Предлагаем проверить, как хорошо вы знаете клинические рекомендации по диагностике и лечению эпилепсии, и поучаствовать в предложенной викторине.
Продолжение следует!
#квиз@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Продолжение следует!
#квиз@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Какой уровень риска рецидива считается высоким и позволяет после первого приступа диагностировать эпилепсию и назначать лечение?
Anonymous Quiz
13%
30%
33%
60%
53%
любой риск рецидива уже требует назначения лечения
Для чего НЕ рекомендуется проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ)?
Anonymous Quiz
4%
для индивидуализации лечения
14%
коррекции дозы ПЭП с целью оптимизации лечения
82%
определения ремиссии заболевания
Какое исследование относится к основному методу функциональной диагностики ЦНС у больных с эпилепсией?
Anonymous Quiz
90%
ЭЭГ
10%
МРТ с ангиографией
0%
КТ с контрастом
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
В цикле «Невролог для терапевта» обсудили причины и действия, касающиеся фармакорезистентных болей в спине. Профессор Дмитрий Анатольевич Искра разобрал:
Смотрите в архиве
#смотрим@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Одним из перспективных направлений лечения болевого синдрома является селективное воздействие на ионные каналы, расположенные в проводящих нервные импульсы структурах.
В новой работе ученые из Израиля продемонстрировали подробные фармакологические характеристики сразу трех малых молекул. Была отмечена хорошая переносимость и эффективность in vitro и in vivo на мышиных моделях острой и хронической боли (послеоперационная боль, хроническая постишемическая боль, повреждение седалищного и малоберцового нерва).
Механизм действия синтезированных соединений заключается в двойном антагонистичном действии, направленном на подавление ионного канала TRPV1 и активацию калиевого канала Kv7.2/3, находящихся преимущественно в афферентных нейронах спинальных ганглиев. Полученные авторами лабораторные данные позволяют рассчитывать на скорое проведение расширенных доклинических и клинических испытаний.
#читаем@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
В новой работе ученые из Израиля продемонстрировали подробные фармакологические характеристики сразу трех малых молекул. Была отмечена хорошая переносимость и эффективность in vitro и in vivo на мышиных моделях острой и хронической боли (послеоперационная боль, хроническая постишемическая боль, повреждение седалищного и малоберцового нерва).
Механизм действия синтезированных соединений заключается в двойном антагонистичном действии, направленном на подавление ионного канала TRPV1 и активацию калиевого канала Kv7.2/3, находящихся преимущественно в афферентных нейронах спинальных ганглиев. Полученные авторами лабораторные данные позволяют рассчитывать на скорое проведение расширенных доклинических и клинических испытаний.
#читаем@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
В выпуске авторской программы профессора Анатолия Ивановича Федина «Неврология плюс...» д.м.н., заведующая кафедрой неврологии и научно-исследовательской лабораторией биомедицинских исследований в неврологии Элла Юрьевна Соловьева и ведущий передачи обсудили возможности и перспективы нейрохакинга с позиций современной неврологии и геронтологии.
Темы выпуска:
Смотрите в архиве
#смотрим@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Forwarded from Первый медицинский канал I 1medTV
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Нейрошкола «КЛУБ РУНЕЙРО» с баллами НМО на тему «Интенсивная терапия критических состояний»: приглашаем!
4 июня 2025 | 10:00 мск | Онлайн и очно
На мероприятии выступят:
🔸 Сергей Сергеевич Петриков, академик РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
🔸 Андрей Августович Белкин, профессор, д.м.н., директор Клинического института мозга УГМУ,
🔸 Александр Анатольевич Солодов, д.м.н., директор Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, и другие видные эксперты в области нейрохирургии, нейрофизиологии, анестезиологии и реаниматологии.
В программе:
🔻 Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности: эскалация – деэскалация
🔻 Мониторинг у пациентов в критическом состоянии
🔻 Антиагрегантная терапия при сосудистых катастрофах
🔻 Дисфункция диафрагмы – диагностика и прогностическая значимость в интенсивной терапии критических состояний
🔻 Прогнозирование при ожоговой болезни
🔻 Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения в нейрореанимации
➡️ Смотрите полный перечень докладов и регистрируйтесь на Первом медицинском канале
Или приезжайте: г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1, подъезд 5, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», историческое здание Подкова, Большой конференц-зал.
#нейрохирургия@firsrtmedtv #неврология@firsrtmedtv
4 июня 2025 | 10:00 мск | Онлайн и очно
На мероприятии выступят:
🔸 Сергей Сергеевич Петриков, академик РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
🔸 Андрей Августович Белкин, профессор, д.м.н., директор Клинического института мозга УГМУ,
🔸 Александр Анатольевич Солодов, д.м.н., директор Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, и другие видные эксперты в области нейрохирургии, нейрофизиологии, анестезиологии и реаниматологии.
В программе:
🔻 Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности: эскалация – деэскалация
🔻 Мониторинг у пациентов в критическом состоянии
🔻 Антиагрегантная терапия при сосудистых катастрофах
🔻 Дисфункция диафрагмы – диагностика и прогностическая значимость в интенсивной терапии критических состояний
🔻 Прогнозирование при ожоговой болезни
🔻 Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения в нейрореанимации
➡️ Смотрите полный перечень докладов и регистрируйтесь на Первом медицинском канале
Или приезжайте: г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1, подъезд 5, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», историческое здание Подкова, Большой конференц-зал.
#нейрохирургия@firsrtmedtv #неврология@firsrtmedtv
Результаты диагностических мероприятий:
🌟 Компьютерная томография (КТ) без контраста
Повторное КТ-сканирование головы без контраста выявило аномально повышенную плотность в сагиттальном синусе, которая отсутствовала в предыдущем исследовании. Признаков острого кровоизлияния или эффекта массы не выявлено.
🌟 Магнитно-резонансная томография (МРТ) с ангиографией
МРТ выявила периферическую гиперинтенсивность на T1 в области верхнего сагиттального синуса с соответствующей гипоинтенсивностью на градиентно-эховом изображении, что вызывает подозрение на тромбоз синуса.
Признаков острого инфаркта, участков ограниченной диффузии, вазогенного отека, эффекта массы или смещения срединных структур не обнаружено. Желудочки мозга нормального размера и формы. МР-ангиография (MRA) не выявила окклюзии или стеноза в сосудах головного мозга и сонных артериях. На МР-венографии (MRV) отмечается отсутствие кровотока в верхнем сагиттальном синусе, что соответствует тромбозу.
🌟 Дополнительные исследования:
Коагулограмма – выявлено повышение D-димера.
Общий и биохимический анализ крови – без существенных отклонений.
Диагноз: Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) верхнего сагиттального синуса, осложненный венозным инфарктом.
Какая тактика лечения применяется в случае пациентки?
ЦВТ – редкое, но потенциально жизнеугрожающее состояние у беременных. Ранняя диагностика с применением МРТ-венографии и своевременное начало антикоагулянтной терапии существенно улучшают прогноз. Поэтому, неврологам необходимо помнить, про это редкое, но серьезное состояние во время беременности.
Первая часть клинического случая
Полное описание случая
#клинический_случай@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Повторное КТ-сканирование головы без контраста выявило аномально повышенную плотность в сагиттальном синусе, которая отсутствовала в предыдущем исследовании. Признаков острого кровоизлияния или эффекта массы не выявлено.
МРТ выявила периферическую гиперинтенсивность на T1 в области верхнего сагиттального синуса с соответствующей гипоинтенсивностью на градиентно-эховом изображении, что вызывает подозрение на тромбоз синуса.
Признаков острого инфаркта, участков ограниченной диффузии, вазогенного отека, эффекта массы или смещения срединных структур не обнаружено. Желудочки мозга нормального размера и формы. МР-ангиография (MRA) не выявила окклюзии или стеноза в сосудах головного мозга и сонных артериях. На МР-венографии (MRV) отмечается отсутствие кровотока в верхнем сагиттальном синусе, что соответствует тромбозу.
Коагулограмма – выявлено повышение D-димера.
Общий и биохимический анализ крови – без существенных отклонений.
Диагноз: Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) верхнего сагиттального синуса, осложненный венозным инфарктом.
Какая тактика лечения применяется в случае пациентки?
ЦВТ – редкое, но потенциально жизнеугрожающее состояние у беременных. Ранняя диагностика с применением МРТ-венографии и своевременное начало антикоагулянтной терапии существенно улучшают прогноз. Поэтому, неврологам необходимо помнить, про это редкое, но серьезное состояние во время беременности.
Первая часть клинического случая
Полное описание случая
#клинический_случай@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Какая тактика лечения применяется в случае пациентки?
Anonymous Quiz
21%
Тромболитическая терапия
77%
Антикоагулянтная терапия: низкомолекулярные гепарины
2%
Симптоматическая терапия (противорвотные, гидратация)
Forwarded from Первый медицинский канал I 1medTV
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Нейрошкола «КЛУБ РУНЕЙРО» на тему «Интенсивная терапия критических состояний»: приглашаем!
❗️Каждому участнику – 6 баллов НМО
4 июня 2025 | 10:00 мск | Онлайн и очно
На мероприятии выступят:
🔸 Сергей Сергеевич Петриков, академик РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
🔸 Андрей Августович Белкин, профессор, д.м.н., директор Клинического института мозга УГМУ,
🔸 Александр Анатольевич Солодов, д.м.н., директор Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, и другие видные эксперты в области нейрохирургии, нейрофизиологии, анестезиологии и реаниматологии.
В программе:
🔻 Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности: эскалация – деэскалация
🔻 Мониторинг у пациентов в критическом состоянии
🔻 Антиагрегантная терапия при сосудистых катастрофах
🔻 Дисфункция диафрагмы – диагностика и прогностическая значимость в интенсивной терапии критических состояний
🔻 Прогнозирование при ожоговой болезни
🔻 Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения в нейрореанимации
➡️ Смотрите полный перечень докладов и регистрируйтесь на Первом медицинском канале
Или приезжайте: г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1, подъезд 5, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», историческое здание Подкова, Большой конференц-зал.
#нейрохирургия@firsrtmedtv #неврология@firsrtmedtv
❗️Каждому участнику – 6 баллов НМО
4 июня 2025 | 10:00 мск | Онлайн и очно
На мероприятии выступят:
🔸 Сергей Сергеевич Петриков, академик РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
🔸 Андрей Августович Белкин, профессор, д.м.н., директор Клинического института мозга УГМУ,
🔸 Александр Анатольевич Солодов, д.м.н., директор Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, и другие видные эксперты в области нейрохирургии, нейрофизиологии, анестезиологии и реаниматологии.
В программе:
🔻 Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности: эскалация – деэскалация
🔻 Мониторинг у пациентов в критическом состоянии
🔻 Антиагрегантная терапия при сосудистых катастрофах
🔻 Дисфункция диафрагмы – диагностика и прогностическая значимость в интенсивной терапии критических состояний
🔻 Прогнозирование при ожоговой болезни
🔻 Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения в нейрореанимации
➡️ Смотрите полный перечень докладов и регистрируйтесь на Первом медицинском канале
Или приезжайте: г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1, подъезд 5, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», историческое здание Подкова, Большой конференц-зал.
#нейрохирургия@firsrtmedtv #неврология@firsrtmedtv
Несмотря на то, что европейский и российский регуляторы пока не одобрили для регистрации антитела против амилоидных бляшек (леканемаб и донамемаб), американская служба по лекарствам (FDA) на рынок их пропустила, в связи с чем продолжает накапливаться информация об их эффективности и безопасности.
Известно, что оба антитела способствуют скромному улучшению когнитивных функций, а также снижению концентрации амилоидных структур в головном мозге по данным разных методов визуализации.
В новой ретроспективной серии наблюдений из США специалисты собрали данные 234 пациентов с легкими или умеренными когнитивными нарушениями, получавших леканемаб в течение 14 недель, и обобщили информацию о клинически значимых отеках и кровоизлияниях, вызывающих наибольшие опасения.
Использование антигистаминных препаратов перед инфузией леканемаба связали с сокращением количества нежелательных короткосрочных реакций.
Амилоид-ассоциированные изменения на изображениях мозга были зарегистрированы в 22% случаев, но только четверть таких случаев сопровождались клиническими симптомами (в двух случаях — тяжелыми).
Авторы работы заключили, что использование леканемаба в условиях специализированной клиники сопряжено с приемлемым количеством нежелательных реакций, особенно у пациентов с самыми ранними и легкими когнитивными симптомами. Исследователи признали длинный перечень конфликтов интересов в связи с данной работой.
#читаем@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Известно, что оба антитела способствуют скромному улучшению когнитивных функций, а также снижению концентрации амилоидных структур в головном мозге по данным разных методов визуализации.
В новой ретроспективной серии наблюдений из США специалисты собрали данные 234 пациентов с легкими или умеренными когнитивными нарушениями, получавших леканемаб в течение 14 недель, и обобщили информацию о клинически значимых отеках и кровоизлияниях, вызывающих наибольшие опасения.
Использование антигистаминных препаратов перед инфузией леканемаба связали с сокращением количества нежелательных короткосрочных реакций.
Амилоид-ассоциированные изменения на изображениях мозга были зарегистрированы в 22% случаев, но только четверть таких случаев сопровождались клиническими симптомами (в двух случаях — тяжелыми).
Авторы работы заключили, что использование леканемаба в условиях специализированной клиники сопряжено с приемлемым количеством нежелательных реакций, особенно у пациентов с самыми ранними и легкими когнитивными симптомами. Исследователи признали длинный перечень конфликтов интересов в связи с данной работой.
#читаем@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Forwarded from Первый медицинский канал I 1medTV
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Коллеги, прямо сейчас в прямом эфире – нейрошкола «КЛУБ РУНЕЙРО» на тему «Интенсивная терапия критических состояний»: подключайтесь!
❗️Каждому участнику – 6 баллов НМО
Наши эксперты:
🔸 Сергей Сергеевич Петриков, академик РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
🔸 Андрей Августович Белкин, профессор, д.м.н., директор Клинического института мозга УГМУ,
🔸 Александр Анатольевич Солодов, д.м.н., директор Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, и другие видные специалисты в области нейрохирургии, нейрофизиологии, анестезиологии и реаниматологии.
В программе:
🔻 Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности: эскалация – деэскалация
🔻 Мониторинг у пациентов в критическом состоянии
🔻 Антиагрегантная терапия при сосудистых катастрофах
🔻 Дисфункция диафрагмы – диагностика и прогностическая значимость в интенсивной терапии критических состояний
🔻 Прогнозирование при ожоговой болезни
🔻 Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения в нейрореанимации
➡️ Подключайтесь прямо сейчас
Напоминаем, что каждое ваше участие в трансляции – это +10 рублей в пользу фонда «ВБлагодарность»!
#нейрохирургия@firsrtmedtv #неврология@firsrtmedtv
❗️Каждому участнику – 6 баллов НМО
Наши эксперты:
🔸 Сергей Сергеевич Петриков, академик РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
🔸 Андрей Августович Белкин, профессор, д.м.н., директор Клинического института мозга УГМУ,
🔸 Александр Анатольевич Солодов, д.м.н., директор Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, и другие видные специалисты в области нейрохирургии, нейрофизиологии, анестезиологии и реаниматологии.
В программе:
🔻 Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности: эскалация – деэскалация
🔻 Мониторинг у пациентов в критическом состоянии
🔻 Антиагрегантная терапия при сосудистых катастрофах
🔻 Дисфункция диафрагмы – диагностика и прогностическая значимость в интенсивной терапии критических состояний
🔻 Прогнозирование при ожоговой болезни
🔻 Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения в нейрореанимации
➡️ Подключайтесь прямо сейчас
Напоминаем, что каждое ваше участие в трансляции – это +10 рублей в пользу фонда «ВБлагодарность»!
#нейрохирургия@firsrtmedtv #неврология@firsrtmedtv
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
В выпуске авторской программы профессора Анатолия Ивановича Федина «Неврология плюс...» д.м.н., заведующая кафедрой неврологии и научно-исследовательской лабораторией биомедицинских исследований в неврологии Элла Юрьевна Соловьева и ведущий передачи обсудили возможности и перспективы нейрохакинга с позиций современной неврологии и геронтологии.
Темы выпуска:
Смотрите в архиве
#смотрим@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Исследователи из Австралии обобщили в систематическом обзоре факторы риска, а также потенциально модифицируемые факторы, влияющие на госпитализацию и смертность пожилых пациентов с деменцией, принимающих антипсихотические препараты.
В систематический обзор вошли 24 нерандомизированных исследования, опубликованных в период с 2010 по 2024 год. Совокупная выборка составила более чем 587 тысяч пациентов.
К факторам риска госпитализации и смерти среди лиц старше 65 лет, страдающих как болезнью Альцгеймера, так и деменцией другой этиологии, авторы отнесли прием препаратов из группы типичных антипсихотиков, особенно в высокой дозе.
Прием низкой дозы типичных антипсихотиков или выбор препарата из нетипичных антипсихотиков снижал угрозы в среднем в 1,5–2 раза.
К другим факторам риска авторы отнесли возраст и одновременный прием бензодиазепинов (повышение угроз госпитализации от 1,3 до 1,9 раз), особенно при совместном приеме впервые (повышение шансов госпитализации в 2,8-3,3 раза).
#читаем@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
В систематический обзор вошли 24 нерандомизированных исследования, опубликованных в период с 2010 по 2024 год. Совокупная выборка составила более чем 587 тысяч пациентов.
К факторам риска госпитализации и смерти среди лиц старше 65 лет, страдающих как болезнью Альцгеймера, так и деменцией другой этиологии, авторы отнесли прием препаратов из группы типичных антипсихотиков, особенно в высокой дозе.
Прием низкой дозы типичных антипсихотиков или выбор препарата из нетипичных антипсихотиков снижал угрозы в среднем в 1,5–2 раза.
К другим факторам риска авторы отнесли возраст и одновременный прием бензодиазепинов (повышение угроз госпитализации от 1,3 до 1,9 раз), особенно при совместном приеме впервые (повышение шансов госпитализации в 2,8-3,3 раза).
#читаем@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Иногда на сканах МРТ встречаются странные образы, напоминающие животных, и, что удивительно, эти «зоологические» феномены помогают распознавать серьезные неврологические заболевания.
Проверьте свои знания в данной теме, ответив на несколько вопросов.
Продолжение недавнего квиза серии "зоопарк в голове".
Продолжение следует!
#квиз@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Проверьте свои знания в данной теме, ответив на несколько вопросов.
Продолжение недавнего квиза серии "зоопарк в голове".
Продолжение следует!
#квиз@nevrosphera
🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов
💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами
Какой альтернативный термин используется для обозначения симптома «клюва колибри»?
Anonymous Quiz
31%
Симптом «фламинго»
25%
Симптом« пингвина»
16%
Симптом «чайки»
28%
Симптом «дельфина»
Какой важный неврологический симптом связан с поражением ростральной части интерстициального ядра медиального продольного пучка?
Anonymous Quiz
3%
Дизартрия
90%
Паралич вертикального взора
0%
Гемипарез
7%
Судорожные припадки
Какие симптомы мы увидим у пациента с такой картиной на МРТ?
Anonymous Quiz
4%
прогрессирование произвольных движений глаз
4%
псевдобульбарный синдром
0%
раннее развитие постуральной неустойчивости
44%
паралич вертикального взора
48%
все перечисленное
Данная клиническая картина и изменения на МРТ соответствуют диагнозу:
Anonymous Quiz
85%
Прогрессирующий надъядерный паралич
0%
Болезнь Альцгеймера
7%
Боковой амиотрофический склероз
7%
Рассеянный склероз