Концепция организации военной медицины ССО США
Ее эволюция в 1996 -2024 годах и перспективы развития.

Как говорилось ранее концепции организации военной медицины США и РФ сейчас имеют больше сходств, чем различий. Причина – применение, на момент 2024 года, обоих концепций по разные стороны противостояния, в схожих условиях на СВО. Обе концепции, и РФ и США активно меняются с 2022 года.

Изначально - Tactical Combat Casualty Care in Special Operations (1996) – это адаптация Advanced Trauma Life Support (ATLS), для догоспитального звена медицины ССО США. ТССС перенос элементов посиндромной интенсивной терапии неотложных состояний в первичные алгоритмы оказания помощи в догоспитальном звене.
Звено тактической эвакуации – Вертолет.

Весь объем хирургической помощи полностью перемещается в Госпитальное Звено (Госпиталь Боевой Поддержки - CSH).
Передовые хирургические группы Forward Surgical Teams (FST) , это средство усиления из госпитального звена, там где время эвакуации в госпитальное звено превышает 1 час.

Первое надструктурное руководство по военной политравме, опубликовано к 10летию начала войны в Афганистане в 2012 году (CCCFull – в свободном доступе, ориентировочно, с 2014 года). Где детально описаны 5 уровней оказания помощи начиная от аптечки военнослужащего.
Хорошая модель для противопартизанских войн.

Но долго так продолжаться не могло. Ухудшение обстановки прогнозировалось. В 2017 году это подробно описывается уже в книге «Смерть Золотого Часа». Элемент прогнозирования и поиск оптимального решения на перспективу имел место быть.

Прогнозирование увеличение времени эвакуации приводят сначала к расширению средств и методов интенсивной терапии, а в дельнейшем и к увеличению объема хирургической помощи в догоспитальном звене. В алгоритмах это отражено примерно так:

1. Эволюция в протоколах MARCH / MARCH-PAWS/ MARC2H3-PAWS-L
2. Prolonged Field Care (PFC) – алгоритм продленной до 72 часов мед помощи на поле боя.
3. Матрицы распределения в догоспитальном звене: объем помощи, имущество (носимое, возимое, стационарное), планирование и логистика - RTHP (RUCK–TRUCK–HOUSE–PLANE).
4. Передовые хирургические группы Forward Surgical Teams – FST(средство усиления из госпитального звена).
5. Строиться вся концепция вся вокруг госпиталя боевой поддержки Combat Support Hospital (CSH) – протоколы Damage Control .


Все это было до СВО в период 2014-15 годов. До СВО,В сети на сайте Prolonged Field Care, например, были рекомендации по мед поддержке повстанческих операций, на восточно-европейском ТВД.

Но реальность СВО превзошла прогнозы по уровню и темпу санитарных потерь, а так же сложности логистики. Опыт ВС РФ и ВСУ активно изучается и публикуется в сети в англоязычных источниках.

Развитием концепции стал проект модульных госпиталей – Prolonged Care Augmentation Detachments (PCAD).
PCAD позволяет расширять или сокращать коечную емкость полевых госпиталей с 32 до 248 кое. Так же объем хирургической помощи делиться на 3 уровня. Мед рота, например, это 2й уровень, и звено где могут проводится хирургические операции.

Если резюмировать, то концепция организации военной медицины ССО США, за короткий срок, эволюционировала от модульной аптечки "IFAK" и протокола «MARCH», до концепции модульных госпиталей «PCAD» работающих в протоколах «Damage Control / Damage Control Resuscitation». Вся система организации уже несет в себе предустановленные звенья тактической и стратегической эвакуации. Все это выстроено в рамках единой концепции, за счет системного подхода.

В России этот опыт изучается и адаптируется – как по форме, так и по содержанию, уже достаточно давно. В РФ, в перспективе, возможно, предстоит повышение уровня профстандартов медработников. Так как в основе реализации всех медицинских алгоритмом, были и остаются квалифицированные кадры.

Вступление - Две концепций организации военной медицины и оказания помощи раненым применяется: Концепция Советской Армии СССР и Концепция ССО США.

Концепция организации военной медицины Советской Армии СССР в ВС РФ.

Про вертолеты.

Концепция организации военной медицины ССО США и ее применение в ВС РФ.
Концепции организации военной медицины Советской Армии СССР и ССО США. Как уживались и уживаются эти ДВЕ концепции в ВС РФ до и в процессе СВО?

ТАК МЕД - ТССС в РФ, плохие новости


Концепция организации военной медицины ССО США Ее эволюция в 1996 -2024 годах и перспективы развития.

Обзор уровней хирургической и анестезиолого - реанимационной помощи на СВО. Вступление.

Имеет смыл, рассмотреть уровни оказания помощи при боевой политравме на СВО.
Рассматривать отдельно ВС РФ и ВСУ нецелесообразно по целому ряду причин.

1.  В РФ изучается, и активно применятся опыт США и НАТО в области военной медицины.
2.  Медицина ВСУ эволюционно вышла из наследия СА СССР и Мин Здрава СССР (не самых худших  частей этих структур).
3.  Медицина ВСУ активно перестраивалась на западные стандарты оказания помощи при политравме с 2014 года.
4.  Военная медицина США и НАТО активно изучает, применяет, и публикует  в открытом доступе опыт ВС РФ и ВСУ на СВО.
5.   ВС РФ и ВСУ действуют на СВО в схожих условиях. 

Принципы и структура построения военной медицины в  ВС РФ, ВСУ, США и НАТО, на данный момент имеют гораздо больше общего чем до 2022 года. Фактически, на СВО, обеими сторонами конфликта, в схожих условиях, реализуется одна и та же концепция и протоколы оказания помощи при  политравме в условиях ведения боевых действий -  «Damage Control / Damage Control Resuscitation».

Сухая Плазма Крови

Сухая Плазма Крови

1. Вступление

В начале 2000х, сухая плазма была доступна в больницах уровня ЦРБ. Как получилось, что наличие и применение сухой плазмы, 20 лет назад доступной в рядовых больницах РФ, сейчас в 2022-2025, в период СВО - повод для докладов на конференциях?
Как повлияло СВО на актуальность лиофизированной плазмы и как обстоят дела с другими инфузионными препаратами, жизненно необходимыми на догоспитальном и госпитальном этапе?

2. Сухая Плазма – Современная история.

Что это за препарат, почему он выпускался ранее и не производился в РФ около 20 лет, какие ниши его применения на СВО?
Заготовка сухой лиофизированной плазмы прекращена в России в 2003 году, запасы ее были утилизированы. О том, что запасы этого препарата/компонента крови из 2024 года, более 20 лет назад были доступны, в больницах уровня ЦРБ Мин Здрава РФ, сейчас уже мало кто помнит.
Массово сухая плазма производится и применяется с 1940х годов в США и СССР. Толчком к ее применению, по странному стечению обстоятельств, послужила 2я мировая война. Но это статья, а не диссертация, поэтому рассмотрит отрезок времени с конца 1980х по 2003 год.

Сухая Плазма – 2 .

3. СССР и сухая плазма.

Как известно, в СССР многое создавалось с расчетом «если завтра война». В МинЗдрав закладывался запас прочности с расчетом на войны, катастрофы и ЧС.
Сухая плазма, это препарат /компонент крови, который замещает свежезамороженную плазму и облегчает логистику в отсутствии «холодовой цепи». Сухая плазма упрощала логистику. Эритроцитарная масса и взвесь хранится при температуре +2 +6°С – требуется холодильник.
СЗП хранится при температуре ниже -25°С – требуется морозильник.
Упрощенная логистика: сухая плазма хранится при комнатной температуре, источник эритроцитов – цельная кровь донора. Так бы раньше, так было и в СССР – до открытия таких проблем как ВИЧ, Гепатиты В и С.

4. Почему в начале 2000х, в РФ сухая плазма была выведена из оборота?

Заготовка сухой лиофизированной плазмы прекращена в России в 2003 году, запасы ее были утилизированы. Причина - отсутствие проверки доноров на «Гепатит – С».
Почему были прекращены заготовки следующих партий сухой плазмы ?
В МинЗдраве, в системе ОМС, отпала необходимость в сухой плазме.
Сухая и лиофизированная плазма это не совсем одно и то же.
Первые поколения сухой плазмы были получены методом сушки, факторы свертываемости крови разрушались . Сухая плазма, полученная методом сушки, после восстановления представляла из себя белковый коллоидный раствор, для внутривенной инфузии.
В дальнейшем, по мере совершенствования технологий заготовки, сохранение факторов свертываемости увеличивалось.
Рассматривалась эффективность работы сухой и лиофизированной плазмы по отношения к свежезамороженной плазме. Если условно принять, в конце 1990х эффективность работы сухой плазмы 30-50 %, по отношения к СЗП, то причины вывода из оборота сухой плазмы в 2003 году понятны.
Сухая плазма всегда уступала по эффективности работы факторов свертываемости, свежезамороженной.
В условиях штатной работы стационаров, в ней не было острой необходимости – была СЗП и коллоидные инфузионные плазмозамещающие растворы.

Сухая Плазма – 3.
Инфузионные плазмозамещающие растворы.

5 Инфузионные плазмозамещающие растворы

В 1990-2000е годы, в РФ и остальном мире, применялась большая номенклатура инфузионных, в т.ч. и плазмозамещающих растворов. Ниже, представлены часть групп препаратов.

1. Препараты Желатина - Гелофузин
2. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) – Волювен
3. Декстраны – Полиглюкин
Первые три группы, это основные плазмозамещающие растворы.
4. Гемодез – дезинтоксикационный раствор
5. Перфторан - переносчик кислорода.


Перфторан и Гемодез не являются классическими плазмозамещающими растворами. В России эти группы препаратов на данный момент, как минимум, широко не применяются, или выведены из оборота.

Классические синтетические плазмозамещающие растворы: Желатины, ГЭК, Декстраны - в применении серьезно ограничены.
Нужно понимать, что все 5 перечисленных групп препаратов, имеют строгие показания к применению и дозировки. Широко применяться все 5 групп начали 30 и более лет назад. Причиной к ограничению применения послужили как не совершенство технологий производства и побочные действия, так и «фарм войны».

Наиболее характерные примеры указаны ниже.

Перфторан: оспаривание авторства в СССР и последующий вывод из оборота уже в России.

Гидроксиэтилкрахмалы: так называемы "крахмальные войны" в Европе и США - ограничение показаний для применения, манипуляции данными исследований, попытка полного запрета на применение и т.д.

Манипуляции выборками данных исследований, дискредитация с целью лоббирования альтернативного препарата, сроки патентообладания, отзывы лицензий - все это в большей или меньшей степени характерно для всех основных фарм групп инфузионных препаратов.

Как итог, к рубежу 2020х в здравоохранении подошли с серьезным ограничением на применение синтетических плазмозамещающих растворов.
Это, в том числе, и повлияло на возвращение и повышение интереса к Сухой Плазме Крови.

Сухая Плазма – 4.

5. Лиофизированная плазма – высокая цена.

Лиофизированная плазма, в последних генерациях, достаточно дорогой препарат/компонент крови.

Причина цены, отличной от других компонентов и препаратов крови - технология производства.
Первые поколения сухой плазмы были получены методом сушки. Современные образцы лиофизированной плазмы получают методом выморозки – замораживание с последующей вакуумной сушкой.

В России производителей лиофизированной плазмы двое: ФМБА и «НПП Биотех-М». Описание технологии производства, патенты, свойства плазмы: все это достаточно подробно описано в сети.

Эффективность сухой плазмы оценивается, в первую очередь, по активности факторов свертываемости.

Если принять за 100% эффективность работы свежезамороженной плазмы (СЗП), то эффективность работы факторов свертываемости в первых поколениях сухой плазмы 40х годов была 0%.
Эффективность плазмы 1990 – 2000х годов можно условно принять за 30-50%.
Эффективность работы лиофизированной плазмы в 2010-2020, за рубежом и в РФ, около 90%.

Оценка эффективности, это достаточно условные величины. Эффективность может отличаться у разных производителей, в разные годы и в разных сериях.

Нужно понимать, что лиофизированная плазма, даже при серийном производстве, имеет более высокую себестоимость чем СЗП. И несколько сниженную активность факторов свертываемости, опять, по отношению к СЗП.

Эти два обстоятельства требуют более взвешенно определять ниши для применения лиофизированной плазмы.

Сухая Плазма – 5.
6. Лиофизированная плазма – ниши применения.

Строго говоря, показание для применения лиофизированной плазмы одно – кровотечение (восполнение кровопотери).

Наиболее эффективно применение сухой плазмы, как одни из компонентов полноценной гемотрансфузионной терапии.

Относительно массово, сухая плазма применялась странами НАТО и США в Афганистане.
И что немаловажно с освещением результатов в профильных изданиях в открытом доступе.
Клинические примеры проведения гемотрансфузионной терапии в подразделениях спецназа странами НАТО и США, достаточно подробно описаны и опубликованы.

Во многом из-за этого иностранного опыта в «Глобальной Войне с Терроризмом», снова вспомнили начали применять сухую плазму и в России.


На 2025 год ниш применения лиофизированной плазмы в РФ три.

1. Оказание расширенного объёма первой помощи в догоспитальном этапе в подразделениях спецназа.
Опыт СпН и ССО НАТО и США, из глобальной войны с терроризмом.

2. На этапе первой врачебной (Мед Рота) и квалифицированной (ОМЕДБ) помощи, для замены свежезамороженной плазмы.
Цель - упрощение логистики. Одна из целей производства сухой плазмы в СССР.

3. Стартовая терапия протокола массивной гемотрансфузии (точнее 1е 30 минут терапии).
Больше актуально для этапа квалифицированной медицинской помощи.
Данная тактика описана в Damage Control (DC)/ Damage Control Resuscitation (DCR).


Из текста выше следует: ниши для применения лиофизированной плазмы есть.

На сегодняшний день в России, раздать сухую плазму всем желающим полностью обеспечить все потребности в сухой плазме, наверное, будет немного сложно.

С одной, стороны сухая плазма не может полностью заменить свежезамороженную плазму.
С другой стороны, наличие морозильника и электричества в розетке, не являются противопоказанием для применения сухой плазмы.

В целом, применение более специализированных компонентов и препаратов крови повышает качество гемотрансфузионной терапии на всех этапах оказания помощи.

Логистика службы крови.
Сухая плазма – 6.

Нужно напомнить, что в военной медицине, логистика крови и компонентов жестко привязана к структуре и штату медицинской службы. То есть логистика службы крови, в вооруженных силах, имеет вертикальную структуру.

Основные потребители препаратов и компонентов крови в период СВО, по понятным причинам, это МОСНы и ОМЕДБ.

Один из показателей, который надо учитывать в работе службы крови, это доля целевого расходования препаратов и компонентов крови.
Показатель отражает, какие количества компонентов крови будут: израсходованы по показаниям, утилизированы из-за нарушения целостности упаковки, утилизированы по истечению срока годности, потеряны в процессе транспортировки.

В идеале, целевой расход крови и компонентов, должен стремиться к 100%. Но 100% он не бывает даже в многопрофильных клиниках со штатными подразделения заготовки крови, имеющими полный технологический цикл.

Эффективное расходование компонентов крови и расчет истинной потребности, возможно, как ни странно, при регулярном составлении первичной и приходно-расходной документации. То есть, посредством элементарного учета расхода и списания, должна формироваться обратная связь – «расчет потребности / заказ компонентов крови».

Пресловутое списание «прямым расходом» - не подразумевает этой обратной связи.

Понятно, что ведение документооборота должно быть максимально простым и быстрым. В то числе и для того чтобы отследить ряд показателей.

Расход компонентов крови на каждого раненого, анализ клинических исходов в краткосрочный и среднесрочный период, суммарный расход компонентов крови - должны сопоставляться со следующими тенденциями.

1. Согласно руководству Damage Control Resuscitation, количественный расход плазмы и эритроцито содержащих компонентов крови, в перерасчете на одного раненого, превышает аналогичные показатели, принятые ранее в гражданской и военной медицине.

2. В руководстве Damage Control Resuscitation идут по пути качественного увеличения арсенала протокола массивной гемотрансфузии препаратами и компонентами крови новой генерации и лиофизированная плазма одни из них.

Вывод

Лиофизированная плазма это компонент/препарат крови новой генерации. Который имеет несколько ниш для применения. И обзор только одной лиофизированной плазмы выявляет целый ряд проблем и задач в протоколах массивной гемотрансфузии военной политравмы.