В комментариях к предыдущему посту возник вопрос, а кто такой "хороший" и "плохой" терапевт. Совершенно справедливо отмечено, что клиент может рассуждать именно так: хороший специалист лечит, плохой ретравмирует. Это так называемый наивный реализм и очень важно, будучи специалистом, который оценивает собственную работу, в эту позицию не скатываться.

А что с ней не так? Почему оценивать себя бинарно: «помог – хороший терапевт, не смог помочь – плохой», это так себе идея?

Отвечу примером, который меня в свое время поразил, как мало что в жанре психотерапевтической литературы. Есть такое известное "Клиническое руководство по психическим расстройствам" под редакцией Барлоу, всем рекомендую, кто еще не. Оно построено так, что каждая глава, посвященная конкретному расстройству, содержит теорию и развернутый клинический пример психотерапии, а пишет ее признанный эксперт в этой области.

Так вот. Главу по работе с пограничным расстройством личности написала Марша Линехан. В качества примера, иллюстрирующего лучшие стороны диалектико-бихевиоральной терапии, она берет случай своей пациентки с ПРЛ, которая в итоге совершает суицид. Еще раз, это стоит осмыслить. Эксперт вставляет в руководство как образец качественной психотерапии работу с пациенткой, которая обрывается самоубийством последней.
В примечании конечно есть обоснование этого решения.

Думаю, здесь Линехан дает очень хороший пример и урок нам всем и крутое подтверждение того, что не все так однозначно и качественная добросовестная работа не всегда меряется формальными результатами

#растерянный_терапевт
#рефлексивный_практикум

Вычитал тут (у стремительно входящего в моду Бён Чхоль Хана) хорошее словечко – сториселлинг. Основная идея книги Хана «Кризис повествования» в том, что нарративность, всегда являвшаяся фундаментом понимания и осмысления мира, в современном обществе подменилась сторителлингом/сториселлингом, который выдает за нарративы просто рекламу – пустую информацию, направленную на стимуляцию потребления.

Слово стоит использовать. Многое из того, что выше я обозначал как КБТ-маркетинг, например, хорошо описывается понятием сториселлинга. Вот именно так КБТ приобретает рыночную привлекательность. Через «продающую историю», что у нас есть для вас такая психотерапия, которую легко освоить (как уже сейчас пишут в рекламных объявлениях, пока не про КБТ правда: «если-у-вас-есть-желание-помогать-людям-компьютер-и-два-часа-времени-в-день-приходите-сделаем-из-вас-психолога») и которая после выучивания правильных раз-два-алгоритмов даст искомую эффективность и чувство непробиваемой компетентности, а значит счастье. Конечно такое будут покупать. А потом, спустя время, понимать, что обмануты в своих ожиданиях. Но это уже другая история и другие проблемы

Вообще у Хана много интересного, напишу о нем дальше

#растерянный_терапевт

Вот что стало происходить, замечаю. Когда заходит с коллегами речь о каком-то случае и произносится диагноз «Расстройство Х» (можно разные подставить сюда, есть целый пул), тут же, после чуть заметной паузы, говорящий добавляет: «Ну тут на самом деле оно, реально есть».

Даже понимающих ухмылок коллег не успевает дождаться. Все всё понимают. Красивая маленькая языковая игра. Но очень показательная.

Признайтесь, что и вы так стали делать?
#диагностическая_инфляция

Какие психотерапевтические случаи самые тяжелые?
(Если судить по тому, какие истории приносят на супервизию)

Может быть, вы предположите, что самые-самые – это какая-нибудь невероятно тяжелая форма окр? Или сложная коморбидность - нервная булимия+алкоголизм+трихотилломания+прл (все совпадения случайны)? Или максимальная степень нескольких расстройств личности сразу с полной дезадаптацией? Это всё есть, и такие случаи на супервизию приносят. И мы думаем над ними, как правило это работа длительная, трудная, но понятная. Специалисты готовы думать, пробовать, ошибаться, вкалывать, вкладывать силы. Эти случаи сложны, но есть случаи, которые «по-другому» сложны.

Это проблемы у людей, относительно неплохо функционирующих, с достаточно, а иногда и хорошо организованной жизнью и нечетко выраженными симптомами. При этом люди чувствуют себя абсолютно несчастными, не справляющимися, уставшими и ожидают, что прохождение психотерапии что-то изменит. Именно они формулируют свои проблемы туманно и «психологично», так, что порой непонятно, чего именно они хотят. Именно с ними возникает много тем, но невозможно сфокусироваться ни на одной. Именно с такими пациентами возникают не просто сложности, а серьезные эмоциональные проблемы уже у самих терапевтов - растерянность, напряжение и те самые идеи о своей либо КБТ-непригодности. Тем более, что для работы с такими терапевтическими ситуациями нет учебников, протоколов, переведенных диалектикой книжек с впечатляющими названиями, семинаров и популярных видео.

Легко предположить, что КБТ (а корректнее скажем – специалисты, работающие в этом подходе) хорошо работает с патологией клинического уровня, но гораздо хуже – с неявно выраженными или неклиническими случаями. Это примерно как антидепрессанты – есть данные, что чем сильнее выраженность депрессии, тем более отчетлив их эффект, а чем легче симптомы - тем менее он начинает отличаться от плацебо (Kirsch et al., 2008).
На самом деле, конечно, проблема не в этом. Далее я попробую вместе с вами обдумать, с чем мы сталкиваемся здесь. Сразу подчеркну, что ни в коем случае речь не идет о том, чтобы в чем-то обвинить пациентов (странно было бы). И видимо также это стоит считать феноменом не клиническим, а социальным. Поэтому прежде всего нужно найти соответствующую оптику и объяснительную модель, которая позволит описать происходящее

#растерянный_терапевт
#кбт_цифрового_поколения
#надо_чтото_с_этим_делать

Терапевты и терапевтическая культура

Итак, продолжая, почему-то особенную сложность представляют для нас случаи неклинические, такие, где задачи на терапию стоят примерно так: «лучше распознавать эмоции», «понять, чего я хочу», «преодолеть прокрастинацию», «стать продуктивнее», «реализоваться», «научиться принимать решения», «стать лучшей версией себя». И так далее.

И это не проблема исключительно постановки измеримых целей, как можно было бы подумать. Даже если, как принято в КБТ, удастся четко описать желаемый результат, нам все равно может быть трудно здесь, как вы подтверждаете комментариями к предыдущему посту. Теме этой не очень много уделяется внимания в специализированной литературе и исследованиях - они посвящены в основном тяжелой патологии. Общественными умонастроениями теперь психотерапия практически не занимается. Новых Фрейдов нет, не те времена.

А вот социологи – те вовсю объясняют. Согласно их концептуализации, среди современных людей, преимущественно в странах Запада, а в нашем случае – в «первой России», широко распространилась так называемая «терапевтическая культура» (термин F.Furedi). Ее влиянием объясняются не только факты стремительного взлета популярности психологической помощи далеко за пределами клинических ситуаций, но и проникновение психологического языка во все сферы жизни, а также медикализация и психологизация нормальных человеческих переживаний. Но дело не только в этом. Представитель терапевтической культуры сегодня уверен, что счастье и максимальная продуктивность – это новая норма (Иллуз, Кабанас, 2024). А значит любой его дискомфорт может быть преодолен с помощью специалиста. Субпопуляцию индивидов, которые так считают, обозначают по-разному: «субъекты достижений» (B.C.Han), «псиграждане» [psytizens, в переводе игра слов теряется] (E.Cabanas), «хэппихондрики» (J. Schumaker). Что объединяет этих людей? Они: а) гиперконцентрированы на своей эмоциональной жизни, «эмоцентричны»; и б) принуждают себя к обязательному счастью и саморазвитию, следуя усвоенным культурным шаблонам, то есть предъявляют к своему психологическому функционированию и продуктивности нереальные требования. И конечно ощущают тотальную неудовлетворенность от невозможности им соответствовать.

И вот они – у психотерапевта (а также у лайф-коуча, духовного наставника, тренера осознанности, нутрициолога и т.д). С запросами типа описанных выше. И да, психотерапевтическая работа здесь имеет большой риск не дать удовлетворяющего результата. Во что поверить не так просто, ведь у нас такие прекрасные техники есть для всего на свете. Да вот принятие хотя бы.. Майндфулнесс опять же.. Когниции модифицировать.. Последствия травмы преодолеть..

Но получается не так, чтобы очень. И вот возникает какая беда, уже у психотерапевтов. Социологам и философам легко говорить и разоблачать «эмоциональный капитализм», неолиберальное общество и проч., они за конкретного клиента не отвечают.

А вот психолог формулировать даже не думает в этом направлении, закономерно опасаясь обвинений в нечуткости, обесценивании переживаний клиента, а то и в самом чернейшем из черных грехов – виктимблейминге. За это свои же порвут, см. пост про этику. Поэтому мы продолжаем руководствоваться максимой, что любая заявка на терапию, даже самая нереалистичная, должна быть принята, а эффективная помощь - оказана. Иначе я плохой психотерапевт. Правда, тут уже, как вы понимаете, начинают страдать и мучаться сами психотерапевты, ощущая свою неэффективность. Они же тоже из этой культуры. Они обращаются к своим психотерапевтам..

В общем, древний человек, который впервые изобразил уроборос, кое-что понимал об устройстве жизни и общества.

Ну что ж, зато у нас много работы

#кбт_цифрового_поколения
#растерянный_терапевт
#терапевтическая_культура

Всегда мне что-то смутно напоминала ситуация, когда люди жалуются на проблемы с вниманием, усидчивостью, началом/завершением дел, при этом совершенно не видят связи этих сложностей с тем, что они 100500 раз в день по любому поводу залезают в телефон. И вот недавно наконец всплыл у меня в памяти кого куда заводит эмоциональный мост гениальный рассказ Зощенко "Врачевание и психика". Там человек жалуется на упорную бессонницу, просит прописать пилюли. Врач, очень в тренде, пытается искать травму прошлого, не преуспевает. Потом они начинают изучать текущую проблему и происходит вот какой блестящий диалог:

" ...завсегда спал отлично. А как сестра приехала из деревни и заселилась в моей комнате вместе со своими детьми, так я и спать перестал. В другой раз с дежурства придёшь, ляжешь спать — не спится. Ребятишки бегают, веселятся, берут за нос. Чувствую — не могу заснуть.

— Позвольте,— говорит врач,— так вам мешают спать?

— И мешают, конечно, и не спится. Комната небольшая, проходная. Работаешь много. Устаёшь. Питание всё-таки среднее. А ляжешь — не спится…

— Ну, а если тихо? Если, предположим, в комнате тихо?

— Тоже не спится. Сестра на праздниках уехала в Гатчину с детьми. Только я начал засыпать, соседка несёт тушилку с углями. Оступается и сыплет на меня угли. Я хочу спать и чувствую: не могу заснуть — одеяло тлеет. А рядом на мандолине играют. А у меня огонь горит…"

Вот так и у нас сейчас: "чувствую - внимание ослабло, отвлекаюсь постоянно, прокрастинирую.."

#кбт_цифрового_поколения

Подумать самостоятельно над кейсом – это плохо?

Много лет наблюдаю разные траектории профессионального развития специалистов. И в прошлом нередко приходилось фиксировать поведенческий шаблон, который, глядя из уральской периферии, я привык считать глубоко провинциальным. Это когда коллега, прошедший(ая) обучение, потом пропадает из поля зрения, нигде никак не появляясь больше и не участвуя ни в каких активностях сообщества. Типа я получил знания, теперь в тиши своего кабинета их применяю, и аллес.
Хорошо известно, в том числе по исследованиям, что этот шаблон очень неправильный, способствующий терапевтическому дрейфу, искажениям, излишествам всяким нехорошим (с) и так далее. И мы с коллегами-преподавателями при каждом удобном случае старались объяснять современную позицию, через аналогии из мира живой природы в том числе: дескать, психотерапевт сегодня - это не тигр-одиночка в джунглях со своим единоличным участком контроля, где не на кого рассчитывать, а скорее муравей в муравейнике с необходимыми многочисленными сетями поддержки. Я и сейчас так думаю, конечно. Но есть, как говорится, нюанс.

Потому что, как обычно, маятник качнулся в обратную сторону и завис.

Сейчас сетей профессиональной поддержки – уйма. Любое затруднение решается походом на супервизию, интервизию, рабочую группу, написанием в чат поддержки коллег. Срочно пройти допобучение и спросить о сложном кейсе преподавателя непосредственно во время семинара – это вообще немеркнущая классика. Даже книги теперь читают компанией, что прекрасно, безо всякой иронии. И так со всем этим хорошо, с этой поддержкой и разборами, так тепло и приятно, что не вполне осознается одно не очень хорошее последствие всей этой милоты.

Обилие этих, еще раз подчеркну, безусловно полезных, но однозначно экстравертированных и гиперпсихологических активностей приводит к тому, что все реже используется простой и древний способ решения сложностей – упорное размышление над случаем клиента.

Поэтому навык самостоятельности и независимости суждений, умение как следует подумать, собрать нужную информацию, и, используя свои концептуальные идеи, спланировать следующие шаги – вот это все развивается не так, чтобы очень. Специалист не учится опираться на себя. Продуктивная саморефлексия и самосупервизия остаются экзотикой.

Понятно, что полезно и то и то. И обращение за помощью и самостоятельная работа, нужен баланс. Но вот именно баланса я и не наблюдаю.

Хорошо быть муравьем, которому не надо думать, что делать всегда имеющим поддержку соплеменников. Но мне вот теперь все больше кажется, что иногда полезно побыть и тигром

#надо_чтото_с_этим_делать
#рефлексивный_практикум

Немного рациональности и честного недоумения из работы выдающегося историка военной психиатрии Бена Шефарда:

Хватит ли у психиатров здравого смысла осознать, что, медикализируя реакцию человека на стрессовые ситуации, они создали культуру травматизма и тем самым подорвали общую способность противостоять травме? Они могли бы начать с отказа от единой концепции травмы - идеи, которая давно изжила себя. Любая единица классификации, которая одновременно включает в себя опыт выживания в Освенциме и грубые шутки на работе, по любым разумным стандартам непрофессионала должна быть бессмыслицей, явным абсурдом.

Написано в далеком уже 2004, когда тенденции проявились, но о многом еще можно было дискутировать открыто, а логика не считалась инструментом угнетения. Сейчас конечно ситуация похуже

#диагностическая_инфляция

Улучшает ли нашу практику количество освоенных нами психотерапевтических подходов?

На первый взгляд бесспорно – даже странно такие вопросы задавать. Восторженные описания того, как обучение новому одиннадцатому по счету методу расширило, углубило, перевернуло и так далее мы не только постоянно читаем/слышим, но и сами генерируем. Это неотъемлемая часть нашего профессионального дискурса.

Может ли так быть, что мы обманываемся здесь?
Для этого стоит внимательнее посмотреть на процесс принятия клинических решений непосредственно во время сессии.
Как правило у нас нет возможности применить к пациенту в конкретной ситуации какой-либо подход, а потом переехать во времени обратно и применить другой из нашего арсенала, чтобы проверить, не сработал ли бы он лучше.
Мы волнуемся, мы в курсе, что второго шанса с этим пациентом у нас может не быть. Поэтому мы вряд ли сможем поставить чистый эксперимент и пробовать с разными пациентами, у которых выявляется сходная симптоматика (допустим депрессия, центральным звеном которой является переживание безнадежности) разные методы из нашего «чемодана с инструментами». Как же мы поступаем?

Мы скорее будем применять те, которые нам нравятся по нашему опыту хорошо помогали в таких случаях раньше. Тем более они все научно обоснованы, это же прекрасно. И дальше наши терапевтические эвристики (они же искажения) получают возможность нас прекрасно запутывать.

Стивен Холлон по этому поводу иронически замечает, что вместо того, чтобы реально учиться узнавать, какие подходы сработают с разными пациентами, мы скорее все лучше и лучше узнаём, с какими именно пациентами срабатывает наш любимый подход)

А чем этих освоенных подходов больше, каждый со своим теоретическим видением, техническими приемами и агрессивным маркетингом, тем сильнее тенденция мыслить по принципу: «мишень-техника» (вижу мишень – сразу подбираю подходящую на мой взгляд к ней технику). В литературе это обозначается как модель «болезнь-таблетка» - disease-pill model (Whitaker, 2010). В результате у нас есть действительно много инструментиков для решения разных проблем, но становимся ли мы реально увереннее и компетентнее?

В конце концов, сколько бы мы ни учились, всегда найдется или изобретется метод, которым мы еще не владеем, а кто-то уже да (здесь раздается сардонический смех)

#растерянный_терапевт

Ко дню рождения Арона Бека

Как мне кажется, одна из самых крутых вещей, которые проделал с психотерапией Арон Бек – произвел так называемую десакрализацию терапевта. До него, то, что происходило в психотерапевтическом кабинете, скорее понималось как невероятно важный, сакральный опыт, переживаемый клиентом. Доминировало представление, что пациент на сессии должен непременно пережить нечто очень значительное, получить инсайт, «сбивающий с ног». И, соответственно, терапевт – важнейшая, почти всесильная фигура, обеспечивающая этот самый инсайт, как шаман обеспечивает появление дождя. Бек установил стандарт психотерапевта как гораздо более скромного, вспомогательного, почти технического работника. Задача его – так провести терапевтический час, чтобы повысить вероятность того, что клиент в ближайшие 24Х7-1 часов своей жизни (до следующей встречи) что-то делал для своего выздоровления.
Подходы типа поведенческой активации очень хорошо это иллюстрируют – вы в любом случае не проведете ПА во время сессии. Все, чего вы можете добиться – это убедить пациента делать ее.

Когда я начинал практику, я думал, что на мне лежит гигантская ответственность – перестроить убеждения моего пациента. Значимость терапевтического часа и моя как психотерапевта была очень высокой.
После того как я сформулировал для себя то, что изложено выше, мне стало гораздо проще проводить встречи.
Даже самый малоудачный сократический диалог, к примеру, можно превратить в полезный, если в конце спросить нечто вроде следующего:
понимаете ли вы, что мы с вами сейчас пытались сделать? В чем была цель моих вопросов?
И вот мы уже, как смогли, попробовали обеспечить включение собственных усилий пациента. А это значит, что мы следуем одному из ключевых принципов КБТ, введенных Беком

#когнитивная_работа_наше_все

Вдогонку к предыдущему тексту, но немного о другом. Даже если мы уже успешно десакрализировавшиеся терапевты, думаю нам надо специально заботиться, чтобы наша психотерапия не была скучной. Речь не о том, что пациентов нужно развлекать, упаси боже. Тут скорее так, что, вообще говоря, вызов, приключение (что не то же самое, что инсайт!) - это в самой природе психотерапии . Каждая победа над собой, а скорее всего любой успешный терапевтический процесс можно назвать так, уникальна и неповторима. Даже если речь идет о хорошо описанном и более-менее типично протекающем расстройстве и наша терапия достаточно стандартна.

К тому же у многих людей (не у всех) есть внутренняя потребность в некоторой доле хаоса, игры, случайности и спонтанности. Они не пойдут во что-то с их точки зрения рутинное, особенно если рутина - это то, от чего они и так страдают. Мы просто не добьемся сотрудничества. И надо специально думать, как сделать психотерапию такой. Этому не учат. И дело усугубляется тем, что иногда и сами специалисты так думают про свою работу: это стандартизованное, хотя безусловно эффективное и "научно обоснованное" (вот уж скучнейшее выражение), предприятие. Чем научно обоснованнее, тем скучнее - и наоборот. И мне самому вообще-то не суперинтересно, но надо делать деньги свою работу - помогать. И метафоры, которые когда-то были чьей-то живой и острой находкой, теперь входят в стандартизованный процесс и предписаны к выполнению на определенном этапе - ну совершенно как секс по обязанности.

Интересно, что в кбт-традиции есть множество примеров специалистов, которые знали в этом всем толк. Бек, Эллис, Макмаллин, Падески, Лихи, Беннет-Леви и многие другие титаны креативили и креативят - только в путь.
Вопрос как это делать нам, да еще с каждым клиентом по-разному. Ну и как преподавать, конечно. Ведь это все равно что чувству юмора обучать - многие пробовали, но не сказать, что научно обоснованные результаты впечатляют

#когнитивная_работа_наше_все

Существует или нет то или иное психическое расстройство? Если да – где его границы?

Самое неприятное ,что в современных условиях разногласие в этой теме нередко подается как противостояние передовых прогрессивных людей и грубых невежественных дураков (с). В него пролезает морально-оценочный аспект сразу же. Если ты «не веришь» в существование КПТСР, например, то для определенных групп интересантов, о чем писал Аллен Френсис, ты находишься на одной доске с антиваксерами и плоскоземельцами. И относиться к тебе нужно соответствующим образом. Какое уж тут уважение другой точки зрения.

Наивная догматичность этой позиции вызывает некоторую оторопь, честно говоря. Если, как сказал поэт, «убедиться, что Земля поката» можно простым экспериментом (эта идея фальсифицируема), то так же явно «убедиться» в существовании или отсутствии расстройства невозможно, это совершенно другая категория. Психический диагноз – это не физическая сущность, а некоторое соглашение, принятое профессионалами, обычно голосованием, а иногда и под идеологическим давлением, бывали такие случаи. И дискутировать можно не на тему «есть или нет», а на тему: удобна ли, полезна ли для практики эта конкретная конвенция – некоторый набор наблюдаемых феноменов группировать в одну рубрику, или не очень.

При этом проведение аналогии с соматическими диагнозами нас может только запутать. Диагноз «шизофрения» - это категориально иная вещь, чем диагноз «дизентерия», скажем. Разница не только и не столько в том, что одна случается в кишечнике, а другая – где-то в мозге. Грубо говоря, психический диагноз – это обычно просто набор признаков, в то время как соматическая болезнь как правило будет объединена известным общим патогенезом. Именно поэтому в психиатрии принято говорить о «расстройстве», disorder, а не о заболевании, disease.

Эта проблематика совершенно неизвестна людям со стороны, а ведь они, особенно представители терапевтической культуры, активно интересуются, диагнозы у себя подозревают. И когда абстрактный вопрос о диагнозе превращается в «есть ли психическое расстройство У МЕНЯ?», здесь ложная аналогия соматической болезни и психического расстройства может быть особенно опасна. Тем более в условиях интернет-индуцированного размывания экспертности, когда каждый желающий может пройти тест из двадцати вопросов и считать его достоверность такой же, как у маркера соматической болезни в анализе крови.

Как с этим бороться системно – не вполне понятно. Но хотя бы мы как специалисты должны быть в курсе этой ситуации

#диагностическая_инфляция
#терапевтическая_культура

Мне иногда пишут о том, что посты в этом канале оказываются поддерживающими для специалиста. Что ж, хорошо, что вы не знаете что там в черновиках планируется это не было основной задачей, но приятно. И сейчас – прям сознательно поддерживающий пост.

Речь вот о чем. Очень часто в супервизионной работе мы говорим о согласованных целях терапии, возвращаемся к ним, уделяем им много внимания как средству, с которого начинается решение проблем любой сложности. И нередко супервизант огорчается – как же так, я так давно работаю, а все еще эту базовую тему не освоил, выходит. Этап «постановка целей терапии» – воспринимается как что-то элементарное, типа арифметических действий, которые все прошли в первом классе на втором уроке, а я их не знаю, и снова остаюсь на второй год.

На эти грустные мысли имею возразить следующее:
1. Возвращение к проблематике постановки целей – это не просто нормально, а обязательно должно происходить. На любом этапе терапии и для специалиста любого уровня.
2. Проблемы с постановкой целей действительно не очень хорошо освещены ни в классических руководствах, ни в программах обучения. Про SMART и «цели мертвеца» все более-менее знают, но в реальной работе этого может оказаться недостаточно.
3. А вот почему базовые руководства не уделяют этому достаточного внимания – это самое интересное. Дело в том, что они написаны в период становления классической КБТ, то есть уже несколько десятилетий назад, когда вода была мокрее, трава зеленее, а люди еще ничего не знали о терапевтической культуре. Современная ситуация радикально поменяла язык наших клиентов. Раньше они приходили в большинстве своем с проблемами, которые относительно легко могли быть «смартированы», да и просто адекватно нами поняты. Тогда не было вот этого всего: «выставлять границы», «понять, чего я на самом деле хочу», «научиться заботиться о себе», «победить прокрастинацию», «проявлять себя» и прочее. Психологически просвещенные (так и хочется сказать «пробужденные») люди невольно создают такие сложности на этапе согласования задач терапии, с которыми почти не сталкивались специалисты 70-80х годов.

Так что да – постановка целей это далеко не простой и элементарный навык, особенно сейчас

#растерянный_терапевт
#терапевтическая_культура
#кбт_цифрового_поколения

Прости нас, гора (душно-туристическое)

Куда бы вы не поехали путешествовать, вас обязательно встретят древней легендой об одном из тамошних мест, обычно сочиненной предприимчивыми турагентами. Все эти похищенные девы, туповатые и влюбчивые богатыри и мстительные колдуны, ну вы знаете. А в последнее время психологизация общества привела к появлению новых легенд и завлекух.

Вот возмутительный пример из Пермского края. Есть у нас на севере малоизвестная гора Шудья-Пендыш. Место очень необычное, но настолько глухое и нетуристическое, что даже названия у него толком не было. Эти два топонима - просто две речки вокруг горы: Шудья и Пендышка. Когда мы несколько лет назад небольшой отмороженной увлеченной частью нашей ассоциации на нее забирались, была гора и гора. Дикая и прекрасная. Не то теперь. "Шудья" довольно неубедительно перевели как "счастье" (можете представить себе, чтоб реку аборигены с какой-то стати назвали "счастье"?), а "пендыш" понятно как. И теперь стремятся туристы-счастьехондрики на когда-то безымянную вершину получить свой "пинок счастья". И пусть никто не уйдет обиженным. А что, монетизируется такая народная этимология.

А нам, местным, остается только ворчать. Пришли бледнолицые со своими психологическими фишками и украли имена гор наших предков

#терапевтическая_культура

Давно примериваюсь к определению ценностей из АСТ. Вот к этому знаменитому: «..ценности рассматриваются как свободно выбранные и вербально конструируемые последствия стойких динамически развивающихся паттернов деятельности, которые делают доминирующими внутренние подкрепления, что является неотъемлемым условием вовлечения в данные поведенческие паттерны». (Wilson&DuFrene, 2009). Отлично.

Собственно, загвоздка в выражении «свободно выбранные». В другом месте это сформулировано как «выбираемые в отсутствие аверсивных стимулов». Очевидно, тут имеется в виду, что это ценности не навязанные, к примеру, шизофреногенной матерью или тоталитарным режимом. Прекрасно, этих злодеев мы учли и обезвредили, будем считать. Внушенные ими ценности – не настоящие, поскольку были внедрены насильственно.

Но ведь ситуация может быть сложнее. Согласно традиции Фуко, существует еще дисциплинарная власть, которая воспринимается уже не как насилие, так называемая «биополитика». Изучая уже ситуацию наших дней, продолжатель этих взглядов Бён Чхоль Хан идет дальше и описывает «психополитику». Хан утверждает, что в современном «постдисциплинарном обществе» индивид, так называемый «субъект достижений», запрограммирован быть эффективным, мотивированным, продуктивным и счастливым, причем запрограммирован таким тонким образом, что считает эти диспозитивы своим свободным выбором. Собственно простая мысль о том, что человек может сильно заблуждаться в отношении себя, началась с «философов подозрения» и имеет довольно серьезную традицию.

Таким образом, человек может искренне считать, что он свободно выбрал ценности, например «саморазвитие», в то время как он находится как рыба в воде в социальной среде, где иной выбор как раз и будет иметь аверсивные последствия («все вокруг меня саморазвиваются, а я что, рыжий что ли хуже других»?).

Вопрос: не слишком ли мы наивны, считая, что ценности, которые наш пациент декларировал как свои, искренне считает своими и даже пытается действовать согласно им, реально таковыми являются? И если мы основываем терапию на этом шатком базисе, не является ли это объяснением наших неуспехов в ней?

Возможно эта тема хорошо обсуждена в среде специалистов, ориентированных на АСТ-модель, просто я не в курсе, в таком случае просветите, пожалуйста

#терапевтическая_культура

Коллеги, здорово, что тема вызвала такой отклик, вот например хорошее рассуждение Дмитрия Фролова о ценностях с точки зрения РЭПТ.
Совершенно верно вспомнили Франкла, но сам Франкл строил свою модель, развивая мысли Альфреда Адлера, который судя по всему первым в психотерапию и ввел ценностное измерение своей идеей «фиктивных целей» (терминология другая, но смысл этот).
Хочу еще немного доформулировать. Для меня вопрос не в том, что ценности социально обусловлены, это не бог весть какое открытие, вообще-то очевидная вещь, а в том, что существующие способы верификации ценностей для реализации ценностно-ориентированного подхода в терапии плохо позволяют отделить реальные ценности от ложных.

Это не может сделать сам человек, у него слепая зона здесь, и это трудно сделать специалисту, но по другой причине. Я могу как терапевт построить гипотезу, что человек в данном случае является жертвой тонкой социальной инженерии, но высказать это напрямую у меня как будто нет этически приемлемых средств (технические средства как раз есть - сократический диалог наше все)). И определение ,которое я выше привел, плохо мне в этом помогает

О психотерапевтической эктопии

В медицине хорошо известно понятие эктопии – это ситуация, когда орган или отдельные кусочки ткани по каким-то причинам обнаруживаются в теле в другом месте, природой не предусмотренном. Штука неприятная и вызывающая сложности в диагностике.

Но и в психотерапии, как мне кажется, иногда можно отметить некоторые проявления эктопии – это когда отдельные феномены начинают появляться не там, где они должны быть, что очень запутывает ситуацию. И это будет продолжение темы с постановкой целей.
Итак, вот у нас есть такой ранний этап работы под названием «сбор жалоб» - здесь мы ожидаем услышать рассказ пациента о том, что именно в его жизни идет не так, что его беспокоит и привело на терапию (назовем это этап 1). А далее, по уму, мы вместе с пациентом начинаем переформулировать и группировать жалобы в проблемы (этап 2), ставить соответствующие цели (3), создавать средства измерения прогресса (4) и уже потом концептуализировать (5), то есть выстраивать гипотезы, откуда эти проблемы взялись и почему не проходят сами собой. И когда жалоба действительно выражается обычным языком и интуитивно понятна: «подавленность», «приступы тревоги», «бессонница», «сильно стал пить» - тогда следующие этапы проходятся без затруднений. Когда все идет хорошо – оно и идет хорошо.

Но все чаще жалобы/запросы на терапию, как мы все прекрасно знаем, выглядят так: «справиться с созависимостью», «понять свои эмоции», "научиться выставлять границы", «преодолеть перфекционизм». Это уже не прямое описание страдания, и, несмотря на то, что вроде бы мы и улавливаем, о чем идет речь, отсюда не так просто переходить к последующим стадиям: проблематизации и так далее. И высказывания эти, хотя и звучат в ответ на вопрос: «Что привело вас на терапию?», ни жалобами ни проблемами (!) в истинном смысле не являются.

А чем же они являются, в таком случае? Если присмотреться – так звучат способы человека объяснить, почему в его жизни что-то идет не так. Пропуская само непосредственное описание проблем, клиент нам сообщает свои идеи об их причинах, то есть выдает фрагменты собственной концептуализации, как она ему самому видится («мои проблемы вызваны созависимостью, непониманием эмоций, неумением выставлять границы, перфекционизмом»). Вот только возникает это концептуализирование не там и не тогда, где и когда мы сами собирались его делать.

И вот мы имеем эти «забросы» фрагментов концептуализации (этап 5) в жалобы (этап 1). Это и можно назвать психотерапевтической эктопией. Причем происходит это на языке, который клиенту удобен и кажется подходящим. А удобен современному человеку все чаще язык совсем не обыденный, а поп-психологический, язык инсты и телеги. В некоторых случаях нам сообщают даже не «народную концептуализацию», а сразу диагноз. И это, скажем мягко, далеко не всегда экономит время и упрощает ситуацию.

Так же как в медицине, эктопия в психотерапии очень усложняет работу. Тут требуется все наше умение «прояснять запрос», и в данном случае это подразумевает аккуратное отделение анатомическим скальпелем собственно жалоб от вкрапления гипотез и концептуальных идей клиента. И результаты этой работы могут сильно отличаться от первоначальной формулировки, конечно, но об этом в другой раз

PS Введу-ка я пожалуй тег #терапевтическая_культура, уже пора

#кбт_цифрового_поколения

Смотрю, что эпитет "доказательный" повсеместно начинает заменять слова "профессиональный", "компетентный". А ведь это как будто не совсем синонимы, что думаете?

Выступил на юбилейной онлайн-конференции CBT Clinic - одной из ведущих КБТ-клиник России.
Тема: "Клиническое мышление терапевта и вызовы современной терапевтической культуры" - по сути представляет собой часть содержания этого канала, но если интересно сжатое и обобщенное изложение - пожалуйста.
Вот здесь ютуб-канал CBT-Clinic с важными выступлениями других спикеров. Программа конференции.
И можно присоединиться к трансляциям, мероприятие очень интересное и еще идет

#терапевтическая_культура
#диагностическая_инфляция

Не многовато ли стало перфекционистов?

Представим себе следующий диалог во время консультации (вымышленный, все совпадения случайны):

Клиент (К): у меня прокрастинация, я все время откладываю то, что мне нужно сделать.
Терапевт (Т): Давайте припомним конкретный эпизод вашей прокрастинации. Какие мысли были в вашей голове в тот момент?
К: Ну.. что я не знаю толком, как это делать. У меня все равно не получится хорошо.
Т (у которого в голове загорается огненными буквами слово на букву «П»): Значит ли это, что вы думаете что-то типа: «Если я не могу сделать идеально, то не стоит и браться»?
К: Да, похоже на то.
(пауза, перфекционист родился).

Далее терапевт и клиент обсуждают концепт перфекционизма и договариваются работать с ним. Но почему-то все задания, направленные, например на преодоление соответствующих убеждений, клиент не выполняет, ссылаясь то на одно то на другое.

Что тут могло пойти не так?
Терапевт использует так называемое мышление по прототипам (Klein, 1998).
Заметив знакомый паттерн (откладывание дел), он обнаруживает в своем уме соответствующий прототип ("это может быть проявление перфекционизма"), задает подтверждающие эту точку зрения вопросы и окончательно устанавливает эту концептуализацию как в своей голове, так и в голове клиента, который тоже не против рассмотреть себя как перфекциониста.

При этом реальная проверка гипотезы могла бы заключаться в тестировании другой идеи. Например этого клиента могло останавливать от деятельности избегание дискомфорта в связи с низкой толерантностью к дистрессу (Zvolenski, 2010). Но эта вторая идея гораздо менее "на слуху" и просто в голову не приходит. Эвристика доступности как она есть.

Так множатся ряды перфекционистов. И любопытное следствие этого процесса в том, что чем более популярен какой-нибудь концепт, тем больше о нем говорят и пишут (надо же создавать контент), тем более он популярен. Так что, учитывая массовость и скорость распространения информации, чем больше перфекционистов - тем больше перфекционистов. Конечно, в эту формулу можно подставить и что-то другое)

#концептуализируй_это