ИДС НА СКОРОЙ: БЕРЁМ ИЛИ НЕ БЕРЁМ?

Начало

Тут были мы синхронно атакованы несколькими коллегами-скоропомощниками недавно, которые задали нам один и тот же вопрос, суть которого сводилась к тому – а когда мы можем не брать ИДС по скорой помощи, и когда – брать его обязательно.

Мы сначала отмахнулись. Дескать, в законе всё написано, и теперь его вообще можно не брать, но потом призадумались и…решили разродиться постом по данной тематике, ибо не так всё просто оказалось в скоропомощном королевстве.

Итак, для начала процитируем норму закона. Согласно п.п. 1.1. ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в случае оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, если медицинское вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни человека и отсутствует выраженный до начала оказания медицинской помощи отказ гражданина (его законного представителя) от медицинского вмешательства.

И тут возникает вполне естественный вопрос. А при каких таких сяких с юридической точки зрения состояниях возникает угроза жизни пациента? Для этого обратимся к п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 № 388н, в котором перечислены внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, являющиеся при этом поводами для вызовов СМП. Естественно, при таких поводах и наличии такого рода состояний брать ИДС никак не нужно.

Но тут сразу же возникает второй, более сложный вопрос. А как быть, например, если повод к вызову СМП «плохо везде». Ведь для того, чтобы установить – имеется ли у пациента угрожающее для жизни состояние, необходимо его как минимум осмотреть, а осмотр специалистом скорой медицинской помощи - это, согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", - отдельная медицинская услуга, сиречь – медицинское вмешательство, которое невозможно без ИДС. И как тут быть?

Нет, конечно же, можно порассуждать тут о духе закона и о том, что законодатель, конечно же, к гадалке не ходи, имел ввиду, что если врач скорой понимает, что есть угрожающее для жизни пациента состояние, пусть даже такое понимание наступает после осмотра без ИДС, то ИДС брать у такого пациента не нужно, и это рассуждение даже может быть верным, вот только – а как с юридической техникой и с толкованием закона-то быть?

Почему это важно – поясним на простом примере. Возьмём ДТП. Два пострадавших водителя. Один – водитель «Оки», другой – водитель КАМАЗа. У одного – жалобы на мелькание Оки и её горе-водителя «мушек» перед глазами, у другого – на «а где, собственно, моя нога?» В одном случае, согласно букве закона, ИДС однозначно не требуется, а в другом? При отсутствии угрозы жизни – почему бы собственно ИДС на законных основаниях и не взять. Вы спросите – а какой был повод к вызову? И мы тут усугубим ситуацию – да никакого повода не было, ибо КАМАЗ был бензовозом и на место ДТП дёрнули сразу службу медицины катастроф, а они – вообще дикие (хотя и по 388 приказу, и по 323-ФЗ работают), их на вызовы без повода отправляют…

В общем, тут несколько запутанная ситуация получается. Т.е., если повода к вызову нет, или же он не экстренный (неотложный), согласно установленной приказом классификации, то получается – пациенту необходим осмотр, чтобы установить наличие\отсутствие у него угрожающего для жизни состояния. И на этот осмотр нужен ИДС. Как быть, чтобы соблюсти закон?

Ответ есть. На наш взгляд, медицинский работник скорой медицинской помощи в данной ситуации, когда повод не экстренный, может…задать пациенту вопрос о его жалобах.

Окончание

Сразу скажем – сбор анамнеза по скорой помощи не является отдельной медицинской услугой по смыслу Приказа Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", в отличие, например, от услуги с кодом A01.22.001 «Сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии», или же услуги A01.29.005 «Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии-наркологии». Т.е. когда скоропомощник спрашивает про жалобы – он не знает, с какой именно патологией будет иметь дело. И ему предстоит это выяснить. Соответственно, если пациент предъявляет жалобы, позволяющие заподозрить у него наличие угрожающего для жизни состояния (например – «а где, собственно, моя нога?» или же – «трудно дышать», что по смыслу п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, можно расценить как угрожающее для жизни состояние), то ИДС не берётся, а в любом другом случае брать ИДС нужно обязательно.

Вопрос, конечно, не совсем простой и очень неоднозначный, но своё видение его мы изложить по крайней мере постарались. Ждём комментариев, дополнений и вопросов.

ВЕЧЕРНИЙ ПЕЧЕРЕЙ

Выпуск 4: КИНОБИОГРАФИЧНЫЙ

Сходил на хитовую кинопремьеру об истории создания и биографии популярной группы "Руки Вверх", при этом будучи лишённым всяких симпатий к тому, что именуется кислым словом "попса". И для тех кто уже смотрел - мне Розенбаум как-то больше нравится)))

Как биографичный фильм сие творение в первую очередь неприятно удивило своей недосказанностью определённых ключевых моментов (например, как собирался первый состав группы, почему ушёл один из основных участников и т.п).

Во вторую очередь, на удивление - было несколько очень приятных моментов для сердца старого рокера и врача, коими являюсь, и даже - юриста, кем собственно являюсь тоже. Спойлерить особо не буду, но один интересный юридический момент с врачом скорой помощи разобрать на канале постараюсь обязательно)

Вообще на медицинскую тему кино богатым оказалось. Леонид Ярмольник просто блестяще, в олд-скул стиле сыграл лечащего врача Сергея Жукова. Причём надо отметить, что врач у него не получился настоящим, каким врач в реальности бывает, но получился некий обывательский образ доктора, того самого "хорошего врача" из пациентских хотелок. И этот образ был очень классно Ярмольником отыгран!

Ещё понравились отдельные эпизоды. Как было придумано название группы, как родился один из главных хитов, и почему-то - сценка с тортом для будущей жены солиста, на котором было написано "выходи за меня!"

Итоговый вердикт: Идти в кинотеатры стоит наверное тем, кому творчество этой группы действительно нравится. Всем остальным фильм реально может не зайти.

Как-то так.

Наше свежее интервью Медицинской газете о сроках исковой давности по делам, связанным с компенсацией морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи и не только.

ДЕЛО ЭЛИНЫ СУШКЕВИЧ: ПОДРОБНОСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ О ПЕРЕСМОТРЕ

Как сообщает телеграм-канал коллегии адвокатов "Диктатура закона", адвокаты которой представляют Элину Сушкевич в резонансном уголовном процессе, был получен полный текст Постановления Президиума ВС РФ от 02.10.2024. согласно которому дело было направлено на пересмотр в апелляционную инстанцию.

Цитируем коллег:

Возвращая дело в суд апелляционной инстанции, Президиум указал, что существенные нарушении уголовно-процессуального закона, повлиявшие на исход дела, допустил именно этот суд.

Президиум напомнил, что по инициативе стороны защиты в суд явилось четверо присяжных заседателей, они все дали пояснения о том, что председательствующий до удаления их в совещательную комнату дважды заходил к ним, позитивно оценил доказательства, представленные стороной обвинения, сообщив, что по делу достаточно доказательств для признания подсудимых виновными.
При этом суд апелляционной инстанции в своём определении указал, что подобный факт общения председательствующего с присяжными заседателями на мнение последних не повлиял.

Однако, из материалов дела следует, что опрошены только два присяжных заседателя, которые непосредственно принимали участие в вынесении вердикта, одна из них пояснила, что после общения с председательствующим у неё сложилось впечатление, что на скамье подсудимых сидят виновные и правильно, что их поместили под стражу.

Согласно позиции Конституционного Суда РФ (постановление № 35-П от 27.07.2022) вопрос о наличии или отсутствии фактов нарушений уголовно-процессуального закона, которые ставят (могут поставить) под сомнение независимость и беспристрастность присяжных, подлежит выяснению судом апелляционной инстанции по жалобе, содержащей доводы, и материалам, указывающим на такое основание для пересмотра приговора. При этом суд апелляционной инстанции не вправе сужать объём проверки судебных решений.

В итоге Президиум разделил доводы защиты о неполноте проверки законности приговора вышестоящими судами, но при этом исходил лишь из опроса ограниченного числа присяжных заседателей – четырёх, из которых только двое принимали участие в вынесении вердикта.
По мнению Президиума, иные доводы, изложенные в жалобах защитников, могут быть проверены при новом рассмотрении уголовного дела в суде апелляционной инстанции.

Этот вывод во многом обесценил позицию защиты, которая исходила и продолжает исходить из того, что один только факт внепроцессуального общения председательствующего с присяжными заседателями даёт безусловное основание для отмены вердикта и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Президиум попросту не захотел в большей степени вникать в ситуацию и ограничился, по сути, формальными нарушениями, допущенными судом апелляционной инстанции. Однако даже такая его позиция вселяет сдержанный оптимизм.

ИСТОРИЯ ОДНИХ ИСКОВЫХ ТРЕБОВАНИЙ.

Жил-был один пожилой гражданин, а пожилым он был по классификации возрастов всемирной организации здравоохранения. Был он пенсионером, не работал, много книжек читал полезных (наверное), да и в поликлинику захаживал регулярно: то одно заболит, то другое прихватит.
Однажды, любуясь прекрасным закатным весенним солнышком, гражданин споткнулся и упал, а перед лицом руки выставил с котомочкой, чтобы сильно не удариться о покрытие асфальтное.

Повредил гражданин ладони, поднял свою котомочку пудовую, да побрёл в травмпункт. Обработали раны ладоней медики в травмпункте, прививку от столбняка поставили, котомочку пудовую носить самолично не разрешили более, да и отправили пожилого гражданина для дальнейшего лечения в поликлинику по месту жительства. Как уж пожилой гражданин добрался к утру в поликлинику, а кисть-то, в которой сжималась крепко котомочка пудовая, оказалась сломленной! Наложили медики гипс гражданину и прочие прелести медицинские порекомендовали.

Осерчал пожилой гражданин, что кисть-то сломленной оказалась, да и подал исковое заявление в суд о компенсации морального и материального вреда, и помимо прочего, в расходах своих финансовых, указал и палочки ватные, ценою, аккурат в 52 рубля.

Долго ли, коротко ли, да и год не один прошел, поступило в суд заключение экспертизы судебно-медицинской, не нашли эксперты вреда здоровью гражданина пожилого, не нашли никаких ухудшений состояния здоровья его, а про палочки ватные отдельной строкой указали: что, дескать, «Нет показаний к назначению в связи с травмой».

А что нам говорит Роспотребнадзор в своем Письме от 28.06.2012г. №01-09/1418 «О государственной регистрации товаров со дня вступления в силу технических регламентов» - «гигиенические ватные палочки (для носа и ушей)» - есть изделие санитарно-гигиеническое разового использования.
Ватные палочки относятся к средствам личной гигиены, согласно Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к продукции (товарам), подлежащей санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) и поименованных в Решении Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010г. №299 «О применении санитарных мер в Евразийском экономическом союзе».

Отказал суд в компенсации расходов на приобретение ватных палочек гражданину, не позволил в судебном поединке компенсировать 52 рубля, а все потому, что врач в связи с травмой ладоней – ватные палочки использовать не назначал, да и травму гражданин получил самостоятельно, без чьей-либо помощи, так сказать, по собственной инициативе (неаккуратности).

ОЧЕРЕДНЫЕ 5 ПРИЧИН ИЛИ ПОЧЕМУ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ – ОБЯЗАТЕЛЬНЫ

Тут недавно выступали на врачебной конференции одной, где сидящие в первом ряду доктора поставили под сомнение обязательность клинических рекомендаций. Вполне себе нормальное явление сейчас кстати, ибо верующих в великую силу необязательности клинреков сейчас во врачебной среде, в т.ч. и среди лидеров мнений вполне себе хватает.

Посему одной из своих задач мы видим развенчивание мифа о том, что клинреки носят исключительно рекомендательный характер.

Ключевой аргумент секты общества Клинрековой Великой Необязательности (КВН) в принципе сводится к тому, что нигде толком и не написано, что клинреки обязательны. Что ж, попробуем развенчать этот миф.

Итак, 5 причин, почему клинреки обязательны.

Причина 1: Согласно п. 3 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций. Так себе конечно норма на предмет обязательности, но для присказки – вполне себе сойдёт.

Причина 2: Уже ближе к сказке. В силу п. 2.1. ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинские организации обязаны обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. То есть уже некая обязаловка звучит-таки тонким комариным клинреческим писком.

Причина 3: Тут уже пошла сама сказка, а именно - элементы контроля и оценки медицинской помощи. Так, на основании п. 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям.

То есть, в ключевом механизме контроля качества оказания медицинской помощи в системе ОМС зашита система проверки соответствия этой медицинской помощи клиническим рекомендациям соблюдения клинреков. Обязательность уже звучит довольно себе внятной мелодией.

Причина 4: Сказка у нас музыкальная получается, поэтому встречайте наших громких барабанщиков - ударников в прямом и переносном смыслах – коллег судмедэкспертов с их замечательным Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.09.2023 г. № 491н а именно п. 9 приложения № 29 к Порядку, согласно которому при проведении экспертизы по делам о качестве медицинской помощи ответы на вопросы, касающиеся оказанной медицинской помощи, формулируются с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания медицинской помощи клинические рекомендации.

Напоминаем, что судебно-медицинские эксперты – они порой на товарища майора работают, по его определению, а товарищ майор как никто другой, ссылаясь на заключение экспертов может убедительнейшим образом любому подследственному медицинскому работнику доказать, как ошибаются уважаемые КВНщики, наивно полагая что клинреки носят рекомендательный характер.

Причина 5: Наверное, самая весомая. Писали о ней в своё время здесь. Ибо правоприменительная практика есть царица всего того, что творится в матушке-юриспруденции. Верховный суд в Определении СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 21.08.2023 № 16-КГ23-23-К4 прямо указал на то обстоятельство, что утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону. И, как говорится, баста! Литавры, господа и дамы!

Тут и сказке конец, а кто слушал – тот уже почти медюрист.

Мораль: Соблюдайте клинреки в обязательном порядке и будет вам счастье. Но это не точно. Как-то так.

ПРО ТРЕНДЫ НА "ПОТРЕБИТЕЛЬСТВО" В МЕДИЦИНЕ

Дали тут небольшое интервью "Медицинской России" на тему пациентского хамства и потребительского отношения к медицине, которое представляем на ваш суд, уважаемые читатели, а также приглашаем принять участие в опросе:

"После того, как государство в свое время перешло от плановой экономики к нынешней ее модели, сфера здравоохранения стала сферой оказания медицинских услуг, а пациенты стали выступать в роли потребителей. Соответственно, на оказание медицинской помощи формально распространяется закон о защите прав потребителей. Согласно данному закону, у потребителя довольно много самых разнообразных прав и практически нет никаких обязанностей, что позволяет пациентам (да и не только им, но и любым другим потребителям) чувствовать себя обладающими определённой вседозволенностью. В данном случае в полном объёме работает правило «клиент всегда прав».

Вообще довольно чёткой тенденцией в здравоохранении сейчас становится некая коммерческая модель, в рамках которой пациенты не делают разницы между медицинскими услугами, которые оказываются за плату, и теми услугами, которые входят в программу соцгарантий. Этому способствуют как распространение на сферу здравоохранения законодательства о защите прав потребителя, так и собственное поведение пациентов, которое выражается в определенных требованиях, таких как экономия времени, повышенное внимание к своему здоровью, желание получить как можно больше информации о своем заболевании и т.п.

Кроме того, пациенты также привыкли к фактической безнаказанности, в т. ч. и при совершении откровенных противоправных действий по отношению к медицинским работникам, таких как, например, оскорбление. Также какая-либо ответственность отсутствует для пациентов в случае подачи необоснованной жалобы.

Подобное отношение ведет к быстрому эмоциональному и профессиональному выгоранию медицинских работников, что негативно сказывается на их работе. Часто доходит до того, что врач начинает уже изначально видеть в пациенте не союзника в борьбе с болезнью, а потенциального врага, который в любой момент, будучи чем-то недовольным, может подать жалобу или же просто нахамить.

В этих условиях медицинскому работнику бывает сложно установить надлежащий уровень взаимодействия с пациентом, который так необходим для достижения положительного результата при оказании медицинской помощи.

Также постоянное психоэмоциональное давление на врача со стороны определённых пациентов может способствовать тому, что врач в дальнейшем начнет срываться на других пациентов в тех ситуациях, когда бы он вполне себе мог отреагировать спокойно".

Как-то так.

ПИСЬМО ТФОМС О НЕЗАКОННОМ СОКРЫТИИ СВЕДЕНИЙ ОТ РОДСТВЕНИКОВ

Тут нам в руки письмо ТФОМС попало интересное, с одним не совсем законным тезисом, а именно что "разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в т.ч. после смерти человека, не допускается".

Не совсем согласны с этим тезисом. а точнее совсем не согласны, поскольку согласно ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ "Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну"

Тут правда, другой нюанс есть, касательно ознакомления данных лиц с документацией пациента при его жизни и без его письменного согласия, но он требует отдельного разбора.

Формулировка, которая приведена в ст. 13 по-прежнему является спорной в медицинско-юридической среде – и читают ее по-разному. Мы читаем ее так, что действительно дети (и остальные перечисленные в статье лица) могут получать в отношении умершего пациента сведения (и медицинские документы), составляющие врачебную тайну, если нет выраженного при жизни запрета пациента (а это бывает крайне редко).

Но существует мнение, согласно которому информация и меддокументы в отношении умершего пациента может предоставляться поименованному в ст. 13 кругу лиц ТОЛЬКО при условии, если эти лица указаны пациентом в ИДС.

Но вот приведённым письмом ТФОМС было отказано в предоставлении сведений в отношении умершего родителя как раз со ссылкой на ст. 13, при этом запрета, выраженного пациентом при жизни – не было.

При этом. также согласно ч. 3.1. ст. 13 3.1. Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ "После смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну".

То есть предоставлять информацию после смерти гражданина определённому кругу его родственников вполне себе возможно.

Как-то так.

ДЕЛО ОБ УЗИ-ДИАГНОСТИКЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННЕМ СРОКЕ ИЛИ НАУКА ПОБЕЖДАТЬ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТОВ В СМЭ

Эпиграф: "Чёрт создал прокурора, а Бог создал Печерея" (слова клиента).

Иногда это всё-таки случается. В полном соответствии со здравым смыслом и Пленумом Верховного суда, но против сложившейся судебной практики и прокурорского заключения.

Иногда дела выигрываются и с дефектами оказания медицинской помощи, выявленными при проведении СМЭ.

Суть дела: Пациентка С. с двумя положительными тестами на беременность и жалобами на кровянистые выделения из влагалища обратилась в женскую консультацию, где ей рекомендовали сделать УЗИ (подтверждено документально и оформлено должным образом в ЕМИАС), однако по техническим причинам своими силами УЗИ сделать своевременно не смогли.

Тогда пациентка С. обратилась в частную клинику с целью проведения УЗИ. Исследование было проведено и по его результатам была заподозрена беременность малого срока и рекомендовано исследование ХГЧ в динамике, УЗИ-контроль, а также консультация гинеколога, от которой пациентка фактически отказалась.

Затем на третий день пациентка С. была прооперирована в городской больнице в связи с развитием внематочной беременности (удалена одна из маточных труб).

Естественно, по мнению пациентки, виновата во всём была частная клиника, врач которой не установил наличие внематочной беременности на малом сроке (при том, что указание на возможную беременность малого срока было в заключении УЗИ !!!!) и к ней были предъявлены таааааакие требования, что диагноз "потребительский экстремизм" ставился нами с лёгкой душой и сердцем.

В конечном счёте по делу был привлечён соответчик (женская консультация), назначена СМЭ, которая выявила два дефекта при оказании медицинской помощи частной клиникой: отсутствие ИДС и отсутствие направления на УЗИ-исследование. И оба этих дефекта нами успешно были опровергнуты!!!

ИДС было предоставлено (бралось однократно полгода назад согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н и поэтому в поле зрения судмедэкспертов не попало) а также доказано, что в соответствии с п. 11 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач оформил направление на ультразвуковое исследование с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача, т.е. направление было оформлено в виде электронного документа, который экспертам не предоставлялся, но при этом - было в наличии. Плюс пациентка С. уже в зале суда призналась, что на руках у неё была некая бумага, в которой было написано: УЗИ CITO!!!

В итоге суд отказал в иске к частной клинике, интересы которой мы представляли. Величие наше признавать не просим, не нужно нам это, а лучше просто - "покупайте наших слонов (с)"

Как-то так.