спикеров (это немудрено, ведь я даже ни разу не рожал), но тема очень важная, ведь родительство - это испытание как физическое, так и моральное. Организаторы, спикеры, темы - душа радуется.
Онлайн, платно, круто.

Кстати, этот пост написан в Сапсане по пути на ещё одну конференцию, где я выступаю, но я не нашел времени заранее рассказать о ней, а регистрация уже окончена. Придется рассказать потом отдельно.

О - ответственность! Видимо, я продуктивен только в ситуации, когда меня запирают в замкнутом пространстве без нормального интернета.

Примерно каждый второй мой прием начинается с фразы «Наконец-то мы к вам попали!» В эти моменты мне всегда немного неловко. Человек ждет полгода-год, а время в нашей специальности — самый главный ресурс.

К сожалению, клонирования еще не изобрели, а других способов работать больше без проживания на рабочем месте придумать сложно. Единственный вариант — искать единомышленников, с которыми можно работать вместе. Но это проблематично, особенно в Санкт-Петербурге, где детская психиатрия все еще строится на авторитете профессоров, получивших образование сорок лет назад.

Поэтому у нас все еще «не существует» расстройства аутистического спектра (хотя после шумихи с клиническими рекомендациями консервативным коллегам все же пришлось узнать об этом подробнее), лучшим корректором поведения негласно признан неулептил, по клиническому эффекту сравнимый с ударом дубинки по темечку, самым популярным диагнозом остается несуществующий ЗПРР, а передовым методом развития ребенка вместо педагогов считается проведение электричества к голове.

Помните, недавно была новость про то, что электросудорожную терапию будут применять в практике? Многих это шокировало (простите за каламбур) и возмутило, хотя, во-первых, никто ее и не приостанавливал, а во-вторых, применение микротоковой терапии у детей почему-то мало кого смущает.

Тем не менее, меня никак не оставляла идея собрать команду классных специалистов, разделяющих идеи доказательной медицины, гуманного и современного подхода к детям. И теперь я могу с уверенностью сказать, что это удалось.

О том, как мы это сделали, я написал тут:

https://teletype.in/@dockras/dreamteam

Расстройства аутистического спектра (РАС) у детей и взрослых

РАС: состояние, которое наблюдается более, чем у 1% населения. Но до сегодняшнего дня качество выявления и помощи явно недостаточное

Мы приглашаем специалистов разобраться в вопросах диагностики и терапии на нашем онлайн-семинаре "Расстройства аутистического спектра у детей и взрослых"

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/asd

🎓 Ведущие:
▪️ Алексей Прибытков
▪️ Иван Мартынихин
▪️ Степан Краснощеков
▪️ Анастасия Афанасьева
▪️ Артём Барышев

🔆 Кого мы ждём на семинаре:
- психиатров
- психотерапевтов
- психологов
- неврологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

📌 Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн 26-27 октября с 10.00 до 16.00 мск и включает в себя 8 вебинаров. Вас ждут лекции, онлайн разбор клинического случая, ответы на вопросы и дополнительные материалы

‼️ Запись семинара доступна 90 дней. После прохождения семинара вы получите сертификат участника (негосударственного образца)

Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты! 🤝 ❤️
ㅤ

Надеюсь, что этот субботний вечер вы проводите в приятной обстановке с кружкой горячего напитка. Было бы здорово получить новую серию своего любимого сериала, так что вместо образовательно-просветительских статей могу вам предложить выпуск нашего реалити-шоу "Страсти Планетамед".

Снова много текста, да еще и с картинками, поэтому все подробности преступлений и наказаний можете увидеть в документе:

https://teletype.in/@dockras/meanwhile

Оставшиеся два месяца этого года будут проходить под знаком обучений.

Уже на следующей неделе в проекте "Чистые Когниции" стартует пятый поток курса "Психиатрия для психологов", который мы впервые запустили больше двух лет назад. Каждый раз мы его доделывали, переделывали, дополняли, расширяли и сокращали с учетом обратной связи от участников, так что каждый запуск получается по-разному, но всегда - живо, интересно и полезно.

Этот курс рассчитан на психологов (ординаторам-психиатрам тоже подойдет), которые работают со взрослыми. Относительно коротко, понятно, конкретно и с большим количеством практики.

Планирую делать еще и большой курс по детской психиатрии, но пока что желание не соответствует количеству свободного времени.

Также стартует курс для врачей-психиатров от Mental Health Center - он больше, масштабнее и серьезнее (и дороже), там я тоже буду проводить несколько занятий.

Родителям же я всегда горячо рекомендую бесплатные курсы от "Антон тут рядом" (правда, когда они начинаются, я не знаю):

Ранняя пташка - очная обучающая группа для родителей детей с РАС до 5 лет в Санкт-Петербурге.

АУ - онлайн-курс с огромным количеством полезной информации независимо от возраста вашего ребенка (даже если ему 40) и местонахождения.

Идем учиться!

На днях вышло два материала по РАС с моим участием.

Первый - о том, как ребенку с РАС (синдром Аспергера) можно объяснить, что с ним происходит, почему к нему относятся иначе и какая помощь ему нужна. В целом, тому же плану можно следовать, когда нужно объяснить ребенку и другие его особенности, например, СДВГ.

Уверен в том, что с детьми нужно говорить про их сложности, в тех случаях, когда они могут это понять - и понимание диагноза хорошо в этом помогает.

Конечно, ситуация, в которой ребенку с РАС без нарушений интеллекта и речи дают инвалидность, не очень реалистична в реалиях Петербурга - примерно как то, что снег у нас начнут убирать раньше, чем он начнет таять. Хорошо, что хоть в некоторых регионах с этим попроще - надеюсь, когда-нибудь возьмём с них пример.

Вторая статья с комментариями нескольких психиатров, включая меня - о том, как диагностировать РАС у взрослых женщин и с какими трудностями сопряжена жизнь таких людей.

Быть женщиной - сложно. Жить с аутизмом - сложно. Жизнь взрослой женщины с РАС - это отдельный вид испытаний.

Аутизм - это спектр с очень разными проявлениями, и, на мой взгляд, важно говорить не только о тех, чьи проблемы заметны невооружённым взглядом, но и о тех, кто остаётся "ниже радаров" стандартной диагностики.

Уже сейчас у нас есть стандарты помощи детям с РАС. Насколько они соблюдаются - это уже другой вопрос, но обычно у нас есть хотя бы примерный план помощи. Со взрослыми ситуация куда сложнее как в вопросах диагностики, так и в вопросах коррекции и адаптации.

Хочется верить, что в будущем у нас будет больше помощи людям с разными особенностями - и тем, чьи проблемы очевидны, и тем, кто на первый взгляд кажется "обычным" человеком.

Общество, в целом, для этого и строится. Сегодня поможем мы, а завтра помогут и нам.

Говоря про РАС, мы подразумеваем нарушения социального взаимодействия и снижение психологической гибкости. А чтобы научить этому человека, нужно и самим показывать пример - уметь общаться, договариваться и адаптироваться.

В ближайшее время пройдет две конференции, которые объединяют специалистов разных областей, родителей и самих пациентов. Целевая аудитория обоих мероприятий - это вообще все, кто в своей жизни сталкивается с аутизмом, так что полезно будет всем.

1. Форум "Луч" пройдет 23 ноября в Санкт-Петербурге и соберет специалистов из области прикладного анализа поведения (АВА/ПАП), которые расскажут об педагогической коррекции - основном способе помощи с РАС. Там будут выступать уважаемые мной специалисты, к которым я часто направляю детей, и их работа оказалась эффективной. Сам же расскажу о командном подходе работы и для чего психиатры с поведенческими терапевтами вообще нужны друг другу. Пойду, кстати, презентацию доделаю.

Онлайн-участие (оффлайн мест уже нет), платно.

2. НЕКонференция пройдет в Москве 26-28 ноября и предлагает целых три дня обсуждений самых разных аспектов РАС со всех сторон. Важные темы, спикеры, которым можно доверять. Онлайн и бесплатно (очная регистрация была ранее, но я проворонил момент).

Там я не выступаю, потому что в сутках всего 24 часа, но, судя по программе, должно быть очень интересно. Организатор - ассоциация "Аутизм-Регионы", а они уже сделали много хороших вещей и не останавливаются на достигнутом.

Часть 1: проблема терапии СДВГ в РФ.

Психиатрия полна диагнозов с совершенно разным течением, прогнозом и способами коррекции. Есть состояния, которые можно вылечить – например, депрессивный эпизод отлично лечится антидепрессантами. Какие-то можно вывести в стойкую ремиссию, такие как биполярное аффективное расстройство. Где-то фармакотерапия помогает быть психотерапии более эффективной – например, при тревожных расстройствах и расстройствах обсессивно-компульсивного спектра. А где-то мы можем помочь лекарствами лишь с сопутствующими проблемами, например, в случае расстройства аутистического спектра или расстройств личности.

В отдельную категорию по данному принципу я выделяю синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Первое лекарство, эффективно снижающее симптомы, было использовано еще в 1936 году, без малого сто лет назад. Активно такие препараты стали применять с начала 1960-х годов (60 лет назад!) и используют их и по сей день. Можно много дискутировать на тему побочных эффектов этих препаратов и обсуждать пользу/риск от приема, но факт остается фактом – они работают и помогают снизить симптомы.

Казалось бы, «проблемы с вниманием», «неусидчивость» - да разве это серьезные проблемы? И тут есть два серьезных аргумента.

Первый – объективный. Статистически люди с СДВГ чаще сталкиваются с большим количеством проблем как в выстраивании взаимоотношений с окружающими (нестабильные отношения, больший риск разводов), так и в вопросах безопасности (экстремальное поведение, риск зависимостей, импульсивное нарушение правил и закона, дорожно-транспортные происшествия).

Второй – субъективный. О том, как людям с СДВГ мешает их расстройство, могут судить только они – и то после того, как начнут принимать препараты и поймут, как изменилась их жизнь и насколько иначе они думают и ведут себя. Сытый голодного не разумеет, и нейротипичный человек сможет понять нейроотличного, но вряд ли ему удастся полноценно увидеть мир его глазами.

Да и проблема это совершенно не редкая – статистически СДВГ встречается в 7-10% случаев, а это каждый 10-15 человек в мире. То есть на все 8-миллиардное человечество есть примерно полмиллиарда людей с СДВГ. И им, повторюсь, куда сложнее жить из-за того, что в понимании большинства является «детской неусидчивостью и невнимательностью».

И как же замечательно, что СДВГ пусть и не научились излечивать полностью, но удается значительно снизить симптоматику теми самыми лекарствами, что и делают по всему миру! Но есть одна загвоздка: в России нет этой группы препаратов. Ни одного из примерно 40. Вообще (гусары, не говорите про кофеин, это другое). Они внесены в списки запрещенных, и за хранение/провоз хотя бы одной пачки вам придется смотреть на мир через решетку следующие 15 лет. Как видите, даже в этом тексте я не упоминаю ни названий препаратов, ни даже самой группы, чтобы не разгневать товарища майора.

К сожалению или к счастью, но не все хорошо переносят эти препараты, поэтому ученые ищут другие лекарства, способные скорректировать симптомы СДВГ. Одним из них в 2002 году стал атомоксетин, который мы все знаем и любим, а в последние годы оплакиваем уход оригинальной страттеры и приветствуем аналоги, примерно соответствующие по эффективности и переносимости.

Атомоксетин широко известен, распространен и все чаще назначается как препарат первого выбора при СДВГ независимо от возраста – в мире его используют при неэффективности более эффективных лекарств, которых у нас, опять же, нет, так что для нас это альфа и омега.

Но что делать, если он по каким-то причинам не срабатывает? Или его невозможно принимать из-за выраженных побочных эффектов? В таких случаях врачи могут разве что развести руками, не назначать никакую фармакотерапию и порекомендовать ограничиться психотерапией и тренингами навыков, которые работают не так хорошо в отрыве от фармы. В итоге складывается ситуация, в которой мы не может эффективно помочь пациенту. Грустно, обидно, можно вешать халат на крючок и уходить из медицины.

Но можно рассмотреть еще один вариант.

Часть 2: Гуанфацин

Гуанфацин – препарат, применявшийся с 1986 года для снижения артериального давления у пациентов с гипертонией, с 2010 года одобрен для применения при СДВГ у детей от 6 до 17 лет. У взрослых тоже работает, но данных об этом меньше (возможно как раз потому, что в большинстве стран мира есть более изученные и эффективные препараты, а мы берем то, что дают). Для СДВГ его используют в пролонгированной форме (ER, XR), то есть в той, которая дает более равномерную по времени концентрацию в организме.

Механизм действия атомоксетина заключается в накоплении норадреналина и увеличении дофамина в префронтальной коре головного мозга, что влияет на исполнительную функцию, улучшает контроль внимания и снижает гиперактивность. Гуанфацин работает иначе, стимулируя альфа-адренорецепторы, что в свою очередь также улучшает работу префронтальной коры и по сути приводит к тому же самому результату, но по другому механизму.

Это значит, что если пациенту по какой-либо причине не подошел атомоксетин, то логично было бы попробовать гуанфацин именно потому, что он работает иначе, имея ту же вероятность успеха.

Проще всего это объяснить на примере с кубиками. Предположим, вам нужно бросить обычный шестигранный кубик, и если на нем выпадет от 1 до 4 – вы победили, если 5 или 6 – проиграли. Один препарат – один бросок кубика. Гуанфацин – это еще одна попытка получить желаемый результат.

Должен отметить, что существует еще клонидин, однако он работает по тому же механизму, но чаще всего имеет больше побочных эффектов, так что его обсуждать не будем – гуанфацин делает то же самое, но лучше.

Хорошая новость заключается в том, что этот препарат зарегистрирован в нашей стране и полностью легален, а это главная проблема всех остальных препаратов от СДВГ. Ура!

Плохая новость – не совсем ура. Дело в том, что его у нас просто не продают. Не привозят. И достать его в России нельзя.

Но раз уж он зарегистрирован официально, то его можно хотя бы привезти из-за рубежа. С этим нам могут помочь несколько стран, где его можно легко достать – например, та, что кружит голову огромным количеством кошек и самыми красивыми султанами в сериалах.

Когда пропал атомоксетин и обнаружилось, что лекарства можно без особых проблем доставать из-за рубежа, то я решил – раз их все равно везти издалека, почему бы как раз не попробовать гуанфацин? В течение последнего года я собрал 50 отзывов от родителей и детей, которые принимали это лекарство для СДВГ (в некоторых случаях еще и с сопутствующими тиками, с чем он тоже может помогать).

Обнаружил, что в 36 случаях это помогло заметно снизить гиперактивность, улучшить внимание и поведение, в 10 случаях лекарство оказалось неэффективным, и в 4 случаях его пришлось отменить в первые две недели приема из-за выраженных побочных эффектов (седация и снижение артериального давления). Не стану называть это исследованием, скорее наблюдениями из практики, которые по результатам дали примерно ту же картину, что мы видим по исследованиям. Выводы, полученные из практики, соответствуют тому, что мы видим в умных книжках от серьезных ученых.

Таким образом, лекарство определенно имеет эффективность, но, конечно, использовать его нужно по назначению врача с оценкой относительных и абсолютных противопоказаний и с учетом возможных побочных эффектов. И важно помнить, что, как и остальные лекарства от СДВГ, оно не лечит, а лишь корректирует симптомы до тех пор, пока человек не прекратит прием препаратов. Длительные улучшения достигаются за счет формирования навыков самоорганизации, самоконтроля и исполнительной функции, которым проще научиться во время приема лекарства, так что если все делать правильно, то даже после отмены будет лучше, чем до терапии вообще.

Но, знаете, как-то это… Неправильно. Приходится либо летать в другую страну за лекарствами, которые мы могли бы купить и здесь. Либо напрягать своих знакомых. Либо пользоваться полулегальными услугами перекупщиков. Почему мы не можем просто пойти в аптеку и купить его?

Заключение.

За этот год мы уже неоднократно доказали, что вместе мы можем добиваться изменений. Так что давайте напишем письмо Деду Морозу (или венгерскому Микулашу), чтобы в 2025 он положил нам на полочку пачку гуанфацина в качестве новогоднего подарка. Все как в детстве, хочешь подарок - пиши письмо.

Кстати, именно сегодня, 6 декабря, в Венгрии как раз отмечается День Святого Микулаша, местного Деда Мороза. Вот так совпадение!

Близится новый год, и многие медицинские сайты уже выдали премию лучшим клиникам и докторам. Кажется, в этом году мы не получили ничего выдающегося от известных проектов, но все же есть одна награда, которой можно гордиться. И даже не частная, а государственная! Почти что орден.

Помните, пару месяцев назад я выкладывал пост про команду нашей клиники? По стечению обстоятельств прямо на следующий день к нам в гости пожаловала аж целая внеплановая проверка из РосЗдравНадзора, да и не простая, а по требованию аж целой Генеральной Прокуратуры! Звучит очень серьезно, так что вы можете представить выражение моего лица, как и моих коллег.

Я подумал, что они решили лично познакомиться с командой клиники, что было логично, ведь первым в списке запросов было «Пояснения руководителя по вопросам организации оказания медицинской помощи, в том числе детям с расстройством аутистического спектра».

Первым, но не единственным – они пришли проверить вообще все. Все документы, соблюдения всех возможных требований. Члены комиссии выездной проверки были предельно профессиональны и вежливы, да и пришли в обычной гражданской одежде, но при этом строги и внимательны к деталям. Помимо многочасового изучения всех документов, они еще и осмотрели клинику, задавали вопросы на тему нашей деятельности… и мне показалось, что со временем я начал замечать в глазах не только строгий профессионализм, но и интерес.

У меня нет квалификации в организации здравоохранения, но на мой взгляд, организация медицинской помощи связана с настолько огромным количеством правил, что соблюсти их все просто невозможно. К тому же, времени на подготовку у нас по сути не было, так что гостей встречали «как есть».

Я уже мысленно представлял себя в тюремной камере за лишнюю запятую в любом заключении и гуглил, сколько свиданий заключенному положено в течение года. Наверное, сказалась постоянная долбежка в течение 6 лет университета о том, что «истории болезни надо писать для прокурора» и «захотят – посадят, что бы ты ни делал». А истории болезни-то я писал для пациентов, для себя и для коллег.

Через неделю были готовы результаты проверки. «Нарушенные обязательные требования отсутствуют». Что? Нас изучили с головы до пят, и все… хорошо? Это что, какая-то шутка?

Конечно, мы работаем ради пациентов, ради семей и их качества жизни, так что главная награда – это, безусловно, результаты своей работы. Но прочитать письмо от Генеральной Прокуратуры, где написано «у вас все хорошо» - это, на мой взгляд, тоже важное достижение.

Что ж, все прошло, но в воздухе висел вопрос – а что это вообще было? Прокуратура не приходит по своему желанию, для этого нужно чье-то заявление. Разумеется, напрямую нам никто ничего не сказал, но я сумел применить свои тайные экстрасенсорные способности и связаться с духами (докмед – это хорошо, но я еще и колдун 80 уровня).

Они рассказали мне, что в прокуратуру пришел депутатский запрос в интересах некоего директора некоего РОО по имени Василий Г – видимо, связанный с детьми с РАС, коли уж это был первый и главный вопрос от проверяющих. К сожалению, духи не смогли прошептать мне фамилию этого человека, так что расследование зашло в тупик, а истинная личность этого человека останется неизвестной. Я даже был готов объявить награду за любые сведения об этом таинственном благодетеле, но все деньги ушли на новогодний отпуск.

Что в итоге? Вася захотел злоупотребить своим правом, напряг знакомого депутата и решил занять сотрудников государственных органов бессмысленной работой по выдуманным причинам. А в итоге получилось так, что теперь даже госслужащие знают, какая клиника в Москве творит мракобесие, а в какой клинике в Санкт-Петербурге все соответствует необходимым требованиям. Как говорил известный историк, «переиграл и уничтожил».