Продолжая тему изменений в коагулограмме, обсудим ситуацию, когда изменения действительно есть, но бояться их не стоит.

Речь идет о дефиците фактора XII (болезни Хагемана).

▶️В большинстве случаев этот диагноз устанавливается, когда в плановой коагулограмме (например, перед операцией) выявляют изолированное удлинение АЧТВ.
Пациенты при этом не предъявляют никаких жалоб, даже в тех случаях, когда активность фактора XII (FXII) составляет менее 1%.
🤷‍♀️Парадоксальным образом дефицит FXII не приводит к повышенной кровоточивости (хотя изменения в коагулограмме могут быть очень выраженными, с удлинением АЧТВ до 200с и более).

▶️Привычные источники проверенной информации типа UpToDate и Medscape очень кратко сообщают, что дефицит FXII не приводит к кровоточивости (это давно известный факт, так что много писать об этом необходимости нет).

▶️Чуть больше информации можно найти относительно повышенного риска артериальных и венозных тромбозов у пациентов с дефицитом FXII. Вопрос этот нельзя считать окончательно закрытым, но, по-видимому, риск тромбоэмболичеких осложнений, если и превышает общепопуляционный, то очень незначительно. Дефицит FXII не относится к списку значимых гематогенных тромбофилий.

▶️Интересно, что фактор FXII, судя по всему, играет скромную роль в вопросах гемостаза, однако важен для регуляции воспаления и проницаемости сосудов.
Мутации в гене F12, кодирующем FXII, могут вызывать не только дефицит FXII, но и один из редких вариантов наследственного ангионевротического отека (НАО). Мутации, вызывающие НАО, не приводят к дефициту фактора - напротив, в этих случаях FXII активируется быстрее, чем в норме.

☝️Что важно знать:
🟡 🙂 Болезнь Хагемана вряд ли стоит называть болезнью. Случайно выявленный дефицит FXII - безобидная находка (даже если дефицит глубокий). Такие пациенты могут вести активный образ жизни, заниматься контактными видами спорта и т.д. Нет необходимости регулярно контролировать коагулограмму и активность FXII.
🟡🩸Если у пациента есть проявления кровоточивости и выявлен дефицит FXII, прекращать диагностический поиск рано - нужно поискать другие причины кровотечений (локальные или связанные с другой патологией гемостаза).
🔸🏥 Пациенты с дефицитом FXII могут идти на хирургические операции без специальной гемостатической подготовки. Однако в российской практике таким детям и взрослым регулярно отказывают в инвазивных процедурах или проводят их только после трансфузии СЗП.
☹️В итоге пациенты не имеющие геморрагических проблем, получают проблемы логистические. При этом положительный опыт операций без применения СЗП есть - например, о нем недавно писали мои коллеги.
🟡💉Дефицит FXII может создать еще одну логистическую проблему. Если такому пациенту потребуется терапия нефракционированным гепарином, использовать АЧТВ для подбора дозы не получится (с учетом изначального удлинения). В таких случаях может использоваться тест анти-Ха активности, но он менее доступен, чем определение АЧТВ.

#про_болезни

Когда нужны и как проводятся пункция и трепанобиопсия костного мозга?

🩸Иногда анализов крови оказывается недостаточно для диагностики гематологических заболеваний. В этих случаях врач проводит исследование костного мозга, органа, производящего клетки крови.

➡️Показанием для костномозговой пункции (КМП) является подозрение на очень серьезные болезни:
✅злокачественные заболевания (лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоклеточные заболевания, лимфомы или метастазы солидных опухолей в костный мозг),
✅аплазия кроветворения (состояние, при котором кроветворный костный мозг перестает вырабатывать клетки крови и заменяется жировой тканью),
✅болезни накопления (например, болезнь Гоше),
✅также КМП может проводиться для контроля эффективности терапии или приживления клеток донора после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

💉Термин КМП обозначает процедуру, при которой через тонкую иглу костный мозг набирают в шприц (кроветворная ткань представляет собой жидкость, визуально похожую на венозную кровь).

💉В некоторых случаях КМП недостаточно, и нужна еще и трепанобиопсия. Эта манипуляция проводится более толстой полой иглой, в результате чего у пациента берут не жидкую фракцию костного мозга, а небольшой узкий столбик кости, в нишах которой находится кроветворная ткань.

❣️❗️костномозговая и спинномозговая (люмбальная) пункции - это совершенно разные манипуляции. Никакого отношения к позвоночнику и спинному мозгу КМП не имеет.

🧑🧒У детей старше 1 года и взрослых и КМП, и трепанобиопсия костного мозга могут быть безопасно проведены из задних или передних верхних подвздошных остей (выступающие участки костей таза, которые легко прощупать под кожей).
👨У взрослых КМП (но не трепанобиопсия) может быть проведена из грудины, это методика называется стернальной пункцией.
👶У малышей младше года подвздошные кости могут быть недостаточно плотными для проведения пункции, поэтому костный мозг набирают из бугристостей большеберцовых костей (чуть ниже колена) или пяточных костей.
⛔️Стернальная пункция противопоказана детям. Вызван этот запрет малой толщиной и низкой плотностью грудины, приводящими к риску проколоть ее насквозь и вызвать опасные повреждения органов грудной клетки.

😫 КМП и трепанобиопсия костного мозга - процедуры безопасные, но достаточно болезненные (особенно трепанобиопсия). Взрослым пациентам и подросткам они, как правило, проводятся под местной анестезией.
😴 Детям (особенно раннего возраста) крайне желательно выполнять эти манипуляции под общей анестезией. Во-первых, это позволяет избежать психотравмирующего опыта. Во-вторых, неподвижность пациента делает процедуру безопаснее и технически проще.

⏳Процедура не занимает много времени (обычно не более 10–30 минут).
💉После обработки места будущего прокола антисептиком врач вводит специальную стерильную иглу в кость в выбранном месте и шприцом набирает необходимое количество костного мозга.
🩹После взятия материала место пункции закрывают стерильной наклейкой.
После КМП на коже остается точечный след от укола (не больше, чем после внутримышечной или внутривенной инъекции), который быстро проходит бесследно. После проведения трепанобиопсии, как правило, остается малозаметный рубчик, похожий на след от вакцинации БЦЖ и перенесенной ветряной оспы.
🩸Из места пункции и трепанобиопсии может развиться незначительное кровотечение. В большинстве случаев необходимые меры ограничиваются наложением давящей повязки, но пациентам с низким числом тромбоцитов может понадобиться переливание тромбоцитарного концентрата до или после манипуляции.
⚡️Кроме того, место трепанобиопсии может болеть – при необходимости врач назначит обезболивание (например, парацетамол). Как правило, на следующий день неприятные ощущения уже не беспокоят пациента.

🔬В зависимости от конкретной клинической ситуации костный мозг может быть отправлен на самые разные исследования, от подсчета клеток костного мозга в мазке (миелограмма) до молекулярно-генетических анализов.

#про_анализы

Сегодня Международный день человека с синдром Дауна.
🗓️Дата выбрана неслучайно, ведь синдром Дауна (СД) - это трисомия (3 копии) 21 хромосомы. СД - самая распространенная хромосомная аномалия среди родившихся живыми детей.

Самой известной проблемой людей с СД являются когнитивные нарушения, однако наличие дополнительной 21 хромосомы может нарушать работу многих систем и органов.
У пациентов с СД есть и гематологические особенности - обсудим их.

🟡Более чем у половины новорождённых с СД отмечается полицитемия (слишком высокая концентрация гемоглобина).
🟡Кроме того, при рождении часто встречается умеренная тромбоцитопения и повышенное число нейтрофилов (вне связи с инфекций). Эти особенности обычно протекают бессимптомно и проходят в течение нескольких недель.
🟡В более старшем возрасте характерен макроцитоз эритроцитов (увеличение их объема, оцениваемое по показателю MCV) - эти изменения не связаны с дефицитом В12 или фолиевой кислоты.
🟡Лейкопения чаще встречается у детей с СД, чем у их здоровых ровесников.
🟡Транзиторный аномальный миелопоэз (транзиторное миелопролиферативное расстройство, транзиторная лейкемия) - уникальная особенность детей с СД. По разным оценкам транзиторный аномальный миелопоэз (ТАМ) встречается в первые недели жизни у 3-10% детей с СД.
⏩Классическими проявлениями ТАМ является лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток (незрелые клетки, которые в нормальных условиях не покидают костный мозг) и гепатомегалия (увеличение печени).
⏩Клинические проявления ТАМ варьируют от бессимптомных изменений в анализах крови до печеночной недостаточности, асцита, выпотов в плевральных полостях и перикарде, которые могут привести к смерти пациента.
В большей части случаев ТАМ проходит в течение первых трех месяцев жизни и не оказывает дальнейшего влияния на здоровье пациента.
🟡Однако у определенного процента детей, перенесших ТАМ (около 20%) в течение первых 4 лет жизни развивается миелоидный лейкоз. Этот вариант миелоидного лейкоза также уникален для СД, характеризуется наличием трисомии 21 хромосомы и мутаций гена GATA1 в лейкемических клетках. У значительного процента пациентов первым симптомом становится необъяснимая цитопения (тромбоцитопения, анемия, нейтропения).
⏩Неожиданным образом прогноз миелоидного лейкоза, ассоциированного с СД, значительно лучше в сравнении с острым миелоидным лейкозом у детей без СД. 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 90%.
🟡Также у пациентов с СД значительно (в 10-20 раз) повышен риск развития острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Возраст дебюта и клинические проявления не имеют кардинальных отличий от детей без СД. Однако прогноз у пациентов с СД, несколько хуже, по-видимому, за счет худшей переносимости химиотерапии.

‼️СД относится к синдромам предрасположенности к злокачественным заболеваниям системы кроветворения, до 1-1,5% людей с СД встречаются в течение жизни с этими диагнозами.
🤔 Об этом нужно помнить, оценивая результаты анализов крови или жалобы пациентов с СД.

‼️❗️Терапия лейкозов у детей с СД имеет свои особенности, связанные со худшей, чем в общей популяции, переносимостью лечения. Однако успех лечения возможен и даже высоко вероятен. И миелоидный, и лимфобластный лейкоз могут быть излечены.

#про_болезни

Начнём неделю с клинической задачи, посвященную довольно деликатной теме.

👱‍♀️На плановом приеме педиатра 13-летняя девочка с мамой.
😢При расспросе выясняется, что с момента менархе (первая менструация) у девочки обильные и болезненные месячные.
🗓️Менархе - 1 год назад (в 12 лет), цикл установился сразу (28-30 дней), средняя продолжительность менструации 8 дней, в первые дни приходится пропускать школу.
🩸Других кровотечений не было, при осмотре кожный геморрагический синдром отсутствует.
🧪С собой результаты коагулограммы (сдали по совету знакомого врача): АЧТВ 36с (норма лаборатории 25,4-36,9c), ПВ 12с (10-13,3с), ПИ 107% (80-133%), МНО 1,01 (0,85-1,15), фибриноген 2,7 г/л (2-4 г/л).

❓Что логично предпринять?

Ниже перечислены развернутые варианты ответов, в голосовании (следующий пост) они же указаны кратно. Можно выбрать несколько вариантов. Комментарии традиционно приветствуются 👇👇.

1️⃣ Нужно уточнить семейный анамнез. Возможно, обильные менструации - семейная особенность, индивидуальный вариант нормы.
2️⃣ Нужен прицельный расспрос о характере менструаций для более точной оценки кровопотери и болевого синдрома.
3️⃣ Нужно переделать коагулограмму, однократному анализу верить нельзя.
4️⃣ Нужно оценить параметры ОАК и обмена железа, концентрацию ТТГ, исследовать активность и антиген фактора Виллебранда.
5️⃣ Нужно оценить гормональный профиль: ТТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерон.
6️⃣ Нужна консультация гинеколога и гематолога.
7️⃣ Нужно оценить число тромбоцитов в ОАК. Если тромбоцитопении нет, то визит к гематологу не нужен (в коагулограмме норма, других проявлений кровоточивости нет). Может потребоваться консультация гинеколога.
8️⃣ Нужна консультация гематолога, а в визите к гинекологу нет большого смысла: у пациентки регулярный цикл, а проведение полноценного гинекологического осмотра будет невозможно в силу возраста.

5️⃣ Если менструации приносят явный дискомфорт (боль или обильное кровотечение) консультация гинеколога нужна вне зависимости от возраста пациентки. Возможности осмотра девушек, не начавших сексуальную жизнь, действительно отличаются от осмотра взрослых женщин. Однако это не делает диагностику гинекологических заболеваний у подростков невозможной.

P.S. Болезнь Виллебранда получилось упомянуть только вскользь, но она требует отдельного поста (будет в ближайшее время).

#про_симптомы@hem_likbez

Визуальная шкала PBAC (Pictorial Blood Loss Assessment Chart) создана для оценки объема менструальной кровопотери.
📌 Каждый день менструации пациентке необходимо подсчитывать количество использованных средств гигиены (тампонов и прокладок) с учетом степени их заполнения.
📌 За каждую использованную прокладку/тампон начисляется определенное количество баллов (в зависимости от степени заполнения).
📌 Дополнительные баллы начисляются за наличие сгустков крови и протечек средств гигиены.
📌 Все баллы суммируются, и если итоговая сумма больше 100 - кровотечение соответствует определению тяжелого.
*Пороговое значение в 100 баллов было валидировано у взрослых пациенток, у подростков оно, возможно требует уточнения.

👉 Безусловно, эта шкала (как и любые другие шкалы) не абсолютно точна и объективна.
➕Но она довольна удобна и позволяет точнее оценить объем менструального кровотечения у пациенток, которые не могут сразу ответить на вопрос о количестве используемых в течение менструации средств гигиены.
➖Единственный минус: заполнить ее ретроспективно не получится, нужно попросить пациентку воспользоваться шкалой в следующую менструацию.

Бланк и пример подсчета баллов с объяснениям (правда на английском) можно найти вот здесь:

https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/rch_gynaecology/PBAC.pdf

#про_симптомы

Итак, немного подробнее о болезни Виллебранда – когда ее подозревать, как диагностировать и какие тут могут быть подводные камни

🧬 Болезнь Виллебранда (БВ) – самое распространенное из наследственных нарушений гемостаза. Считается, что симптомы БВ есть у 1 человека из 1000 (может показаться, что это совсем не часто, однако генетические заболевания – как правило еще более редкие).
👨‍⚕️Своё звучное название БВ получила благодаря Эрику фон Виллебранду, финскому врачу, впервые описавшему болезнь в 1924г.

БВ – это дефицит фактора Виллебранда (ФВ).
ФВ – белок, выполняющий сразу несколько функций в процессе свертывания крови. Во-первых, ФВ «помогает» тромбоцитам прикрепиться к месту повреждения сосудистой стенки на начальном этапе остановки кровотечения. Во-вторых, ФВ защищает фактор свертывания VIII от преждевременно разрушения в кровотоке.

*Под болезнью Виллебранда понимают именно генетическое заболевание. Однако существует еще и синдром Виллебранда – значительно более редкая ситуация, при которой снижение активности фактора Виллебранда (ФВ) вызвано приобретенными причинами. Это возможно, например, у пациентов со злокачественными опухолями, аутоиммунными заболеваниями или гипотиреозом.

🩸Каковы симптомы БВ?
Чаще всего это:
📌Легкое появление экхимозов (синяков),
📌Кровотечения со слизистых (носовые, десневые),
📌Тяжелые менструальные кровотечения,
📌Послеродовые кровотечения.
❗️Из-за двух последних пунктов симптомы БВ более выражены именно у женщин.
📌Реже встречаются гастроинтестинальные кровотечения,
📌У небольшого процента пациентов с тяжелыми формами БВ могут быть кровоизлияния в суставы.

🔍Легко ли диагностируется БВ?
Диагноз тяжелых вариантов БВ ставится обычно в раннем возрасте.
⏩Однако большинство случаев БВ – это легкие формы. У таких пациентов не бывает жизнеугрожающих кровотечений в повседневной жизни, а симптомы могут появится не сразу. Например, только в подростком возрасте (тяжелые менструальные кровотечения у девушек) или даже у взрослых (например, кровотечение после удаления постоянных зубов).

⏩Кроме того, речь идет о весьма неспецифических симптомах, ведь и у носовых, и у маточных кровотечений есть масса других причин.
⏩И наконец, есть сложности, связанные с нюансами лабораторных исследований (об этом ниже 👇).
🙁Все это часто сильно затрудняет диагностику БВ.

Какое обследование проводят при подозрении на БВ?
📌Подробный сбор личного и семейного геморрагического анамнеза (для систематизации можно воспользоваться одной из шкал оценки кровоточивости, например, ISTH-BAT, которую мы уже не раз обсуждали);
📌Общий анализ крови (частым последствием кровотечений является железодефицитная анемия, кроме того, для одного из вариантов БВ характерна легкая тромбоцитопения);
📌Коагулограмма (легкие формы БВ могут никак не отражаться на результатах коагулограммы, более тяжелые приводят к снижению активности еще и фактора VIII – его дефицит вызывает удлинение АЧТВ);
📌Текущие рекомендации предлагают на первом этапе исследовать антиген (VWF:Ag), активность (VWF:RCo или VWF:GPIbM) фактора Виллебранда (ФВ) и активность фактора VIII. Если по каким-то причинам выполнить эти рекомендации в полном объеме невозможно, желательно оценить хотя бы активность ФВ (но не только антиген).
*Последний пункт требует пояснения. Многообразие функций ФВ (см. выше) объясняет и большое число лабораторных тестов, нужных для выявления его дефицита.
Под активностью ФВ обычно понимают его способность связываться с тромбоцитами (platelet-dependent activity), хотя специализированные лаборатории могут измерить также связывание ФВ с фактором VIII и коллагеном.
❗️Важно различать активность и антиген ФВ. Анализ на содержание антигена ФВ показывает количества белка, но ничего не говорит о его функционировании. Поэтому измерив только антиген, мы можем пропустить те варианты БВ, при которых количество белка в норме, но нарушена его функция.
📌Дополнительные тесты, доступные в специализированных лабораториях, могут понадобиться для уточнения типа БВ. Небольшому числу пациентов может понадобиться генетическая диагностика.

Каковы критерии диагноза БВ?

📌Диагноз БВ устанавливается при снижении активности и/или антигена менее 30% - даже если у пациента на момент диагностики нет симптомов кровоточивости (они могут возникнуть позже, например, после начала менструального цикла у девушек).

📌При активности ФВ в диапазоне 30-50% диагноз БВ устанавливается при наличии симптомов кровоточивости (но не у бессимптомных лиц). Кроме того, если первое обследование дает результат в диапазоне 30-50% обязательно повторное проведение анализа (так как существует немало факторов, вызывающих временное повышение активности ФВ).

📌Активность ФВ более 50% обычно позволяет исключить БВ. Но в некоторых ситуациях, обследование будет необходимо повторить (см. ниже 👇), если есть явное клиническое подозрение.

⚡️Факторы, влияющие на активность ФВ
🔥ФВ – так называемый белок-реактант острой фазы, его активность может значимо увеличиваться на фоне воспаления, травмы или тяжелой физической нагрузки.
🤰Кроме того, активность ФВ зависит от уровня эстрогенов. Например, она увеличивается при беременности (но резко снижается вскоре после родов), на фоне приема эстроген-содержащих контрацептивов и заместительной менопаузальной терапии.

‼️Таким образом, есть много факторов, которые могут временно замаскировать нетяжелый дефицит ФВ.
👉Поэтому при наличии серьезного клинического подозрения на БВ и пограничные (и даже нормальные) результаты обследования, анализ следует повторить. Например, нежелательно проводить первичное обследование на предмет БВ на фоне беременности. А если оно было проведено, следует повторить анализы не менее, чем через 6 недель после родов.

👨‍🦳Интересно, что с возрастом активность ФВ медленно увеличивается. Так что при пограничном снижении, выявленном в детстве, к зрелому возрасту активность ФВ может попасть в нормальный диапазон.

#про_болезни

P.S. Я честно пыталась не замучить всех подробностями 😄
А для тех, кому подробностей, наоборот, не хватило ниже прикреплю рекомендации от ASH/ ISTH/ WFH 👇

Выходные получились настолько рабочими, что я даже не успела обрадоваться: а нас, на минуточку, уже 5000+ 🥳

Спасибо, что читаете, комментируете, задаете волосы и предлагаете темы будущих постов ❤️

В начале я сильно сомневалась, стоит ли вообще заводить блог. Теперь вижу, что стоило 😉

Вчерашняя публикация была, конечно первоапрельской шуткой 😜

Вернее статья самая настоящая, а British Medical Journal - серьёзное и уважаемой издание. Но раз в год (под Рождество) BMJ публикует несерьезный выпуск с подобными исследованиями.
Кажется, не всем понравился английский юмор, но уж простите 😅

Шутки шутками, но несерьезная статья из рождественского BMJ поднимает несколько вполне серьезных вопросов:

✅Иногда (особенно в экстренной медицине) провести рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) невозможно по этическим или техническим причинам. Это затрудняет оценку эффективности и безопасности различных вмешательств (ведь далеко не всегда их польза также очевидна, как у использования парашюта).

✅Сложно достоверно оценивать эффективность вмешательств для предотвращения редких осложнений. Если вы получили 0% и 0% в обеих группах, это не обязательно означает отсутствие различий. Возможно, объем выборки был недостаточен, чтобы их продемонстрировать.

✅И наконец: всегда ли можно верить выводам опубликованной статьи и экстраполировать их на своих пациентов? Увы, нет. И дело может быть вовсе не в намеренной фальсификаци данных (хотя и такое изредка бывает). Ошибка в дизайне исследования, допущенная его создателями, может приводить к существенному искажению результатов. А для того, чтобы вовремя усомниться, надо не только быстренько увидеть в абстракте заветные р<0.05 или р>0.05, но и как минимум не полениться залезть в полный текст статьи.
Как максимум нужно хотя бы немного разбираться в медицинской статистике и дизайне клинических исследований.

🤷‍♀️Я не считаю себя экспертом в области критического чтения статей (к сожалению) - так что об этом не пишу.

Но хочу поделиться ссылками на каналы авторов, которые, на мой взгляд, такими экспертами как раз являются:

🟡https://www.group-telegram.com/ugolok_medizinskoi_nauki - очень много всего полезного о методологии исследований и принципах доказательной медицины

🟡https://www.group-telegram.com/medstatistic_ru - о медицинской статистике (и заодно анонсы курсов по основам медицинской статистики)

А Вы что читаете на эту тему? Делитесь ;)

И важный анонс (правда не слишком заблаговременный):

📣 Уже завтра стартует ежегодная научно-практическая конференция «Первичные иммунодефициты: иммунология без границ».

Программа и регистрация👇👇👇

https://naepid-conf2025.ru/

❗️Первичные иммунодефициты могут протекать под самыми разными масками, так что знания о них пригодятся врачам абсолютно любых специальностей.

Конференция состоится в НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева, но помимо очного будет и онлайн формат - вот прямо очень всем советую🔥

❓Коллеги, а в каком виде вы храните свои рабочие «шпаргалки»?

📚 Я активно пользуюсь шпаргалками, поскольку, например, плохо запоминаю цифры. Да и в целом сложно держать в голове длинные классификации, диагностические критерии и пр.

📚 До сих пор нежно люблю бумажные «склерозники».
В процессе ручного письма информация все-таки запоминается, а мое природное занудство радуется возможности аккуратно писать мелким почерком 😄

📱Электронные варианты шпаргалок я перепробовала разные (папки на рабочих компьютерах и флешках, папки на телефоне, письма себе на почту, облачное хранилище, собственные посты в ТГ 🙂). И все равно было неудобно: флешки терялись, в файлах на телефоне было долго искать и т.д.

💡Недавно коллега посоветовала мне еще один способ (и мне кажется, он очень крутой):
1️⃣завести канал в ТГ (не публичный), став его единственным подписчиком 🔜 2️⃣разработать систему хештегов 🔜3️⃣ оправлять туда таблицы/алгоритмы/прочие полезности с подписями и тегами, чтобы можно было быстро искать.

✅На мой взгляд прям очень удобно.
➖Единственный минус: нужен интернет.

Написала и подумала: а почему я только коллег спрашиваю про рабочие шпаргалки?
Другим специальностям они ведь тоже, наверное, нужны.

В общем, делитесь лайфхаками в комментариях 👇

#полезное@hem_likbez

Немного мыслей вслух по следам недавней апрельской конференции НАЭПИД.

✅💔 Во-первых, я не устаю восхищаться эрудицией и энтузиазмом моих коллег, которые умудряются так много знать и так много делать для диагностики и лечения пациентов с патологией иммунной системы.

✅Во-вторых, выяснила, что привычный мне термин «первичные иммунодефициты» уже устарел и более корректное название этой группы заболеваний – врожденные дефекты иммунитета (ВДИ, inborn errors of immunity).

✅В-третьих, большая проблема по-прежнему состоит в том, что пациенты обычно не могут сразу попасть к иммунологу, имеющему опыт диагностики ВДИ. Получается, что первоначально диагноз должны заподозрить врачи других специальностей (иногда, как кажется, очень далеких от иммунологии). Но чтобы заподозрить редкую болезнь, надо как минимум знать о ее существовании. Например, помнить о том, что ВДИ – это не только частые и/или тяжелые инфекции, но и масса других симптомов.

🩸Гематологи точно должны иметь четкое представление о ВДИ. Ведь их проявлениями могут быть цитопении, увеличение лимфатических узлов и даже злокачественные заболевания системы кроветворения.

📚 Два интересных, на мой взгляд, обзора на эту поиска ВДИ у пациентов с цитопенией:
https://ashpublications.org/hematology/article/2020/1/661/474322/How-to-evaluate-for-immunodeficiency-in-patients

https://ashpublications.org/blood/article/124/15/2337/33439/Autoimmune-and-other-cytopenias-in-primary
⬆️⬆️Обзоры предлагаю вниманию, в основном, гематологов.

Коллегам вообще всех специальностей и пациентам рекомендую материалы, которые есть на сайтах ассоциации НАЭПИД и БФ «Подсолнух».

‼️Например, «12 настораживающих признаков иммунодефицитов у взрослых и детей»⬇️
https://naepid.ru/patients/pid-signs/

🔥И наконец, с удовольствием рекомендую канал моих коллег, посвященный аутовоспалительным заболеваниям (АВЗ) - большой, очень разнородной (и, увы, пока плохо диагностируемой) группе врожденных дефектов иммунитета.
🔥Это редкая возможность читать об АВЗ на русском языке, причем понятном и интересном, не упускайте ее⬇️

https://www.group-telegram.com/stopfever

Приехать на любимую работу не на работу, а в гости - бесценно 🙂

Успеть зайти ко всем - невыполнимо 💔

🧮Лейкоцитарная формула / дифференциальный подсчет лейкоцитов

⏩В организме человека существует несколько типов лейкоцитов, отличающихся по внешнему виду и выполняемым функциям.
⏩Некоторые типы присутствуют в крови в норме, а появление других говорит о серьезном заболевании.

Разнообразие типов лейкоцитов и их численное соотношение описывает так называемая лейкоцитарная формула.
🔬Термин «лейкоцитарная формула» появился, когда гематологические анализаторы не могли различать разновидности лейкоцитов и это приходилось делать вручную врачу-лаборанту.

🧮Сейчас гематологические анализаторы умеют определять разновидности лейкоцитов и сразу подсчитывают и их абсолютное количество и долю в процентах (относительное количество).
⏩Большинство анализаторов различает 5 типов лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилия.
⏩Современные приборы делают это достаточно точно, поэтому ручной подсчет лейкоцитарной формулы нужен далеко не всегда.
Он требуется, если мы подозреваем у пациента заболевание, при котором в крови появляются аномальные клетки (например, бласты при остром лейкозе).
Или если изначально мы такого не подозревали, но прибор выдал «флаг» - то есть сигнал о наличии популяции клеток, которую он не может сам распознать.

Сегодня обсудим нормальные составляющие лейкоцитарной формулы - типы лейкоцитов, которые можно увидеть в крови здоровых детей и взрослых.
💯 Важный момент: незначительные отклонения от нормы относительных значений (в процентах) встречаются очень часто. Важнее оценивать абсолютные значения. Если они остаются в пределах нормы, то волноваться обычно не о чем. Некорректно говорить о снижении/повышении количества каких-то подвидов лейкоцитов, если за границу нормы выходит только относительный показатель.
Ниже, говоря о диапазоне нормы, я привожу именно абсолютные значения (какие-то из них являются общепринятыми, какие-то отличаются от источника к источнику)👇

1️⃣Нейтрофилы (NEU, NE)
В норме присутствуют в крови в двух «возрастах»:
🟡сегментоядерные (с/я) - зрелые клетки, их большинство
🟡палочкоядерные (п/я) - молодые формы, их немного.
⏩Абсолютное число нейтрофилов (АЧН) складывается из суммы сегментоядерных и палочкоядерных.

🔻Нижняя граница нормы для АЧН: 1 тыс/мкл у детей до года, 1,5 тыс/мкл у детей старше года и взрослых.
🔺Верхняя граница нормы: не столь однозначна. У взрослых можно ориентироваться на цифру 7,7 тыс/мкл, у детей – сильно зависит от возраста (выше всего у новорожденных в первые сутки жизни).
👇Снижение числа нейтрофилов = нейтропения, 👆повышение = нейтрофилез.

2️⃣Лимфоциты (LYM, LY)
🔻Нижняя граница нормы: 1 тыс/мкл у взрослых, у детей не столь однозначна. В зависимости от возраста может быть в диапазоне 1,5-4,5 тыс/мкл у детей (выше у более младших).
🔺Верхняя граница нормы: 4 тыс/мкл у взрослых и подростков, у детей младшего возраста – существенно выше (до 17 тыс/мкл у новорожденных), единых норм нет.
👇Снижение числа лимфоцитов = лимфопения, 👆повышение = лимфоцитоз.

3️⃣ Моноциты (MON, MO)
🔻Нижняя граница нормы: по разным данным 0,1-0,2 тыс/мкл.
🔺Верхняя граница нормы: по разным данным 0,7-1 тыс/мкл.
👇Снижение числа моноцитов = моноцитопения, 👆повышение = моноцитоз.

4️⃣ Эозинофилы (EOS, EO)
🔻Нижняя граница нормы: рекомендации расходятся, в диапазоне 0,01-0,09 тыс/мкл.
🔺Верхняя граница нормы: 0,5 тыс/мкл.
👇Снижение числа эозинофилов = эозинопения, 👆повышение = эозинофилия.

5️⃣ Базофилы (BASO, BA)
🔻Нижняя граница нормы: базофилы - самая малочисленная популяция лейкоцитов (менее 1%), поэтому анализ крови может показывать их отсутствие (0). Это не означает действительно полного отсутствия базофилов в крови, но стандартный анализ недостаточно чувствителен для детекции очень малого количества клеток.
🔺Верхняя граница нормы: по разным данным 0,1-0,2 тыc/мкл.
👇Снижение числа базофилов = базопения, 👆повышение = базофилия.

#про_анализы@hem_likbez

Лейкоцитарная формула, часть 2: клетки, которых быть не должно 😈
 
1️⃣ Незрелые формы нейтрофилов (миелоциты, метамиелоциты) – в нормальных условиях не покидают костных мозг, их появление чаще всего говорит об активном инфекционном или воспалительном процессе.
⏩Более редкие причины: восстановление костного мозга после миелосупрессии, терапия глюкокортикостероидами, миелопролиферативные заболевания.

🙂НО: в небольшом количестве эти клетки могут появляться в крови вполне здоровых беременных женщин (особенно в 3-м триместре).

⬅️ Появление незрелых форм вместе с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов называют левым сдвигом лейкоцитарной формулы.

⏩Последнее поколение гематологических анализаторов способно определяться миелоциты и метамиелоциты – в таком случае в бланке анализа они обозначены как незрелые гранулоциты (IG).
 
2️⃣ Бластные клетки – еще более ранние предшественники лейкоцитов, в норме никогда не покидают костный мозг, их появление говорит о наличии у пациента злокачественного заболевания системы кроветворения ⚠️
 
3️⃣ Атипичные мононуклеары (атипичные лимфоциты, иногда используется термин реактивные лимфоциты) – характерны для инфекционного мононуклеоза, но могут появляться и на фоне других вирусных инфекций.
 
4️⃣ Плазматические клетки – клетки лимфоцитарного ряда, вырабатывающие антитела. В нормальных условиях находятся в лимфатических узлах и селезенке и не выходят в периферическую кровь. Их появление в крови может говорить о течении инфекционного процесса или злокачественном заболевании (лимфоме, множественной миеломе и др.).

💉НО: есть публикации, показывающие транзиторное появление плазматических в кровотоке после вакцинации (это нормальный процесс, связанный с выполнением их функции).
 
5️⃣ Нормобласты (ядросодержащие эритроциты) – ранние предшественники эритроцитов, к лейкоцитам отношения в общем-то не имеющие. Попадают в лейкоцитарную формулу, так как, в отличие от зрелых эритроцитов, содержат ядро. Их появление говорит о значительно ускоренном выходе эритроцитов из костного мозга в периферическую кровь, как бывает при гемолизе, миелофиброзе, тяжелой кровопотере или гипоксии.

👶НО: нормобласты могут присутствовать в крови здоровых новорожденных в первые дни жизни.

⏩Последнее поколение анализаторов может различать нормобласты, в бланке анализа они обозначены аббревиатурой NRBC.
 
👆Приведенный список не исчерпывает всех находок, которые может сделать врач-морфолог при просмотре мазка периферической крови. Многие заболевания приводят к появлению визуальных особенностей лейкоцитов, которые могут стать ключом к диагнозу.
👉Например, для В12-дефицитной анемии характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов, а для системной красной волчанки – нейтрофилов с разрушенными ядрами (LE-клетки).

🔬Патологические варианты лейкоцитов требуют «ручного» определения в мазке периферической крови - пока гематологические анализаторы не могут полностью заменить человеческий глаз, хотя с каждым годом их возможности расширяются.

P.S. Если Вам нужен иллюстративный материал с нормальными/патологическими клетками крови, можно пользоваться банком изображений ASH:
https://imagebank.hematology.org/ - на любой вкус и цвет 🙂
 
#про_анализы@hem_likbez