Под медицинским туризмом у нас понимается огромный спектр абсолютно различных явлений. Я бы назвал четыре основных варианта:

1. Выездной медицинский туризм - это то, с чем рады бы бороться в правительстве, да страшно за себя самих: организация поездок за пределы России для получения медицинской помощи.
2. Въездной медицинский туризм в коммерческой клинике. К этому виду деятельности государственное отношение нейтрально-положительное - свой вклад в статистику эти пациенты вносят, деньги оставляют и
3. Въездной медицинский туризм в государственной клинике. Это, собственно, то чего ожидают государственные регуляторы - приезд пациентов и лечение в государственных медицинских организациях.
4. Трансграничные страховые продукты. Хорошая, но тщательно убитая идея продавать полисы для обследования и лечения пациентов в дружественных странах, в которых доступность медицинских услуг ввиду цены и потребности ниже, чем в Российской Федерации.

При этом надо отметить, что в целом рынок растёт, несмотря ни на что. Во многом рост, конечно, - это улучшение отчётности, поскольку Минздрав начал свою деятельность по медтуризму именно с этого действия. Более того, можно сказать, что перечень барьеров до и после санкций примерно похож:

I. У нас низкая встраиваемость в зарубежные клинические протоколы в тех странах, откуда к нам едут медицинские туристы. В целом можно оставить мысль, что к нам поедут на сложное лечение целиком - многоэтапное онкологическое или хирургическое лечение долгое и дорогое, и как правило туризмом является приезд на операцию, на лучевую терапию или на другой сложный лечебный алгоритм, которое при всём желании невозможно локализовать в стране проживания. Для этого надо, чтобы пациент был обследован по соответствующим стандартам за рубежом. Мой опыт (в Нигерии, Узбекистане, Киргизии, Эфиопии) показывает, что разрыв между стандартами там и стандартами здесь весьма внушителен, а низкая инвазия мягкой силой приводит к тому, что российские\международные стандарты никто продвигать и не пытается. Это приводит к тому, что пациент ожидает лечение определённым способом - а по факту часто получает дополнительное обследование и совершенно другой лечебный алгоритм, что не способствует репутации страны. Конкуренты (см. п V) в то же время активно инвестируют в развёртывание первичной инфраструктуры помощи "на месте" с тем, чтобы маршрутизировать пациентов более адресно.

II. Визы. В Санкт-Петербург ездили (и, говорят, порой ещё ездят) финны, а в Хабаровск, Владивосток и другие города дальнего Востока (а возможно сейчас - и Сибири) - китайцы. Приезжают на то, чего долго ждать в родной стране и что стоит дорого - КТ, МРТ, лабораторные исследования. Этого могло бы быть больше, если бы не ограничения по визам, которые выдаются достаточно долго и с ненулевым риском отказа.

III. Отсутствие специализированной работы с "индустрией гостеприимства" в медицине. Тут всё грустно и с кадрами (на иностранном языке с возможностью коммуникации говорит 20-25%), и с локальными ограничениями на работу с посредниками, такими как ассистансные компании, и со скромной практикой компенсаций за некачественное лечение. Добавим к этому вопросы трансфера, привычного питания, круглосуточной поддержки на родном языке - и вот мы получаем потребность в полномасштабном комплексе мер, который, как показывает практика конкурентов (см. ниже) требует значительных коммерческих инвестиций в условиях правового благоприятствования со стороны государства.

IV. Трансграничные расчёты. По понятным причинам все расчёты с заграничными клиентами медицинских организаций находятся в риске вторичных санкций. Это мало сказывается на работе с физическими лицами, но затрудняет привлечение агентств на стороне страны, направляющей пациента - и уж тем более осложняет работу трансграничных страховых механизмов.

V. Конкуренция. Турция, Индия, Таиланд, в меньшей степени Израиль предлагают такой же или больший набор услуг по ценам, которые по меньшей мере сопоставимы с российскими, с аналогичным уровнем качества, но с куда более проработанными вопросами маршрутизации (см. п I) гостеприимства (см. п. III).

Таким образом в целом, несмотря на барьеры, индустрия растёт, однако, имеет очевидные ограничения, которыми ещё предстоит заниматься (среди которых наиболее значимым риском мне представляется конкуренция). О чём стоило бы подумать - так это о том, как продвижение платных медицинских услуг иностранным гражданам воспринимается населением и индустрией в контексте постоянно заявляемого дефицита специалистов - но это уже совсем другая история, аналогичная вопросу развития платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

Вообще, идея выравнивания тарифов очень хорошая, непонятен только ряд моментов:

- откуда у ФАСа компетенции понимать, применяется ли в данном случае выравнивание оправданно или нет?
- выравнивать будут "вниз" или "вверх"?
- разница в тарифах во многом обусловлена разницей в региональной заболеваемости (например, тут - отличный пример)?
- как ФАС поступит в случае, когда тариф занижен вследствие исчерпания объёмов региона без без возможности пополнить фонд из бюджета?


Но сама по себе идея внедрить в систему ОМС постоянного участника, не связанного с ней деловыми и финансовыми отношениями, мне кажется очень рациональной. Может быть, ФАС озаботится по итогу своей деятельности и конкретизацией обязательств. Возможно, что участие ФАС заставит придать законченную правовую форму документам медико-экономического анализа.

Но, к сожалению, возможен и вариант, когда ФАС пополнит собой стройные ряды надзорных ведомств, увеличивающих административную нагрузку без значимых улучшений качества работы системы здравоохранения.

Мой прогноз как всегда будет где-то посередине - надзор позволит, возможно, сократить отдельные формы неравенства локально (там, где хватило экспертизы, политической воли, ресурсов у региона) и будет служить страховкой от ещё большего роста перегибов, но глобальную проблему - дефицита ресурсов - не решит. К сожалению, "шок" нашей системы - не дистрибутивный и не обструктивный, а в чистом виде гиповолемический, всё остальное - порочные круги компенсаторных механизмов.

...и острый галльский смысл

Очень частая причина неудачи в каких-то интервенциях\инновациях по улучшению процесса состоит в том, что в качестве объекта улучшения выбирается объект всеобщего внимания.

Попался мне тут кликбейтный заголовок "ИИ для сортировки пациентов не работает", который в конечном счёте вёл к большой академической статье. Суть её предельно проста: в большом исследовании на 9 тысячах исследований у 7 тысяч пациентов применение ИИ не привело к улучшению чувствительности и предсказательной ценности заключений радиолога, а специфичность радиолога без ИИ была даже выше; а время общего диагностического цикла осталось неизменным.

Между тем, именно во внутримозговых кровотечениях ИИ показал свои первые коммерческие результаты. Пожалуй, это наиболее конкурентный сегмент рынка медицинского ИИ в настоящий момент. В нём есть куча продуктов, а один из них недавно даже стал первым ИИ-продуктом, который получил в США специальную оплату новой прорывной технологии (NTAP).

У меня есть подозрение, что исследование показало совсем не (не)эффективность ИИ. Оно показало картину высоко устойчивой к изменениям среды, которая всей своей анатомией заточена на очень высокую эффективность. Итак, что из себя представляет исследовательская среда:
- дело происходит в США с огромным финансированием госпитального сегмента
- неотложная помощь - зона особого внимания, а внутричерепное кровоизлияние ввиду высокой распространённости, гигантского масштаба ассоциированных потерь и сравнительно высокой доли трудоспособных пациентов находится буквально на острие этого прогресса
- снимки смотрят радиологи с минимальным 6-летним специализированным обучением, в большинстве случаев перепроверяемые врачами отделения неотложной помощи и нейрохирургами.
- дело происходит в крупных больницах с минимальными по сравнению с остальным миром дефицитом персонала и таким количеством персонала на ночной смене, которое многим другим клиникам по всему миру не удается собрать даже днем
- колоссальная концентрация ресурсов в профильных отделениях, где время имеет критическое значение (аппендицит может ждать операции от часов до дней — здесь такой роскоши нет).

Так что результат оказался вполне предсказуемым — невозможно так просто улучшить одну из самых сильных сторон системы здравоохранения, да ещё и в высокоресурсной стране и в академических госпиталях. Аналогичные неудачи, кстати, преследуют и будут преследовать большинство технологий, которые улучшают крайне высокопроизводительные и хорошо изученные точки организационных процессов.

Наиболее важный вывод организационный вывод этой истории состоит в том, что исследуя организационные интервенции рискуешь на самом деле оценить устойчивость системы. А экономическим выводом я бы сделал критическую оценку рынков для любой инновации - не является ли она попыткой улучшить устойчиво хорошо работающий процесс? и если да - то хватит ли у инноваторов ресурсов доказать, что она действительно что-то улучшает?

Неинфляционные драйверы роста цен

Самый популярный вопрос в последние дни - откуда взялась скорость роста цен на отдельные виды медицинской помощи, превышающая скорость инфляции? Оставив в стороне вопросы собственно методики расчёта инфляции и цен на услуги, посмотрим на эту мультимодальную проблему с управленческой точки зрения

1. Управленческие ошибки прошлого начинают эту патогенетическую последовательность. Где-то на рубеже 2013-2014 административные мужи решили, что если в год увольняется 200 общих хирургов - необходимо готовить ежегодно 200 новых хирургов; тогда же были приняты сокращённые штаты дежурных отделений и коечного фонда, что дополнительно сжало число рабочих мест и увеличило нагрузку на оставшихся, что быстрее вытеснило пенсионеров из специальности. Этот удар наиболее заметен в хирургических специальностях и в специалистах с большим опытом - их стало физически меньше.

2. Длящиеся управленческие механизмы гиперкомпенсации поддерживают дефицит экспертного звена и за счёт существующих органичений, и за счёт ещё только планируемых.

3. Курсовая разница вносит свой вклад почти по все процессы, где используется технология. Про то, как курс доллара проникает в цену медицинской услуги, было развёрнуто написано ранее. При этом медицинские контракты по природе своей долгие, и в среднем физически не успевают отразить в ценах укрепление рубля (тем более что оно пока не сопровождается снижением логистических издержек). Узкие специалисты по сравнению с первичными более активно используют аппараты и расходники, в т.ч. зарубежные

4. Фоновым процессом является старение населения, что само по себе вызывает рост спроса на медицинские услуги (на фоне многократно обсуждавшегося дефицита средств в ОМС)

5. Отягощающее обстоятельство - деградация терапевтической специальности и в нормативных документах, и в глазах пациентов до распределительной станции, которая выписывает направления к "более квалифицированным" специалистам. Думаю, все причастные к медицине понимают, что как раз к терапевту реальность предъявляет наиболее глубокие требования по дифференциальной диагностике и, при должной подготовке, он без ущерба для здоровья способен вылечить или маршрутизировать большую часть пациентов. Однако, в условиях нынешних гарантий "терапевт в течение одного дня" специалистов требуется настолько - избыточно - много, что девальвируется и зарплатное возмещение, и уровень требований к врачу.

Пересечение этих факторов вполне очевидно даёт тот результат, который мы наблюдаем - спрос на услуги специалистов растёт, количество специалистов (с учётом репутации) потребность отражает не в полной мере, вдобавок растёт себестоимость вслед за курсом доллара и инфляционными ожиданиями. Получаем естественный рост стоимости услуг.

Судебные перспективы

Новости о том, что пациентские организации просят заморозить проект приказа по контролю качества, опирающегося НЕ на клинические рекомендации, органично продолжает предыдущую историю про институциональную политику здравоохранения.

Кратко конфликт выглядит так: страна постепенно переходит в части индивидуальных случаев от оказания помощи по стандартам - документам скорее экономического, нежели медицинского характера - в направлении клинических рекомендаций. Клинические рекомендации - это уже всеобъемлющий медицинский документ, и, хотя по многим профилям и конкретным заболеваниям качество их вызывает сомнения профессионального сообщества, в целом это куда более зрелая опора для проведения политики здравоохранения, нежели стандарты.

Проблема, возникающая при их использовании, состоит в том, что тарифы на медицинскую помощь, и до того не отличавшиеся щедростью, в случае контроля качества по клиническим рекомендациям будут систематически убыточными. Клинические рекомендации опираются в массе своей на потребности пациента, а не на сбалансированность системы ОМС - а она, между тем, и так находится в состоянии систематического и нарастающего дефицита ресурсов.

С моей точки зрения, перспектива массовых судов с клиникой в роли ответчика - вызов, который может обернуться в среднесрочной перспективе преимуществом. Как я уже писал ранее, никакого стандартизованного механизма обращения "случаев помощи" для населения в конкретные гарантии оказания помощи каждому пациенту, в существующем формате Программы государственных гарантий нет. Нет и устойчивого механизма, при конвертирующего обязательства регионального и федерального уровня в объёмы медицинской помощи. То есть не будет ошибкой сказать, что дефицит средств в здравоохранении во многом обусловлен отсутствием структурированных обязательств, и доклады счётной палаты, осторожно напоминающей о многомиллиардных долгах учреждений, тут погоды не делают. Долги воспринимаются как локальные управленческие проблемы, а не как системные вызовы.

На этом фоне массив судебных решений, которые наверняка дойдут до Верховного суда, имеет шанс изменить повестку здравоохранение. Глобально постоянное судебное давление может привести к необходимости волей-неволей выделять больше средств на здравоохранение. Существует, конечно, ненулевой риск, что на каком-то этапе судебные решения начнут приниматься в угоду экономической целесообразности - или, что более вероятно, Минздрав урегулирует абсолютно рекомендательный характер клинических рекомендаций через иные нормативно-правовые акты. Однако сложно себе представить, что распределённая и долгосрочная работа по их внедрению, выгодная в конечном итоге крайне широкому числу игроков в системе и отмеченная особым вниманием руководства, так просто будет выброшена в помойку.

За чей счёт банкет

Почитав тут у коллеги драматическую историю про то, как в штатах срезается государственное финансирование науки. Аналогичную проблему мы, пожалуй, видим везде, где государственные инвестиции в науку оказываются как-то затронутым ( даже через перераспределение центров принятия решения, а не через сокращение).

Вопрос финансирования науки в целом можно разделить на два больших сегмента:
1. Сколько средств должно выделяться на науку в целом
2. Как должны распределяться средства внутри этого бюджета.

На второй вопрос, пожалуй, ответ (скорее не мой, а коллег с академической карьерой) более консервативен - средства должны распределяться в рамках взаимопересекающихся циклов различной длительности, чтобы в рамках одной карьеры можно было бы подумать и о фундаментальных вопросах, и сделать относительно быстрые гранты за быстрые деньги. Рулить процессом должны экспертные комиссии, а разнообразие их уровней обеспечивает гибкость ресурсного инструмента исследователей.

Мне лично кажется, что этот подход провоцирует ряд проблем - от publish or perish с абсолютно тактическими вопросами на одном конце спектора до НИИ ЧАВО, пишущего огромные, малоосмысленные трактаты за счёт средств налогоплательщиков - на другом (хотя чаще всего любые управленческие крайности чреваты такими перегибами). Печальный портрет усреднённых учёных, неприкаянно ищущих до шестого десятка лет постоянные исследовательские позиции и мыкающихся по лабораториям как офицер по гарнизонам, заставляет думать о некоторой неполноценности этого механизма. Но, может быть, проблема заключается в общем дефиците ресурсов как таковых? Это явно отсылает нас к первому пункту - а сколько ресурсов необходимо.

А вот вопрос того, сколько в целом необходимо выделять на науку, столь однозначного решения не имеет. С медицинскими гарантиями всё довольно прозрачно (особенно если прозрачна система их обеспечения), можно четко говорить о дефиците в разрезе конкретных гарантий.

С наукой в целом, вероятно, это так не работает. О каком-то устойчивом проценте конверсий ресурса в измеримый можно говорить только в отношении поздних исследовательских стадий проектов, фундаментальная же наука генерирует чистый убыток.

Однако, в медицине у подавляющего большинства исследований есть выраженный прикладной компонент, превосходящий, вероятно, таковой для других отраслей. Более того, фактически медицинская наука финансируется синтетически из четырёхбюджетных потоков: бюджета на научные исследования, средств бюджета здравоохранения, выделяемых на науку, инвестиционных проектов индустрии (прежде всего фармацевтической) и фондов различных форм собственности.

Притом стоит учесть, что речь идёт скорее о системе сообщающихся сосудов, чем обособленных путях. Во-первых, источники могут пересекаться - например, негосударственный фонд или фармацевтическая компания могут софинансировать грант в рамках государственной программы. Во-вторых, каждый из участников представляет собой в какой-то мере независимый друг от друга (то есть зависимый от условно независимых переменных) центр принятия решения, и использует разные критерии ценности той или иной научной инвестиции. Наконец, не будет ошибкой сказать, что и государственные закупки у производителей лекарств и медоборудования, и взаимоотношения между провайдерами медицинской помощи и государством и все прочие комбинации взаимодействия участников определяют объём и направление научных инвестиций.

Широта мотивов и взаимосвязь источников финансирования, позволяющая в известной степени задействовать компенсаторные механизмы при нарастании вызовов в отдельных звеньях, создаёт системе хотя бы частично ту самую устойчивость и разноплановость, которую хотели бы в ней видеть научные работники. Однако, такой синтетический характер выделения средств ещё больше осложняет ответ на вопрос - а сколько прямых государственных инвестиций должно быть в медицинской науке и чем диктуется эта цифра? Своё видение этого вопроса попробую изложить в последующих постах, сейчас лишь хочу подчеркнуть, что он не определяется простым соотношением "больше/меньше".

Я уже забыл кто мне рассказал / где я прочитал этот трюк — увы, мысль не моя — но он очень помогает в анализе реального экономического роста. Нужно просто представить, что все потенциально изобретаемые товары УЖЕ ИЗОБРЕТЕНЫ, но их цена равна ПЛЮС БЕСКОНЕЧНОСТИ. Не спешите, не спешите, тут много смысла. Фактическое же изобретение товара в такой модели — это снижение цены, с уровня "плюс бесконечность" до какого-то конечного уровня. Этот уровень сначала может быть очень большим. Потом он упадет дальше, дальше, дальше.

Это позволяет понять, каким великим делом занята большая фарма, которую все ненавидят. Просто представьте, что лекарство на практике еще не изобретено. Его цена равна +бесконечности: как бы товар "существует в пространстве идей", но купить его нельзя. Когда фарма на практике изобретает лек-во, она снижает цену с +бесконечности, до, не знаю, миллиона долларов за таблетку. Со стороны может показаться, что это очень дорого. И это правда очень дорого, только это гораздо дешевле, чем было до — т.е. когда цена была бесконечной, т.е. товар вообще на практике еще не существовал.

Позже цена дальше упадет. Но это полезный аналитически способ мыслить экономический рост и открытия: как снижение цены до (на первом этапе) хотя бы конечной.

Развивая эту мысль, отмечу, что большинство барьеров, которые условной фарме надо снять на пути приближения к пользователю продукта - это барьеры, внедрённые медицинской средой как таковой. Существующая практика регистрации предполагает, что в каком-то диапазоне условий (диагнозы, сопутствующие состояни, осложнения) новый препарат как минимум не хуже существующего алгоритма лечения или в чём-то его превосходит. И вот сложности с поиском этой ниши, цена неудачной попытки доказательства, затраты на соответствующее современным этическим представлениям включение пациентов в исследования - это как раз те затраты, которые и отбиваются ценами новых продуктов.

Рассуждение о методе

Мне представляется довольно скучным занятием написание академических статей по оргздраву. Причина не столько в отсутствии материалов - пожалуй, именно для оргздрава его всегда в избытке по отношению к числу желающих материалом воспользоваться - сколько в отсутствие интереса. Причина - в потенциальном охвате обсуждаемых тем. Академическая статья - хорошая академическая статья - крайне ограничена в своих предпосылках и выводах прежде всего самим дизайном исследования, даже если оно носит характер нарративного обзора.

Однако, в академическом поле нынешнего оргздрава практически невозможно формулировать широкий междисциплинарный контекст, вовлекающий и социологов, и макроэкономистов, и культурологов, философов. Отсутствие же такого диалога в моём понимании является одной из ключевых причин текущего международного кризиса в здравоохранении, связанного с самоподдерживающейся цепной реакцией "чем лучше медицинская помощь - тем больше потребность в медицинской помощи".

Какие-то элементы подобного дискурса могут обсуждаться внутри здравоохранения строго научными методами, однако, более широкий контекст попросту недоступен без междисциплинарной повестки - которая, в свою очередь, предполагает обращение к академическому тексту не как к цели обсуждения, но как инструменту. Существуют, разумеется, согласительные междисциплинарные документы ВОЗ - но это чаще всего не обсуждение кросс-дисциплинарных проблем, а констатация "общих мест" в том, как они должны решаться, зачастую предельно политическая и крайне сдержанная.

А вот то, к чему бы я хотел приблизиться в тексте - это та самая стилистика, о которой так хорошо написано тут. Стилистика, позволяющая строить вокруг неё публичный диалог, а не просто констатировать "рост удовлетворённости медицинской помощью на 2,4 %(1,3 - 3,4 CI 95%)". Стилистика, учитывающая контекстные ограничения методов и в широком смысле оценивающая влияние социальных и политических факторов на внешнюю валидность исследований. Стилистика, позволяющая разграничить означающее и означаемое и, наконец, умолчать о том, о чём невозможно говорить. И чисто академические публикации в оргздраве такого результата дать не могут.

Мне кажется термин "экспертократия" (и вообще - научное обоснование политики) во многом является картинкой, построенной поверх реального процесса принятия решений.

Эксперт в некоторой области часто является публичным лицом процесса, но было бы ошибкой переоценивать его влияние на возможность процесс инициировать. Он придаёт ему законченную форму, легитимизирует предложенные меры, вносит по возможности вклад в искоренение совсем уж диких изводов концепции - но собственно экспертократия от этого не наступает.

Эксперта, конечно, слушают, но в той же манере, как ренессансный правитель слушал священника - очень пристально, если тот говорит важные для дела вещи, вполуха - если несёт чепуху, и со внимательным подозрением - если тот явно оспаривает государственную повестку.

С этой же точки зрения в роли публичного эксперта чаще оказывается не тот, кто собственно знает некоторый вопрос наиболее глубоко, но обладатель регалий, готовый к публичной защите именно тех позиций, которые принимающие решения лица сочли важными. Однако, эта властная система не становится экспертократией только потому, что сверху она покрыта некоторой избранной начальником экспертизой.

Собственно научное знание в больших организационных вопросов невелико, а возможность генерализации выводов исследований ограничена, поэтому нельзя говорить о том, что это какой-то нечестный подход - просто компромисс, вовлекающий в какой-то степени науку. Но он естественным образом переносит на неё и публичные риски.

Бремя доказательства

Продолжая тему научного финансирования - посмотрим, насколько в целом неизбежны эти академические траты траты. Поскольку основной массив медицинских исследований в конечном итоге решает очень небольшой спектр сугубо практических задач, связанных с качеством и продолжительностью жизни, перечень исследовательских дизайнов в медицине относительно консервативен. Соответственно, и влияние финансирования можно рассмотреть в разрезе каких-то типовых сценариев.

Почему это уточнение важно? Потому что оно позволяет увязать вопросы финансирования с любимой всеми доказательностью. Если просто, то насколько зависит доказательность метода от коммерческого интереса к нему? Более академично - можно ли рассматривать доказательность тех или иных методов лечения как функцию реализуемого размера рынка для одного игрока? Давайте посмотрим простой пример - как вариации в уровне значимости исследования (вероятность того, что результаты исследования являются не случайным стечением обстоятельств, а отражают реальное положение дел) может результировать в разные паттерны оплаты стоимости продукта и приводить к рассуждениям о том, как "американские налогоплательщики финансируют качественную медицину в Европе".

Представим себе диагностический тест для рака лёгкого среди курильщиков, для которого мы ожидаем чувствительность 90% и специфичность 70% по сравнению с "золотым стандартом" в виде низкодозовой компьютерной томографией грудной клетки (НДКТ). Примем первичную заболеваемость в группе курильщиков равной 113 на 100 000 человек. В таком случае разница между уровнем значимости 5 и 20% (вероятность того, что мы ошиблись в статистическом анализе) по числу необходимых для получения достоверного результата пациентов составит порядка 40 тысяч человек (30 против 70 тысяч).

Это не фантастика – более того, в реальных скрининговых исследований по КТ фигурировали похожие цифры: NLST, к примеру, оценивало эффективность КТ в скрининге рака лёгкого на массиве из 53 тысяч пациентов в течение нескольких лет (т.е. фактически число точек замера было многократно больше). А национальное исследование эффективности ИИ в обработке маммограмм, проведённое в Германии, включало данные 463 тысяч пациенток.

Понятно, что сопряжённые с такими исследованиями затраты невозможно удержать в скромных рамках небольших грантовых бюджетов, и единственными источниками их финансирования являются или государство, или крупные выгодоприобретатели результатов исследования. И это возвращает нас к вопросу, заданному в начале поста – можно ли считать, что хорошо доказывается то, на что могут быть направлены ресурсы? Ответ, очевидно, да, и это ещё один элемент того, почему отсутствие доказательств эффективности некоторого вмешательства, даже крайне долгосрочное, ни коим образом не является доказательством отсутствия эффективности.

Или, если совсем просто – доказать может тот, у кого есть деньги на доказательство. И чем больше денег есть на доказательство - тем оно будет качественнее с формальной академической точки зрения. Оставим на время за бортом обсуждение того, может ли финансовый инструмент настолько "улучшить" уровень доказательности, что найдёт прямо противоречащие реальности факты. А вот об организационных выводах из этой предпосылки попробую поговорить в следующем посте.

Интересно - а предполагают ли такие массовые рекрутинги увеличения финансирования? Или, как во времена моей юности, "шейте реже - деньги те же".

Врачей между тем и без того очень много, но слабость функционала медицинских сестёр и нереалистичные и бессмысленные гарантии записи разгоняют относительный дефицит всё сильнее и сильнее.

Часть той силы

Есть распространенная позиция относительно фарминдустрии - дескать, уровень её инвазии в медицину таков, что интересами фармацевтических гигантов отравлены буквально все исследования, и поэтому им не стоит доверять в принципе. При всей правдивости слов об уровне внедрения фармы, я бы не стал утверждать, что она значимо искажает результаты медицинских исследований. Однако будем держать в голове выводы предыдущего поста, которые понадобятся для трактовки результатов фармацевтических инвестиций в целом. Ибо, забегая вперёд, искажение всё-таки существует, но реализуется оно в основном через влияние на направления исследований, а не на результаты самих исследований.

Почему искажения собственно результатов не так много, чтобы забраковать их всех оптом? Да потому что в целом медицина представляет собой многоцентровую среду, где финансовые ресурсы, кадры, право инициативы, регуляторное воздействие находятся в руках принципиально разных групп. Это диктует наличие многочисленных противоположно направленных интересов.

Различные third party payers - от государственных фондов до страховых компаний - заинтересованы в максимизации соотношения "затраты - удовлетворённость", и, хотя их представителей, безусловно, можно коаптировать в неоднозначные мотивационные схемы, абсолютного успеха в таком вопросе практически невозможно достичь из-за принципиальных различий в интересах менеджмента верхнего уровня. За скобками, правда, останется структура владения активами, в которой конечными бенифициарами и страховой, и фармы могут быть одни и те же люди - но это повод для дальнейшего обсуждения.

Врачебное сообщество тоже находится в неоднозначном положении - с одной стороны, вовлечённые в клинические исследования лекарственных препаратов госпитали выигрывают от получаемых сумм (хотя, замечу, это напрямую не означает заинтересованности в результате), с другой стороны все остальные врачи конкурируют за карман плательщика. Ведь чем больше весьма ограниченных средств в кармане уходит на лекарство - тем меньше остаётся на собственно медицинскую помощь.

Пациентские организации, родственники пациентов и немалая прослойка "вип-пациентов" заинтересованы в получении максимально качественного лечения. Глубокую неоднозначность этого понятия (доходящую местами до возможности его отрицать) надо раскрывать отдельно, однако, не подлежит сомнению наличие у болеющих людей мотивации к выздоровлению, которая в том числе реализуется и через попытки подстраивать регуляторные инструменты под свои нужды.

Наконец (по очереди, но не по значимости), у фармы есть конкурент в виде другой фармы, а отчасти и в виде производителей медицинских изделий. Ломать копья на тему того, эффективнее ли при определённом состоянии препарат А или Б, чаще всего приходится в поле клинических исследований. О том, какого рода корпоративные войны это порождает, можно говорить отдельно, однако скорее всего слабое в академическом отношении исследование компании А будет с удовольствием атаковано дружественными к компании Б учёными в случае, если применённая методика исследования оставляет простор для критики.

Таким образом, конкуренция внутри фарминдустрии и балансировка между интересами различных групп скорее улучшает в целом качество доказательств в исследованиях, нежели их снижает. Не будет большим преувеличением отметить, что современные представления о том, как должно выглядеть доказательство в медицине, во многом сложились в условиях послевоенного бума фармацевтической индустрии, который и потребовал приоритезации ограниченных ресурсов системы здравоохранения между различными стратегиями лечения.

Более того, напрямую воспользоваться результатами клинического исследования для получения прибыли фарминдустрия не может. Для того, чтобы это сделать, она должна начать продавать лекарство. Исключая сравнительно небольшой безрецептурный сегмент, большинство лекарств в развитых странах требуют назначения врача. А наиболее дорогостоящий сегмент реализуются только на уровне госпитального сегмента.

Не более половины всего лекарственного бюджета оплачивается из кармана пользователя, а в развитых странах 80% затрат покрывается страховкой или государственными механизмами субсидирования. Это означает, что чаще всего фармацевтической индустрии надо договориться и с пациентом,"продав" ему необходимость лечения определённым препаратом, и с врачом, и с плательщиком. Плательщик же, между тем, может быть представлен частной структурой в виде страховой компании, совершенно не имеющей желания платить за то, что не является строго обязательным для обеспечения её обязательств.

А вот на что фармацевтическая индустрия действительно влияет - так это на то, как распределяется плотность объектов исследования, и, следовательно, на качество доказательной базы. В силу детально описанной выше зависимости качества доказательной базы от финансирования наблюдается смещение доказательной базы в сторону лекарственных и технических методов, поскольку у таких исследований присутствует мощный финансовый драйвер.

Какой инструмент является балансом этого тренда? Очевидно, государственное финансирование отдельных научных разработок в первую очередь, подкреплённая усилиями страховых компаний и крупных госпитальных групп. Такой вывод возвращает нас к первой теме этой медленно растущей серии постов - сколько всё-таки государство должно на научные исследования, чтобы максимизировать эффективность системы здравоохранения? Очевидно, что исходя из задач балансировки уже существующего инвестиционного вектора эта задача может быть решена и качественно (по типам и целям исследования), и количественно (по объёму финансирования) - о чём мы и поговорим в следующий раз.

Увидел вот этот опрос и задумался - поменялось ли за год моё прошлое восприятие ИИ.

Думаю, несколько скорее укрепилось, но не за счёт собственно изменения технологии, а в контексте процессов, протекающих в здравоохранении в широком смысле - не индустриальном даже, а социальном.

Всё также считаю, что ИИ будет заменять врачей не потому, что будет non-inferior по отношению к ним (может быть - будет, и очень скоро, может быть - нет), но вследствие того, что это самый дешёвый путь решения вопросов дефицита ресурсов относительно гарантий. Всё также это будет выводить на первый план крайне узких профессионалов и отдалять живого врача от пациента с кратным увеличением производительности труда.

Что поменялось в моём понимании - так это сроки и дифференцированность такого подхода. Думаю, водораздел будет не по линии государственного строя, а по доле государственных денег в финансировании медицины. Государственные чиновники скорее всего будут продавливать интенсификацию ИИ-технологий в медицине, прямо увязывая её с распределением бюджетных денег. Для них это наиболее оптимальный способ сохранять гарантии, не раздувая и без того дефицитные бюджеты здравоохранения. И они обоснованного предполагают, что у крупного, стремительно корпоративизирующегося бизнеса деньги на такую волну цифровизации есть.

Посмотрю, как это восприятие изменится ещё через год.

История про высокую распространённость ожирения - она как раз вот здесь, в "цене худобы". Даже не беря современное офф-лейбл применение Оземпика и ему подобных препаратов, здоровая худоба в наши дни - это признак достатка.