Клинический случай

К вам на прием обратился мужчина 53 лет с жалобами на прогрессирующую боль в спине и скованность при движении. Симптомы сохраняются на протяжении около полугода, и последние несколько месяцев ухудшились, т.к. мужчина начал чувствовать скованность также в шее. Вначале заболевания пациент ощущал легкий дискомфорт, который со временем усиливался. В настоящее время боль практически постоянная.

Мужчина не может наклониться вперед и из стороны в сторону. Теперь ему трудно сидеть, скрестив ноги и вставать с кровати без опоры. Ощущение скованности не меняется в течение дня, но слегка уменьшается при движении.

Травму, подъем тяжестей - отрицает.

Пациент не отмечает лихорадки, сыпи, язв в полости рта, симптомов со стороны глаз или мочевыделительной системы.
В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонией.

Данные объективного осмотра:
Т - 36.4С, ЧСС - 68 / мин, АД - 138/82 мм рт. ст., ЧД - 16/мин. Вес -72 кг; рост -160 см;ИМТ- 28,1 кг/м2. Окружность талии составляет 102 см.
Кожа и видимые слизистые чистые. Результаты физикального осмотра без особенностей. Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.

Неврологический осмотр:
ЧМН: лицо симметричное, глазные щели S = D, зрачки S = D, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мышечный тонус: в верхних конечностях достаточный, S = D, в нижних конечностях достаточный, S = D. Сухожильные рефлексы: с рук живые, S = D, с ног живые, S = D, патологические стопные знаки: нет. Рефлексы орального автоматизма нет, спинального автоматизма нет. Координация: в позе Ромберга устойчив. Функция тазовых органов: не нарушена.

Осанка - сутулая, поясничный лордоз сглажен. Отмечается небольшая локальная болезненность в поясничном отделе позвоночника. Ограничение сгибания позвоночника вперед и вбок во время теста Шобера, а также при попытке достать пальцами пол.

Движение в шейном отделе также ограничено.
Отека в области позвоночника не отмечается, периферические и крестцово-подвздошные суставы безболезненны.

Лабораторно:
Hb -140 г/л (референсный диапазон 135-175 г/л);
СОЭ - 12 мм/ч (референсный диапазон 0-30 мм/ч);
Глюкоза крови натощак - 5,67 мM/л (референсный диапазон 3,3 -5,5 мM/л); постпрандиальный уровень - 8,83 мM/л;
Уровень гликированного гемоглобина (A1c) -6,5% ;
мочевина — 24 мг/дл (референсный диапазон — 7–20 мг/дл),
креатинин — 0,8 мг/дл (референсный диапазон — 0,84–1,21 мг/дл),
мочевая кислота — 4,1 мг/дл (референсный диапазон — 3,4–7 мг/дл).
Кальций - 2.29 мМ/л (референсный диапазон — 2.1-2.6 мМ/л)
Фосфор - 1.25 мМ/л (референсный диапазон —0,96 - 1,76 мМ/л).
ЩФ- 44 МЕ/л (референсный диапазон 44–147 МЕ/л),

Липидный профиль:
общий холестерин 5.94 мМ/л (погранично высокий),
ЛПНП- 4.06 мМ/л (погранично высокий),
ЛПВП -1.06мМ/л (референсный диапазон 1.03-1.52 мМ/л) и триглицериды 1.74 мМ/л (погранично высокий).
ТТГ - 1,75 мМЕ/л (референсный диапазон 0,4-4 мМЕ/л).

Какое исследование рекомендуем пациенту на начальном этапе?
(результаты обследования можно посмотреть здесь)

На основании представленной информации какой диагноз наиболее вероятен?
(ответ и пояснение можно посмотреть здесь)

Какое лечение назначим пациенту?
(подробный ответ можно посмотреть здесь)

#клинический_случай@nevrosphera

🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов

💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами