Ну а грипп уверенно растёт

Данные на 2 марта 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

Чихание

Замедленное в 67 раз видео выброса респираторных жидкостей при чихании.

Выброс длится до 0,15 секунд. Затем он переходит в турбулентное облако.

Самые крупные капли быстро оседают в пределах 1–2 м от человека. Более мелкие капли задерживаются в турбулентном облаке, остаются во взвешенном состоянии и в течение нескольких секунд или минут могут перемещаться и оседать на расстоянии до 6–8 м.

📖 Bourouiba L. A Sneeze. N Engl J Med, 2016; 375: e15.

Поздравляю с 8 марта

«Доктор, вам сегодня эта
Назначается диета» 🙂

📖 8 марта. Плакат. Художник Н. Зверев. Стихи С. Высоковского. Изд-во «Художник РСФСР», 1959.

Педиатрам

Кто записывался на учёбу по амбулаторной педиатрии — завтра начало

Если вы записывались, но ещё не добавлены в телеграм чат курса или не можете найти письмо, напишите, пожалуйста, сотрудникам докмедакадемии, они помогут

Аня Минина: +7(916)180-45-06
Таня Шах: +7(915)394-97-71

Немного про профилактику взрослых болезней с детства

На приеме девочка с мамой. Близкий друг семьи не так давно погиб от рака желудка. Это оказало сильное впечатление на семью ребёнка. Мама спрашивает, можно ли что-то делать с детского возраста чтобы снизить риск этого заболевания.

Очень интересный вопрос и как обычно бывает в профилактической медицине, простых ответов не существует.

Посмотрим на факторы риска этого заболевания и попробуем оценить на какие мы можем влиять.

Самый главный фактор риска — возраст. Подавляющее большинство случаев рака желудка возникает у людей в возрасте старше 45 лет. Чем больше возраст, тем больше вероятность, что в какой-нибудь клетке и её потомках накопится критическое количество случайных мутаций, которые затронут гены, которые участвуют в регуляции процессов, которые определяют размножаться этой клетке или не размножаться, выживать ей или погибать, оставаться на месте или распространяться локально или системно, что эти клетки не будут своевременно распознаны иммунной системой и уничтожены: в общем потеряют способность быть добропорядочными клетками многоклеточного организма и станут злокачественными.

Можем влиять на этот фактор риска? Не можем.

Далее рядом с названием фактора риска будет циферка ОШ или ОР.

ОШ — отношение шансов, показывает во сколько раз шансы развития заболевания были выше у людей с фактором риска в сравнении с людьми, у которых его не было.

ОР — относительный риск, показывает во сколько раз чаще заболевание развивалось у людей с фактором риска в сравнении с людьми, у которых его не было.

Наличие родственника первой степени родства с историей рака желудка (ОР: 2,71), инфекция Helicobacter pylori (ОШ: 2,56). На основании данных и наблюдательных и клинических исследований, инфекция Helicobacter pylori считается одним из основных факторов с которым установлена причинно-следственная связь.

Можем влиять? Взрослым при обнаружении Helicobacter pylori по любому поводу обычно предлагают лечение, направленное на устранение этой бактерии. Это кажется скорее разумным. Нужно ли всем бессимптомным взрослым специально искать Helicobacter pylori? Вопрос сложный и я бы ответил что скорее нет, потому что по результатам чуть ли не половину людей придётся лечить минимум двумя антибиотиками, но для людей с семейной историей рака желудка вполне можно рассматривать.

С детьми тоже непросто. Лечение сложное, до возраста в котором обычно бывает рак желудка ещё далеко, инфекция в детском возрасте может пройти самостоятельно, а повторное инфицирование после лечения у детей бывает довольно часто. Сегодня рекомендуется специально не искать Helicobacter pylori у детей если нет клинических показаний (например, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, некоторые формы иммунной тромбоцитопении).

Подробнее про Helicobacter pylori у детей писал здесь.

Ожирение (ОР: 1,93), курение (ОШ: 1,61), высокое потребление поваренной соли (ОШ 1,55), употребление алкоголя (ОШ 1,20). Можем влиять? Сложно, но да.

Защитные факторы: средиземноморское питание (ОШ 0,43), употребление фруктов 3 и более раз в неделю (ОШ 0,48), употребление овощей 3 и более раз в неделю (ОШ 0,62). Не совсем очевидно в какой степени эти факторы являются маркерами здорового образа жизни, а в какой непосредственно снижают риск заболевания. Можем влиять? Скорее да и почему бы и нет.

Может с некоторого возраста делать скрининговую гастроскопию? На этот вопрос сегодня нет однозначного ответа. Такой подход с одной стороны может приносить пользу за счет обнаружения заболевания на ранних стадиях, с другой стороны может приносить вред в связи с избыточными диагнозами и лечениями того, чего на самом деле не надо было находить и лечить, и чего тут больше вреда или пользы, пока неясно. В целом многие скрининги в итоге оказывались скорее вредными, чем полезными. Почему так бывает писал здесь.

Вот такой получился ответ.

📖 Mott T., Gray C. Gastric Cancer: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician, 2025; 111 (2): 140-145.

Почему разные врачи лечат по-разному?

Это очень частый вопрос от пациентов и читателей. Как обычно, простых ответов на такие вопросы не существует. Бесконечное множество факторов имеют значение.

Чтобы хотя бы начать отвечать на такой вопрос, приведу для примера такую иллюстрацию.

Я учился в медицинском университете в конце 1990-х — начале 2000-х годов.

Город Архангельск. Студенческая конференция.

Доклад о лечении менингококцемии. Докладчик сообщает, что вот есть ленинградская школа и они считают, что лечить левомицетином хорошо, а цефтриаксоном плохо, а есть московская школа и они считают, то лечить цефтриаксоном хорошо, а левомицетином плохо.

Между заведующими кафедр завязалось обсуждение, а как же будем лечить мы.

Первая заведующая: «Ну мы ближе к Ленинграду и также относимся к Северо-Западному региону, поэтому будем лечить как предлагает ленинградская школа».

Вторая заведующая: «Ну вообще-то Москва — это столица, так что давайте будем лечить как предлагает московская школа».

Все совпадения случайны.

186 врачей зачислено на нашу учёбу по амбулаторной педиатрии — это невероятно

Про пробиотики, часть первая

Про пробиотики несколько раз читатели просили написать, а я всё откладываю, потому что в этой теме будет много субъективного и оценочного. Всё же напишу, но относитесь ко всему ниже написанному только как к личному мнению и личным интерпретациям.

Пробиотикам приписывается большое количество положительных эффектов на здоровье людей, однако убедительно показать их, на мой взгляд, пока не получается.

1. Довольно типичная история: небольшие клинические исследования невысокого качества с высоким риском искажений, проведенные на средства производителей, показывают те или иные умеренные клинические эффекты, но более поздние и более серьезные клинические исследования таких эффектов зачастую не обнаруживают.

2. Эффекты таких средств очень штаммоспецифичны, но то и дело результаты анализа ДНК таких средств показывают, что штамм о котором написано на упаковке и штамм в препарате не совпадают.

3. Существуют большие проблемы с приживаемостью бактерий из этих пробиотиков в кишечнике и по всей видимости в большинстве случаев они проходят транзитом, особо не задерживаясь, и перестают определяться вскоре после завершения их приема.

4. Скорее всего существует значительная вариабельность эффектов одних и тех же штаммов у разных людей.

Среди врачей, есть те, которые верят в положительные эффекты от использования пробиотиков и пользуются ими, и есть те, которые не особо верят и не пользуются.

Многие родители дают своим детям такие средства. В целом я не против, поскольку, судя по всему, это безопасно, но отношусь к этому скорее как к развлечению и не ожидаю каких-либо клинически значимых эффектов, за исключением удорожания какашек.

Во всей медицине, на мой взгляд, есть всего лишь несколько состояний при которых применение таких средств сегодня кажется более-менее оправданным, но в своей амбулаторной педиатрии такие мне не встречаются.

Вероятно в будущем мы узнаем как этими средствами пользоваться чтобы получать клинически значимые эффекты, но сегодня мы по большому счету не знаем что, кому, в каких клинических ситуациях, в каких дозах и с какой длительностью давать, чтобы ожидаемые эффекты получить.

Вспомнил про эти запросы поскольку недавно вышла очередная работа, которая мне показалась интересной иллюстрацией, чтобы показать как я себе представляю эту тему.

Далее продолжение.

Про пробиотики

Эта картинка далее нам пригодится

Про пробиотики, часть вторая

Образ жизни и питания людей, которые проживают в современных индустриальных сообществах связан со снижением разнообразия кишечного микробиома и утратой многих «полезных» бактерий, что в свою очередь связывают с увеличением риска многочисленных широко распространенных «болезней цивилизации».

Ну и кажется, что вот если найти способ вернуть людям эти утраченные «полезные» бактерии, то это может хоть немного снизить риск таких болезней.

Li, et al, 2025: Провели небольшое рандомизированное исследование в Канаде. Завершили исследование 30 добровольцев. Добровольцам пытались заселить Limosilactobacillus reuteri (L. reuteri).

Эту бактерию выбрали, потому что она удобна тем, что обнаруживается почти у всех сельских жителей Папуа Новой Гвинеи, крайне редко обнаруживается у жителей индустриальных регионов «развитых» стран и ей приписывается большое количество положительных эффектов на здоровье человека.

Добровольцев поделили на группы.

Одних в течение 3 недель кормили пищей, которую обычно употребляют сельские жители Папуа Новой Гвинеи (бобы, батат, рис, огурцы, капуста) и которая содержит много рафинозы и стахиозы (топинамбур, горох, лук), которые являются факторами роста для L. reuteri. Пример такого питания на картинке выше.

Другие употребляли обычную еду. Затем был 3-недельный перерыв, после чего на следующие 3 недели группы менялись местами. На 4-е сутки после изменения питания одним давали препарат L. reuteri, другим плацебо.

Много чего там считали. Из интересного. В итоге L. reuteri прижилась только лишь у 1 из 30 участников, у всех остальных она переставала определяться с 12-17-го дня.

В сравнении с обычным питанием, после такого папуасского питания у испытуемых отмечали:

а) значительные изменения кишечного микробиома, в частности обогащение «полезными» бактериями, в том числе из родов Bifidobacterium, Faecalibacterium, Roseburia, Lachnospira, и обеднение «провоспалительными» бактериями,

б) снижение таких маркеров «болезней цивилизации» как холестерина ЛПНП, глюкозы и СРБ в крови, а также кальпротектина в стуле,

в) более мягкий и частый стул.

Эти эффекты не зависели от того получали при этом испытуемые дополнительно L. reuteri или плацебо.

В целом работ на эту тему много и картина, которая из них вырисовывается, скорее указывает, что манипулировать кишечным микробиомом неплохо получается изменением питания, ну а вот с помощью приема капсул и порошков с теми или иными «полезными» бактериями получается пока не очень.

Хотя с поведенческой точки зрения принять капсулу или порошок, конечно, было бы куда проще, чем пытаться менять образ жизни и питания.

Очень интересно что из всего этого дальше получится.

📖 Li F., et al. Cardiometabolic Benefits of a Non-Industrialized-Type Diet Are Linked to Gut Microbiome Modulation. Cell, 2025; 188 (5): 1226-1247.

📖 Taglialegna A. A Gut Microbiome-Restoring Diet. Nat Rev Microbiol, 2025; 23: 208.

Про астровирусную инфекцию

С ростом доступности методов молекулярной диагностики родители все чаще получают результаты анализов, в которых сообщается об обнаружении ранее неизвестных им возбудителей инфекционных болезней.

Родители детей, которые болеют кишечными инфекциями, то и дело получают результат с обнаруженной РНК астровируса и говорят «ротавирус — знаем, норовирус — знаем, а вот что за астровирус такой — не знаем».

Далее текст про астровирусную инфекцию.

Астровирусная инфекция

Как можно заразиться и заболеть?

Астровирусы — возбудители около 5-10% всех кишечных инфекций у детей и занимают третье место после норовирусов и ротавирусов. Известно по меньшей мере 8 серотипов астровирусов.

Инфекция широко распространена. К возрасту 5 лет около 70-90% детей имели по меньшей мере один эпизод астровирусной инфекции.

Встречается у людей любого возраста. Симптомные формы инфекции бывают в основном у детей первых лет жизни. Более старшие дети и взрослые часто переносят инфекцию бессимптомно.

Инфекция обычно приобретается фекально-оральным механизмом. Нередки вспышки инфекции в детских садах и в детских больницах.

Как протекает астровирусная инфекция?

Инкубационный период около 4-5 дней.

В целом заболевание мало отличается от ротавирусной инфекции, но обычно протекает в более легких формах с меньшей выраженностью и длительностью симптомов и значительно реже вызывает необходимость в госпитализации.

Основной симптом заболевания — понос. Понос обычно водянистый и длится от 1 до 5 дней. Нередко в комплекте с поносом бывает рвота, боли в животе, повышение температуры.

Какая доступна лабораторная диагностика астровирусной инфекции?

Доступно определение РНК астровируса в стуле методом ПЦР, но с клинической точки зрения лабораторное подтверждение инфекции обычно не требуется, так как это не влияет на лечение заболевания, а в связи с высокой распространенностью бессимптомных инфекций выделение РНК астровируса в стуле необязательно означает, что именно он является возбудителем заболевания.

Какое доступно лечение?

Астровирусная кишечная инфекция — самопроходящее заболевание. Специфического лечения неизвестно. Лечение проводится по общим принципам для кишечных вирусных инфекций. Основную роль играет профилактика и лечение обезвоживания связанного с поносом и рвотой.

Какая доступна профилактика?

Эффективной профилактики неизвестно. Вакцины нет и пока не предвидится.

Сколько времени заболевший ребенок заразен?

В случае заболевания выделение вируса обычно начинается за 1-2 дня до появления первых симптомов болезни и длится в среднем около 5 дней от начала болезни.

📖 Tate J., Cardemil C. Astroviruses. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 6th Edition, 2023: 1248-1250.
📖 Bosch A., et al. Human Astroviruses. Clin Microbiol Rev, 2014; 27 (4): 1048-1074.
📖 Cortez V., et al. Astrovirus Biology and Pathogenesis. Annu Rev Virol, 2017; 4 (1): 327-348.

Ну а с гриппом наметилось снижение заболеваемости

Данные на 23 марта 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 12 неделю 2025 года

Напишу в модном сегодня формате. Всё написанное исключительно мой опыт. У других врачей всё может отличаться. Не принимайте близко к сердцу.

Что я «понял» за 18 лет работы педиатром (сельским, городским, госпитальным, скоропомощным, амбулаторным, муниципальным, частным)

1. Медицина — одна из самых отсталых областей человеческой деятельности, а педиатрия — одна из самых отсталых областей медицины. Это делает их очень интересными. За это я их люблю.

2. Самый важный навык в общей педиатрии — навык отличать больных детей от здоровых, детей с самопроходящими или проходящими при минимальных вмешательствах болезнями от серьезно больных детей, которые требуют серьезных вмешательств. Для этого нужно видеть пациентов. Много пациентов. Каждый момент времени когда пациент находится непосредственно перед педиатром, этот навык развивается. Каждый момент времени когда перед педиатром пациента нет, этот навык теряется.

3. В регионах с низкой доступностью медицины здоровье детей часто страдает от недостатка медицины, а в регионах с доступной медициной — от избытка медицины.

4. Нет ни одного места в мире где люди были бы удовлетворены здравоохранением. Чем доступнее медицина, тем больше вопросов, которые раньше считались житейскими, переходит в медицинскую плоскость и спрос на нее только растет.

5. Вакцинация и санитария вносят самый существенный вклад в снижение детской смертности.

6. Сегодня самое здоровое поколение детей. В среднем.

7. Что является неотложным состоянием очень сильно отличается в представлении пациентов и врачей.

8. Большинство детей не нуждается во врачах, но поскольку мы не умеем определять таких детей, врачами приходится пользоваться всем.

9. Здоровым людям держаться подальше от врачей может запросто оказаться самой выигрышной стратегией, но это не точно.

10. Большинство лекарств, которые люди принимали, им на самом деле были не нужны.

11. Ночью болезни выглядят страшнее, чем днем.

12. Если у пациента будут хоть малейшие основания подумать, что что-нибудь неблагоприятное случилось с его здоровьем от того что врач чего-то сделал или не сделал, он обязательно так и подумает.

13. «После не значит вследствие» бывает намного чаще, чем кажется на первый взгляд.

14. Чем дороже обследование, тем меньше оно влияет на принятие клинических решений.

15. Вероятность найти болезнь зависит только от того насколько хорошо её ищут.

16. Любые медицинские вмешательства, в том числе и «просто спросить» могут приносить вред здоровью, но пользу приносить тоже могут.

17. Для любого медицинского вмешательства есть показания. Что не показано, то противопоказано.

18. Лучше всего заранее решать, что будем делать с результатами обследований до того как мы их получили.

19. Результаты обследований с неясным клиническим значением встречаются очень часто. Особенно когда исследования выполнены без показаний. Выбираться из этого очень сложно, и для врачей и для пациентов.

20. Часто когда врачам кажется что они помогли пациенту, пациенту становится лучше вопреки помощи врачей.

21. Врач в телефоне у родителей — частая причина медицинских приключений для ребенка и его семьи. Особенно в вечернее время и ближе к ночи.

22. Если собрать всю информацию о том что, кому и когда помогло, то получится, что всё помогает от всего. Избегайте лечения по комментариям в интернете.

23. Понимание основ теории вероятностей и математической статистики очень полезно для врачей. Значительная часть медицинской практики основана на теореме Байеса.

24. Без знания английского языка педиатру сложно. Лучше всего позаботиться об этом до начала самостоятельной клинической практики.

25. Сегодня сложно представить как я работал без систем поддержки принятия клинических решений. Многих ошибок можно было избежать.

26. Многие ошибки врачу необходимо хотя бы раз совершить. Другого способа научиться их избегать не существует. В книгах и статьях о них не написано. Коллеги про них не расскажут.

27. Родители часто намного сильнее и устойчивее, чем кажутся на первый взгляд. В случае серьезного заболевания ребенка они обычно способны на невероятную мобилизацию сил.

«Маленький принц» — 53 издания на 41 языке

За редчайшие издания на горномарийском и кумыкском языках спасибо Юлии, Алексею и Александру ♥️: «Изи принц» и «Гиччинев пача»

За издание на русском языке спасибо Варваре, Марии и Михаилу ♥️

За издание на сербском языке спасибо Льву и его семье ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, горномарийский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, кумыкский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Для амбулаторных педиатров

Кто хотел на нашу учебу по амбулаторной педиатрии, но оттягивал до последнего, завтра 31 марта последний день когда возможно зачисление

Как со временем меняется родительство

Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет

Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%

РСФСР, 1958 год
— около 5%

РСФСР, 1985 год
— около 2,5%

Россия, 2022 год
— около 0,5%

На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.

📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.