9.00 спихотерапия. Поиски мест в профильных отделениях для перевода стабилизированных пациентов.
10.00 привезли перитонит. Инфузия, эпидура, антибиотики.
11.00 объясняю родственникам атонической комы, что спинальные автоматизмы - это не пробуждение.
12.00 привезли панкреатит. Упражнялись в голоде, холоде и покое. Отобрали сигареты.
13.00 по скорой привезли остановку. Покачали, похоронили.
14.00 объясняю родственникам атонической комы, что давление поднять нельзя и вообще ничего сделать нельзя.
15.00 ампутация после ДТП. На всякий случай призвали психолога на пробуждение.
16.00 заполняем вк на паллиативный статус. Можно не торопиться, очередь в хоспис на полгода.
17.00 позвонил хоспис, если найдется кислородный концентратор, возьмут без очереди.
18.00 собираю искусственную почку для атонической комы. Говорят, что в Европе их отключают от аппаратов, но там все прогнило.
19.00 ИВЛ, ЧМТ, собираемся на КТ. На прогнившем западе его называют donut of truth - бублик правды. Говорят, что правда - это тяжело. Но правда легка и приятна. До нее лишь тяжело доехать.
#трудовые_будни

В дружественном канале прочитала, что оказывается существует такой протокол SPIKES - рекомендации по сообщению неприятных новостей. Протокол был разработан для онкологов, может быть, поэтому мне кажется абсолютно нерабочей идеей. Но давайте разбираться.
S-setting. Настройка. Не рекомендуется сообщать плохие новости по телефону или в коридоре, для этого лучше выбрать уединенное место или кабинет. Наладить зрительный контакт, в отдельных случаях допустимы прикосновения.
P-Perception. Восприятие. Выяснить, о чем семья уже знает, выявить шок и отрицание.
I-invitation. Приглашение. Семья должна сообщить о своей готовности услышать новости. Уважение к чувствам семьи демонстрируется через закрытые вопросы: "могу я ознакомить вас с результатами анализов?"
K-knowledge. Знания. Сообщаются плохие новости и разъясняются исходы.
E-empathy. Сочувствие. Проявить его можно по-разному.
S-strategy. Стратегия. Разработка плана позволяет преодолеть тревогу, но семья может быть к этому и не готова.
А теперь, почему в нашей родной реанимации большая часть этого протокола не реализуется.
Подготовка. "Здравствуйте, дежурный реаниматолог, больница номер...., у меня для вас плохие новости, ваш родственник ФИО скончался сегодня в ...., реанимационные мероприятия были безуспешны". Такие звонки обычно совершают часов в 6 утра. На том конце могут быть рыдания, гробовая тишина или деловитое "когда забрать вещи?" Отвечаешь, во сколько подъехать и кладешь трубку. Это простой разговор.
Разговор с родственниками очно содержит больше подводных камней. С родственниками почившего вероятно будет разговаривать заведующий. Но плохие новости - не только про смерть. И по телефону делать это проще, намного проще. Однако родственники приходят.
Я стараюсь такие разговоры вести в уединенном уголке коридора или возле постели больного. Потому что ординаторская - это пространство изоляции, и я не готова туда живых людей пускать.
Со зрительным контактом у меня всегда были проблемы. Поэтому заставляю себя смотреть на верхний краешек левого уха собеседника. Где-то слышала, что это ненавязчивый и участливый взгляд. А прикосновения... Нет уж, ни живому, ни мертвому, не позволено.
Восприятие. Как правило уже знаешь, о чем родственники в курсе. Но не лишним бывает спросить, что вам сообщили последний раз. А готов собеседник к разговору или нет - ни на что не влияет. Раз пришел разговоры разговаривать, значит готов. Если нужно согласие подписать, тут вообще никуда не деться.
Приглашение. Закрытые вопросы - хороший лайфхак, позволяющий сократить время, которого всегда нет. Родственник вроде и в разговоре поучаствовал, а ты сообщил последние новости и пошел дальше работать.
Знания. Я всегда стараюсь вкратце объяснить новости не медицинским, а бытовым языком. Коллег, которые за терминологией прячутся, напуская туман - не понимаю. И еще очень важно - если ситуация клонится к закату, надежды оставлять нельзя. Одна ее искра вызовет впоследствии бурю. Говорите, что все плохо, а семья сама додумает счастливый конец.
Эмпатия. Я не готова ее проявлять. Это мои личные проблемы. Барьер лицемерия очень тонок, если он прорвется, наружу выплывет и истерика, и гнев. Поэтому за эмпатией - к психотерапевту.
Стратегия. Сообщение прогнозов - очень важная часть разговора. Еще можно подумать, как семья может поучаствовать в уходе. Может, у них есть возможность доставить предметы ухода. А может, кто-то будет непосредственно ухаживать за пациентом: поить, кормить, активизировать.
Выводы. Разговоры о смерти по протоколу SPIKE плохо подходят для реанимации. Их придумали для кабинета онколога, пусть там и остаются.
#разговоры_о_смерти

В Telegram существует множество личных блогов уважаемых и не очень докторов, которые ведутся для пациентов. Там понятным языком рассказывают о заболеваниях и ведут некоторый санпросвет. Конечной целью такого блога является привлечение пациентов к доктору в клинику. А еще такие блоги позволяют сделать понаряднее резюме и сторговаться на больший процент в частной клинике. И я этих докторов поддерживаю в стремлении мир сделать лучше, а себя популярнее. И сама на некоторых специалистов подписываюсь, чтобы быть в курсе индустрии, а иногда и узнать для себя что-то новое.
Но в таких каналах вы точно не встретите фирменного врачебного юмора, потому что пациент его как правило не приемлет, а врач не будет отпугивать от себя аудиторию. Еще забавнее наблюдать, как официальные каналы каких-либо крупных больниц публикуют смешное и нетоксичное видео про работу врачей, а в описании долго извиняются, что позволили себе каплю "врачебного" юмора.
Для себя я решила, что мой канал не "пациентоориентированный". Здесь нет развенчивания популярных мифов про реанимацию ("а вы знаете, что дефибриллятор не используют при асистолии? "), а полезное для себя обыватель может найти лишь в рубрике #первая_помощь.
Поэтому я развиваю группу в направлении паблика для врачей. Здесь обсуждаются профессиональные проблемы и публикуются профессиональные (те самые крамольные) шутки.
Я не отвечаю на вопросы "правда ли, что врачи в реанимации бегут на звук тишины, а не на звук тревоги?" и тем более не даю советов "как посадить врачей, которые загубили в реанимации мою совершенно здоровую 90-летнюю родственницу".
Это обусловлено спецификой профессии. К эндокринологам, кардиологам, гинекологам ходят почти здоровые люди и они любят интересоваться вопросами о здоровье в интернете. К реаниматологу на своих ногах не приходят, пространно с нами не общаются и обычно знать об этой темной стороне медицины ничего не хотят. А если хотят, то конспирологические факты о чёрных трансплантологах и прочую требуху. Я от этого формата решила отказаться. Верное это решение для развития паблика или нет, покажет время и статистика.
#монологи_пациентов

ЭКМО, выгоревший реаниматолог и диалектический материализм

За свою короткую жизнь я успела посмотреть медицину во всех ее превратностях: первичное звено в виде скорой и неотложки, реанимация скоропомощного стационара и даже высокотехнологичная помощь в центре трансплантации. И наконец обнаружила для себя, что я хочу работать с шоковыми пациентами. Которые приехали по скорой с политравмой, ты им - трубу, центр и в операционную. Для критиков, указывающих на незамысловатость этой работы, отмечу, что не думать совсем и думать быстро - это две большие разницы.
Были у меня поползновения в сторону освоения ЭКМО и других высоких технологий, но внезапно я осознала, что с позиций гегелевской диалектики для меня важнее количество, чем качество, а с позиций марксистского подхода - тем более. Говоря проще лучше за смену 10 скорых принять, чем все сутки крутить ручки вышеупомянутого ЭКМО с сомнительным исходом.
Да и удивительно наблюдать, как в региональных центрах наращивают объёмы ВМП, а население не может вызвать скорую и до этого центра доехать. Оно и понятно, ВМП финансируется щедрым бюджетом, а все остальное - жадными страховыми.
Но логика перехода от количества к качеству из той же диалектики подсказывает, что если в каждом стационаре будут шприцы и физраствор, а в каждом ФАПе - фельдшер, то в столице сам собой образуется ЭКМО-центр.
А если совсем по-русски, прежде чем писать заявку на завицефту, проверьте наличие цефтриаксона💡
#ночная_атака

Врач: спокойно сдаёт смену в 8 утра
Админ Ночной охоты: отражает атаку ботов-онлифанщиц🤡

#рецензия
Дали мне почитать книгу, впечатления о которой попадают в рубрику и #читалка и #античиталка в одном лице. Книжка называется "Поп на мерсе" за авторством некоего иеромонаха Феодорита. Книга повествует об откровениях некоего реаниматолога скорой помощи, который работал в Москве в эпоху развала СССР, а потом взял и стал священником. Ну вы поняли, поп на мерсе - это типичный столичный поп, а реаниматолог на мерсе - типичный столичный скоропомощник. И книгу мне дали почитать, потому что она тоже про скорую помощь.
Если бы меня попросили поставить оценку этой рукописи, я бы поставила и 2, и 5. Потому что рукопись содержит два абсолютно непересекающихся сюжета.
В первой главе мы погружаемся в елейную монашескую жизнь. Все в ней благочинно и благообразно. Службы, паломничества, архиереи... Но затем мы перелистываем страницу.
И попадаем в будни московской скорой помощи перестроечного периода. С пьяными санитарами и белогорячечными пациентами. Даже призрачной связи с предыдущей главой в ней нет. Персонажи - разухабистые скоропомощники, такие, какими мы привыкли их видеть... На страницах моих книг? В общем, этой главе однозначно ставим 5. Но как же герой из реаниматолога стал этим благообразным пастырем? Интрига... Открываем следующую главу.
Опять монастырский сюжет. Никак не связан с событиями скорой помощи. Скучный до зубной боли. Что-то про паломничество в Иерусалим. Так что же случилось с иеромонахом?
Ответ на этот вопрос в книге мы не найдем. Комедийные и даже похабные местами (это я с одобрением) истории, которые приятно читать, и религиозно-пропагандистские записки из монастыря, которым не место ни в этой книге, ни в какой-либо художественной литературе. Разве что история про анекдотическое противостояние муллы, попа и раввина ксендзу заставила улыбнуться. Но она не то что к скорой помощи, но и к автору не имеет отношения.
Лишь в одном эпизоде проскользнул образ, ради которого я и открыла книгу - размышления реаниматолога о погибшем ребенке и матери, написавшей от него отказ. В этом отрывке наконец-то начинают бороться идеалист и материалист в одном человеке. Есть ли мораль в каждой истории? Или есть истории, в которых искать мораль - безнравственно? Но на этом откровения священника-реаниматолога заканчиваются и продолжаются рассказы про скорую помощь (повторюсь - хорошие) и заметки из журнала "Правмир" (плохие).
Итого:
Духовная история 0/10
Смешные рассказы 10/10
Да, так и отнесемся к этой книге. Забавные рассказы. А то что их написал священник - всего лишь казуистический факт.

Вопрос к коллегам. С какими противоречиями в сфере клинических рекомендаций вы встречаетесь последнее время? Какие из них реально мешают работать?

Осторожно: гемосорбция! Несколько слов о гемосорбции при сепсисе

Мы с большим интересом ознакомились с материалом, любезно представленным Святым Патриком и вдогонку публикуем следующее.
Наверное, самый свежий и заслуживающий внимания обзор экстракорпоральной гемосорбции при сепсисе был опубликован Bottari et al. Анализ был тщательный и сбалансированный, но... клиническое применение гемосорбции пока не подтверждается надежными доказательствами. Данный обзор по мнению некоторых исследователей является слишком оптимистичным и может привести к беспечному использованию процедуры и непреднамеренному вреду. Вот несколько примеров.
Недавние исследования сигнализируют о вреде данных процедур. Имеются значительные проблемы в знаниях о времени, дозировании процедур, мониторинге иммунного ответа. На основании этих предположений можно даже поставить под вопрос использование экстракорпоральной гемосорбции в клинической практике и продолжать клинические испытания. В наше время персонализированной медицины мы не можем оправдать такое клиническое применение, когда у нас нет даже понимания целевых эффектов процедуры.
Предлагаются такие критерии эффективности как снижение вазопрессорной поддержки, баллы SOFA, уровень лактата и концентрации IL-6 при гемосорбции цитокинов у пациентов с сепсом. Однако их пороговые значения получены из неконтролируемых ретроспективных и обсервационных исследований, а не из РКИ. Эти критерии не оправдывают требований персонализированной медицины. В это же время в большом анализе у пациентов, демонстрирующих хорошую адсорбцию цитокинов, одновременно наблюдался тяжелый рефрактерный шок: нарастание вазопрессорной поддержки (средняя доза норадреналина 0,48 мкг/кг/мин) и лактата (средняя концентрация 6,4 ммоль/л). Одновременно два перспективных исследования демонстрируют быструю гемодинамическую стабилизацию после плазмообмена. Интересно, что в этих исследованиях исходная концентрация лактата была значимым предиктором реакции на процедуру. Тем не менее отбор пациентов в исследование с помощью биомаркеров пока остается недостижимым. Будущие исследования должны быть сосредоточены на специфических для пациента подходах, например, на биомаркерной идентификации фенотипов сепсиса (воспалительный ответ, коагулопатия и т.д.)
Еще одно спорное предположение - интервал смены сорбента, который Bottari et al. предлагает менять каждые 12-24 часа, но для этого нет никаких подтверждающих данных. Недавняя статья "Matters Arising" в Critical Care описывает явление десорбции молекул-мишеней из насыщенных адсорберов. И если это не актуально для пациентов с уровнем IL-6 500 пг/мл (что является обычно критерием включения), то как быть с пациентами, у которых IL6 превышает 10 000 пг/мл?
Еще одним объектом, заслуживающим комментария, является сочетание плазмообмена и плазмосорбции. Эти две технологии имеют мало общего, кроме термина "плазма" в названии. В то время как плазмасорбция является стратегией удаления веществ из плазмы (что является вредным для пациента, как показало преждевременно остановленное РКИ), плазмообмен основан на принципиально другой теории. Плазма больных не только удаляется, но и заменяется плазмой здорового донора в эквивалентном объёме, что позволяет восполнить дефицит факторов антипроницаемости, антитромботических и факторов защиты гликокаликса, а также дефицит иммуноглобулинов. На самом деле этот двойной терапевтический принцип делает плазмообмен уникальным среди всех экстракорпоральных методов при сепсисе. Это единственный метод, который доказал свою эффективность в РКИ.
Таким образом "биологическая правдоподобность" гемосорбции при сепсисе долгое время сбивала нас с толку. Или, цитируя Р. Кеннеди “Our future may lie beyond our vision, but it is not completely beyond our control.” А на сегодняшний день мультицентровые РКИ, такие как ACYSS и Exchange-2, играют ключевую роль в формировании нашего видения экстракорпоральной гемосорбции при септическом шоке.
Источник
#осознанная_реанимация

Разговор двух ординаторов:
- заведующий сказал назначить антибиотик посильнее.
- какой у нас самый крутой антибиотик?
- что-то на букву "м"...
- метипред?
- вот, его назначай!
#диалоги_реанимации

"Нет кремации без гемофильтрации" - сорбционная терапия у ожоговых пациентов с септическим шоком на непрерывной заместительной почечной терапии

С прискорбием заметили небольшое количество реакций на предыдущий пост о гемосорбции и рекомендуем с ним внимательно ознакомиться. Далее - продолжение. Авторы работ обращают внимание на сложности с демонстрацией эффектов этих методов в крупных РКИ. В этих исследованиях первичной конечной точкой является смертность. Практика же показывает, что у тяжелобольных пациентов некоторые терапевтические методы (восполнение волемии, стимуляция диуреза, заместительная почечная терапия и т.д.) демонстрируют самые различные эффекты. Они могут принести пользу одному пациенту и вред другому. Лечение должно быть направлено на персонализированные целевые критерии, которые уместны не для всех пациентов.
Среди этих методов адсорбция-фильтрация плазмы была впервые исследована у пациентов с острым повреждением почек на непрерывной ЗПТ, а затем у ожоговых пациентов в отделении интенсивной терапии на ЗПТ. 39 ожоговых пациентов, получавших ЗПТ и адсорбцию-фильтрацию плазмы, демонстрировали значимое снижение смертности по сравнению с группой из 87 пациентов, получавших только ЗПТ (51,3% и 77,1% соответственно). Исследование Compact-2 сравнивало пациентов в септическом шоке на ЗПТ+плазмосорбция-плазмофильтрация. Контрольная группа плазмасорбцию-фильтрацию не получала. В этом исследовании пользу процедуры подтвердить не удалось. Исследование было прекращено из-за повышения ранней смертности в экспериментальной группе, особенно у пациентов без почечной недостаточности и показаний к ЗПТ. В качестве объяснения такого результата была выдвинута гипотеза о том, что экстракорпоральная терапия может выводить значительную часть антибиотиков, особенно если имеет абсорбционный компонент. Так например концентрация колистина после картриджа вообще не определялась. Метод может нанести вред пациентам с септическим шоком и сохраненной функцией почек. Некоторые антибиотики, получаемые в обычной дозе, будут с высокой скоростью выводиться из организма. Одним из перспективных сорбентов, доступных для лечения септического шока является CytoSorb. У ожоговых пациентов в септическом шоке на ЭКМО плазмасорбция с CytoSorb улучшала клинические показатели, снижала внутрибольничную смертность по сравнению с контрольной группой. Мы обращаем внимание на небольшой размер выборки этого исследования: из 11 пациентов 7 получали ЗПТ и плазмасорбцию, а 2 пациентам плазмасорбция проводилась как отдельная процедура. Однако вполне возможно, что сорбционные технологии в качестве экстренной терапии могут преодолеть микроциркуляторные нарушения при септическом шоке, стабилизировать гемодинамику и выиграть время для других вмешательств у пациентов с ожогами (операция и эффект от антибиотиков). Как уже подчерикивалось, фенотип пациента и время вмешательства имеют решающее значение. В этом случае ожоговая болезнь пациента может быть охарактеризована по степени тяжести, риску сепсиса и смерти. В крупных исследованиях, где технология испытывается на пациентах в ОРИТ с самыми разными диагнозами, на результат влияют демографические характеристики, сопутствующие заболевания, медикаментозная терапия, длительность заболевания, источник инфекции и продолжительность лечения. Разумное применение новых методов в контролируемых условиях для определенных групп пациентов может быть единственным правильным решением.
Источник
#осознанная_реанимация

Необходимость информированного добровольного согласия в экстренной медицине

Мы легко можем представить ситуации в медицине, когда информированное согласие весьма уместно. Например при удалении папиллом пациенту предлагают выбор между электрокоагуляцией и жидким азотом, объясняя недостатки и преимущества каждого метода. Другой пример: офтальмохирург перед лазерной коррекцией предлагает пациенту несколько методик на выбор и объясняет, почему не может предложить третью (например, тонкая роговица), а также что будет, если пациент откажется капать в глаза дексаметазон.
А теперь представим, в какой фарс эта процедура превращается на этапе скорой помощи. Допустим наш пациент вызвал скорую по нешуточному поводу: тяжелый приступ бронхиальной астмы. Приехавшая бригада перед тем как колоть ему гормоны и надевать кислородную маску должна объяснить в подробностях, что они собираются делать (информированность), после чего пациент расписывается в согласии (добровольность). Однако, допустим, наша бригада состоит из нормальных врачей, и они просто подсунули согласие больному, пока тот в силах еще расписаться, не особо понимая, что он подписывает. Принцип информированности и добровольности пропал, но осталась бумажка.
Но ведь ИДС в экстренных ситуациях можно и не подписывать, возразят мне юристы. Да, можно подсунуть бумагу родственнику, можно подмахнуть самому (фу-фу, нельзя), можно оформить консилиум из врача, фельдшера и виртуально присутствующего ответственного врача смены. И то, и другое и третье формально незаконно. Ведь пациент наш в сознании, а значит должен расписываться сам. А если без сознания, тогда уже оформляйте консилиум. А родственники за него расписаться не могут, он же совершеннолетний.
Но еще более смешная ситуация с информированным добровольным отказом. Тот же тяжелый приступ бронхиальной астмы, но пациента так накрыла гипоксия, что он категорически не хочет ехать в больницу. Что делать бригаде? Подписывать отказ и ехать восвояси? Ответ неверный. Подождать, когда пациент потеряет сознание, оформить консилиум и оказать ему необходимую помощь. Так где же здесь информированность и добровольность?
Но бог с ней со скорой помощью, тем более что эту проблему обещают нам решить. Обратимся к стационару, или еще интереснее - к проблеме отцов и детей. Как известно детей представляют их законные представители - родители и опекуны. И вот этот родитель приезжает со своим ребёнком в стационар, а ребенок тяжело болен/травмирован и едет в реанимацию. Ты отправляешься со стопкой согласий к родителю, но родитель в рыданиях (что ожидаемо) и ничего не соображает. Далее в хорошем варианте родитель доверяет нашей медицине и просто подписывает эту стопку, а вы ему бегло объясняете, что предстоит: операция, ИВЛ и т.д., но если вы захотите соблюсти принцип информированности и начнете рассказывать о преимуществах и недостатках вашего лечения, родитель возможно окончательно запутается, схватит ребенка и исчезнет с ним. Что дальше? А дальше вы будете его искать и уговаривать на подписание ИДС, потому что ни устный, ни письменный отказ с вас юридической ответственности по отношению к несовершеннолетнему не снимает. В самом тяжёлом случае вам придётся вызвать полицию и органы опеки.
Так нужны ли в наш век стандартов оказания помощи, когда выбор вариантов лечения в экстренной ситуации жестко регламентирован, эти согласия? Когда пациент/его представитель слишком плохо соображает, чтобы демонстрировать информированность и слишком плохо себя чувствует, чтобы рассчитывать на добровольность? Эти согласия не нужны ни врачу ни пациенту. Они нужны адвокатам и страховым экспертам, которые как известно, не друзья, а враги рабочего класса.
#особое_мнение

Моя злокачественная гипертермия

В жизни каждого реаниматолога наступает момент, когда он встречается со злокачественной гипертермией. Нет, не каждого. Но если это случилось, значит ты уже достаточно опытен либо же весьма невезуч.
В данной ситуации все закончилось лучше, чем могло бы, потому что в руках анестезиолога был щит и меч: капнограф и дантролен.
Ребенок поступил на плановую, более того амбулаторную операцию под ингаляционным наркозом. Его анамнез был ничем не осложнен. Однако уже на этапе хирургического доступа на мониторе начала нарастать гиперкапния. Анестезиолог увеличил минутный объём, проверил дыхательные пути, контур и аппарат. Исключил бронхообструкцию. Без эффекта. На контрольной КЩС: нарастание респираторного ацидоза, на мониторе - тахикардия. Больше ничего на ЗГ не намекало, но анестезиолог было опытен и сразу ввел 2,5 мг/кг дантролена, перешел на седацию пропофолом, заменил контур наркозного аппарата. Но первым делом - отключил испаритель. После чего ребенок поехал в реанимацию.
В реанимации КЩС уже была компенсирована, поэтому после нескольких часов вентиляции ребёнок был разбужен и экстубирован, а на следующий день перевелся в педиатрию.
Затем состоялся разговор с родителями, которые из всех сообщений анестезиолога поняли только, что у ребёнка почему-то поднялась температура и теперь он в реанимации. Температура кстати была 37 с копейками, но было трогательно наблюдать, как бригада транспортировала пациента с ответственно вставленным подмышку электронным градусником. Для отдаленных от специальности людей напоминаю, что злокачественная гипертермия - это вообще не про температуру.
Родителям было разъяснено, что ЗГ - это вид индивидуальной непереносимости препаратов для ингаляционного наркоза. Что ребенку в дальнейшем такой наркоз строго противопоказан, а также его ближайшим родственникам. И вовремя была проведена эта беседа, оказалось, что сестре нашего пациента тоже предстояло какое-то плановое вмешательство под наркозом!
Могла это быть не злокачественная гипертермия? Возможно. Но правило остается правилом: не можешь справиться с гиперкапнией с помощью седации и параметров вентиляции, исключил обструкцию - вводи дантролен!
Осталось только вспомнить времена, когда этого препарата в России не было (какие-то 4-5 лет назад) и "злокачественная гипертермия" звучало как смертный приговор.
#клинический_случай

Ночь, улица, фонарь, аптека...

Вот уже пять лет как я работаю в суточном графике. И мне очень трудно ответить на вопросы "во сколько ты обычно встаешь?", "ты сова или жаворонок?" Потому что я - дятел. Мой режим сна и отдыха выглядит так.
Суточное дежурство. Ночью временами можно затаиться и поспать 3-4 (иногда даже 6) часов. Или не спать вовсе. Но этот сон весьма поверхностный и мозгом серьёзно не воспринимается. Поэтому утром я еду домой отсыпаться. А если не повезло - то вместо сна меня ждут очень важные дела. Правда сейчас я себе строго настрого запрещаю в это священное время что-то планировать.
Но независимо от того удалось мне поспать днем или нет, после пробуждения вечером мне обычно бывает очень плохо. Почему так - неизвестно. И проснувшись в 16, 18, 20 часов после нескольких ленивых домашних дел в полночь я снова засыпаю. А дальше начинается странное.
Организм решает взять от этого внезапно ночного сна по максимуму. Поэтому сплю я 12 и более часов (если на следующий день не предстоит снова дежурство, чего я стараюсь избегать). Проснувшись в час дня я снова чувствую себя очень плохо. Обычно помогает тренировка. Затем - еще какие-то дела и развлечения, а ночью я снова не могу уснуть. Совсем. Обычно это время я посвящаю литературе. Какая-то очень грустная и тихая часть сознания в этот момент просыпается и начинает разговаривать с миром. Часа в 3 ночи я заставляю себя лечь спать. Ну а на следующий день если предстоит дежурство - я очень злая и больная на него иду. Или опять сплю до обеда, просыпаясь такой же злой и больной.
К чему этот рассказ? К тому, что сегодня ознакомилась с одной психологической теорией, что ночной образ жизни - это адаптация к токсичному и травмирующему окружению. Порой только ночью плохие люди и события оставляют нас в покое. С этим и живем.
#на_обрывках_кардиограммы

Если за каждую неудачу врача общество торопится отправить его за решетку, то за каждую удачу ему положены от общества щедрые материальные блага: квартиры, машины, дачи и путевки на Мальдивы. Однако же мы всего этого не видим. Дело в том, что с тех времен, когда люди шли к деревенской целительнице стыдливо и поодиночке, а после удачной проповеди пастора дружно поднимали ее на костер, ничего не изменилось. Общество боится нас. Общество ненавидит нас. Общество нуждается в нас.
#наказательная_медицина

Раз уж коллеги делятся своим графиком тренировок, раскроем секрет отличной формы реаниматолога:
1. Тяга мешков с диализатом и фильтратом по два подхода каждые 6 часов.
2. Кроссфит в комплексе ALS - по 30 минут в свободном режиме.
3. Бег с укладкой в приемник - два раза в сутки.
4. Тяга пациентов на перекладывании (эффективно сочетать с поездкой на КТ).
5. ОТЖУМАНИЯ чипсеков в палате - по желанию.
6. Спарринг с хирургом - при каждом "пусть полежит до утра".
Повторяйте это каждую смену, чтобы иметь отличную фигуру и больную поясницу!
#трудовые_будни

#особое_мнение
Новости, которые демонстрируют, что никакие декриминализации в законодательстве не спасут вас, если вы похороните ребенка, а убитые горем родители захотят вас посадить.

Я ни в коем случае сейчас не бросаюсь защищать обвиненных, так как недостаточно хорошо знакома с материалами дела и достаточно хорошо знаю, на какое безумие способны некоторые коллеги. И не призываю бросаться обвинениями в родителей в духе "а вам предлагали госпитализацию !" Но когда начинаешь задавать вопросы, главное не пытаться на них ответить, а то выйдешь на того, на кого выходить не следует.

9 января 2023 года в Краевую инфекционную больницу обращаются родители с годовалым ребёнком и жалобами на диарею. Ребенка осмотрела ординатор, поставила диагноз "инфекционный энтерит средней тяжести и синдром прорезывания зубов". Пишут, что куратор ординатора в больнице присутствовал, но врач-стажер его не позвала на осмотр, и далее в деле он не появляется.
Далее показания врачей и родителей расходятся. Родители утверждают, что госпитализацию им не предлагали, а врачи - что от госпитализации родители отказались. Конфликт могло бы решить наличие подписанного отказа от госпитализации. Но мы-то с вами знаем, что всегда можно сказать "меня заставили и запугали" и следствие вам поверит.
Затем родители с ребенком отправляются в поликлинику, но дежурного врача там нет. Где был этот врач? Кто отвечал за укомплектованность поликлиники кадрами?
Затем у ребенка начинаются судороги. Родители вызывают скорую, но машину им не присылают - свободных бригад нет. Кто развалил местную службу скорой помощи? Почему на вызов первой срочности не нашлось машины? И где была санавиация?
Родители обращаются самотеком в другую больницу - военный госпиталь, где инфекционных детей лечить не обязаны, но в экстренной помощи отказать не могут. Собственно там судороги купируют и вызывают реанимацию, которая едет 2,5 часа. Куда же делись реаниматологи? Будет ли привлечен к ответственности министр здравоохранения региона, где нет ни реаниматологов, ни педиатров даже для экстренных служб?
Ребенка все же довозят до инфекционной больницы, где он и умирает.
Так в чем же обвинили ординатора и реаниматолога? Ординатор не провела необходимых методов обследования. Каких? И были ли эти методы в больнице? А то мы знаем, как врачей обвиняют, что они из воздуха не материализовали узиста и рентгенолога. Реаниматолога СМП - в транспортировке без предварительного оказания помощи на месте (но ведь ее же оказали в госпитале? Или пациент имел противопоказания к транспортировке? Как обычно ничего не понятно). Надо сказать, что врача-стажера обвинили еще в том, что она назначила медикаменты, которые противопоказаны детям до 12 лет.
В итоге за истечением срока давности от наказания врачей освободили. В этом кстати и есть основное отличие 109 от 238 (подробнее об этом деле здесь). Но основание нереабилитирующее, поэтому на карьере ординатор похоже может поставить крест.
В общем и целом такие истории меня не вдохновляют лучше работать, а мотивируют поскорее работу сменить. Ведь главный виновник свершившейся трагедии на наш непросвещенный взгляд - Забайкальский Минздрав и прочие, приложившие руку к оптимизации здравоохранения.

Обнаружена связь между нарушениями сна и риском сепсиса

Авторы статьи, которым в голову каким-то образом пришла мысль проверить эту связь, воспользовались данными UK Biobank, чтобы провести перспективное когортное исследование, в которое были включены 409570 участников. Учитывались следующие характеристики сна: хронотип, продолжительность, симптомы бессонницы, храп и дневная сонливость. В оценке использовался регрессионный анализ Кокса.
За 13,54 года наблюдения были зарегистрированы 13 357 случаев сепсиса (3,26%). Средний возраст участников составил 56,47 лет, 44,96% были мужчинами. Только 2,43% участников имели 4 и более из представленного списка проблемы со сном. 11,3% указали на 3 проблемы, 28,14% - 2, 36,75% - 1, 21,38 не имели вообще проблем со здоровьем сна. Каждый балл из этой шкалы нарушений сна увеличивал риск случайно заразиться сепсисом на 5% (ДИ 95% 0,93-0,97). Авторы также сравнили различные возрастные группы и оказалось , что у молодых участников в возрасте до 60 лет эта корреляция сильнее. Однако здоровый сон никак не влиял на смертность при сепсисе и риск госпитализации в реанимацию.
Это результаты интересны тем, что казалось бы, пожилые пациенты более подвержены и риску сепсиса, и нарушениям сна. Однако среди молодых пациентов эта связь оказалась сильнее. Нет ли тут участия мелатонина, который как известно, защищает организм от опухолей, а значит и на системный воспалительный ответ может как-то влиять?
Тем временем админ с его графиком сна и отдыха пошел готовить себе последнюю койку.
Источник
#зарубежное #сепсис

Почему так важно измерять сахар при любой неврологической симптоматике

Мы с удовольствием ознакомились с постом коллеги, где перечислены заболевания, скрывающиеся под маской инсульта: эпилепсия, менингит, рассеянный склероз, опухоли головного мозга и т.д. С другой стороны эпилепсия с вами на всю жизнь, а на тромболизис можно и опоздать. Поэтому при впервые возникших судорогах, нарушении сознания, очаговой симптоматике, менингиальных симптомах, вестибуло-атаксическом синдроме и т.д. скорая мчится исключать инсульт, ведь в машине СМП нет томографа. Зато есть глюкометр! И измерять глюкозу полезно не только для того, чтобы не напрягать лишний раз неврологов, но и потому что гипогликемию надо устранять немедленно!
Приведу пример. Примчались мы как-то с фельдшером на внезапный односторонний паралич в конечностях. Классический случай, можно даже локализацию ишемии угадать! Фельдшер дает команду ставить катетер и снаряжать носильщиков, но я упрямо достаю глюкометр. Под возгласы "что ты там возишься?" я обнаруживаю что-то в цифрах 2 с чем-то ммоль/л. Тут моя фельдшер присмирела, а больная после инфузии глюкозы на шприце депарализовалась и осталась дома под наблюдением эндокринолога - бабушка слегка переборщила с инсулином.
Измеряйте глюкозу своим пациентам, друзья!
#клинический_случай

Галлюцинации у пациентов в ОРИТ

В данном исследовании интересен прежде всего способ обработки данных. Исследователи использовали natural language processing (NLP) - машинное обучение для анализа текстовых данных, и таким образом проанализировали большой объём медицинских записей (только так можно разобраться в многотомной истории болезни, что ведется в угоду бумагожорам ОМС! - прим. адм.) ИИ обнаруживал в тексте описание галлюцинаций, поведенческие нарушения и назначение антипсихотических препаратов.
В выборку этого обсервационного исследования попали 7525 пациентов. Описание галлюцинаций обнаружили у 8,31%. 99,7% из них также имели признаки расстройства поведения. При этом 47,4% прочих пациентов демонстрировали расстройство поведения! Из пациентов, испытавших галлюцинации, 23,8% получили антипсихотические препараты (а остальные по всей видимости - строгое внушение, прим. адм.) Среди прочих пациентов антипсихотические препараты получали только 5,5%. При этом продуктивная симптоматика никак не влияла на исходы.
Итак, каждый 12 посетитель ОРИТ испытывает галлюцинации. Они сопровождаются нарушением поведения. Как правило такие пациенты получают антипсихотические препараты. По всей видимости это один из распространённых фенотипов критического состояния, связанный с нейрокогнитивной дисфункцией.
А мы с нетерпением ждем, когда нейросети научатся не только анализировать медицинские записи, но и вести их!
Источник
#зарубежное

"Я своим ординаторам всегда говорю: ночью самим никого не лечить и наркотики не заказывать. Но когда становится слишком тихо, понимаю: кого-то лечат".
#диалоги_реанимации