Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) при радикальной простатэктомии до сих пор остается дискутабельным вопросом.
❕ТЛАЭ при РПЖ должна быть выполнена в расширенном варианте – рТЛАЭ. Преимущества расширенной ТЛАЭ перед стандартной ТЛАЭ продемонстрированы в работах Briganti, Heidenreich. Необходимость выполнять ТЛАЭ в расширенном варианте отмечена практически во всех клинических рекомендациях: МЗ РФ, АОР, NCCN, EAU.
На сегодняшний день доказано преимущество выполнения рТЛАЭ с диагностической целью, однако так и не подтверждена лечебная роль рТЛАЭ.
Одним из наиболее дискутабельных вопросов является определение показаний для выполнения рТЛАЭ. Ключевым является определение риска поражения тазовых лимфоузлов, для чего мы используем различные номограммы: MSKCC, Briganti 2012, Briganti 2017, Briganti2019. (Номограмма Briganti 2019 применяется у пациентов после FUSION-биопсии предстательной железы).
Однако, в клинических рекомендациях нет единого cutoff(% поражения лимфоузлов при котором нужно выполнять рТЛАЭ)
❓Что говорят клинические рекомендации?
• рубрикатор МЗ РФ
рекомендуется выполнять рТЛАЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов (cutoff) ≥5%
•RUSSCO 2024
ТЛАЭ должна быть выполнена больным при cutoff ≥ 2%
•NCCN 2024
cutoff 2%
•EAU 2024
обговаривает лишь необходимость рТЛАЭ для стадирования и прогноза, однако не дает рекомендаций по cutoff.
Одной из наиболее известных команд ученых во главе с Alberto Briganti опубликована большая работа в журнале EAU с целью валидации наиболее применяемых номограмм: MSKCC, Briganti 2012, Briganti 2017, Briganti2019.
Авторы делают вывод, что использование cutoff 7% (для больных после fusion-биопсий) позволяет избежать 56% рТЛАЭ с риском пропустить 2.6% пораженных лимфоузлов.
Однако, я попросил посмотреть эти работы гуру доказательной медицины @Nik_Burlov. Никита - создатель журнального клуба @ebm_base ,где я состою с недавнего времени.
По его мнению качество моделей Briganti оставляют желать лучшего с точки зрения предсказательного моделирования и статистики.
Есть клиники, где тазовая лимфаденэктомия выполняется всем пациентам. В Китае наоборот, стараются минимизировать выполнения ТЛАЭ, выполняя всем пациентам ПЭТ/КТ с ПСМА. В Барселоне опираются на модели Briganti с cutoff 7%. Единого подхода нет ни у нас, ни в Европе, ни в Мире.
Лично для меня этот вопрос остается до сих пор открытым, особенно после общения с Никитой)
❕ТЛАЭ при РПЖ должна быть выполнена в расширенном варианте – рТЛАЭ. Преимущества расширенной ТЛАЭ перед стандартной ТЛАЭ продемонстрированы в работах Briganti, Heidenreich. Необходимость выполнять ТЛАЭ в расширенном варианте отмечена практически во всех клинических рекомендациях: МЗ РФ, АОР, NCCN, EAU.
На сегодняшний день доказано преимущество выполнения рТЛАЭ с диагностической целью, однако так и не подтверждена лечебная роль рТЛАЭ.
Одним из наиболее дискутабельных вопросов является определение показаний для выполнения рТЛАЭ. Ключевым является определение риска поражения тазовых лимфоузлов, для чего мы используем различные номограммы: MSKCC, Briganti 2012, Briganti 2017, Briganti2019. (Номограмма Briganti 2019 применяется у пациентов после FUSION-биопсии предстательной железы).
Однако, в клинических рекомендациях нет единого cutoff(% поражения лимфоузлов при котором нужно выполнять рТЛАЭ)
❓Что говорят клинические рекомендации?
• рубрикатор МЗ РФ
рекомендуется выполнять рТЛАЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов (cutoff) ≥5%
•RUSSCO 2024
ТЛАЭ должна быть выполнена больным при cutoff ≥ 2%
•NCCN 2024
cutoff 2%
•EAU 2024
обговаривает лишь необходимость рТЛАЭ для стадирования и прогноза, однако не дает рекомендаций по cutoff.
Одной из наиболее известных команд ученых во главе с Alberto Briganti опубликована большая работа в журнале EAU с целью валидации наиболее применяемых номограмм: MSKCC, Briganti 2012, Briganti 2017, Briganti2019.
Авторы делают вывод, что использование cutoff 7% (для больных после fusion-биопсий) позволяет избежать 56% рТЛАЭ с риском пропустить 2.6% пораженных лимфоузлов.
Однако, я попросил посмотреть эти работы гуру доказательной медицины @Nik_Burlov. Никита - создатель журнального клуба @ebm_base ,где я состою с недавнего времени.
По его мнению качество моделей Briganti оставляют желать лучшего с точки зрения предсказательного моделирования и статистики.
Есть клиники, где тазовая лимфаденэктомия выполняется всем пациентам. В Китае наоборот, стараются минимизировать выполнения ТЛАЭ, выполняя всем пациентам ПЭТ/КТ с ПСМА. В Барселоне опираются на модели Briganti с cutoff 7%. Единого подхода нет ни у нас, ни в Европе, ни в Мире.
Лично для меня этот вопрос остается до сих пор открытым, особенно после общения с Никитой)
Сегодняшний день прошел в стенах НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. В рамках школы практической онкологии состоялся практический семинар по лучевой терапии с ведущими экспертами: зам. директора по радиологическим методам лечения, к.м.н. Мариной Васильевной Черных, автором канала радиоточка и с.н.с, к.м.н. Петром Владиславовичем Булычкиным.
Семинар получился очень насыщенным, с большим количеством дискуссий.
В рамках семинара ознакомились с работой корпуса ромашки НМИЦ Блохина. Уникальная архитектура корпуса позволяет разместить каньоны для тяжелой аппаратуры с возможностью доступа извне к каждому из них. Также посетили недавно открывшийся музей. Получилось очень познавательно и полезно!
Семинар получился очень насыщенным, с большим количеством дискуссий.
В рамках семинара ознакомились с работой корпуса ромашки НМИЦ Блохина. Уникальная архитектура корпуса позволяет разместить каньоны для тяжелой аппаратуры с возможностью доступа извне к каждому из них. Также посетили недавно открывшийся музей. Получилось очень познавательно и полезно!
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Продолжается обучение роботической хирургии. Сегодня в гостях у «М.П.А. медицинские партнеры» в их тренинг центре.
📍Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. В РФ РПЖ занимает 1 место в структуре онкозаболеваемости мужского населения.
С внедрением скрининга РПЖ посредством определения уровня ПСА значимо увеличилась выявляемость данного заболевания. Однако, появились такие термины как “overdetection’ и ‘overtreatment’. А также, РПЖ разделился на клинически значимый РПЖ (кзРПЖ) и клинически незначимый РПЖ (кнРПЖ).
Термин «overdetection» означает гипердиагностику, т.е. выявление кнРПЖ, который никак бы не повлиял на продолжительность жизни пациента. Гипердиагностика в свою очередь приводит к «overtreatment», т.е. к избыточному лечению (хирургическом лечению, лучевой терапии), которое снижает качество жизни пациента с сомнительным влиянием на онкологические результаты (прежде всего продолжительность жизни).
❓Одной из задачей онколога-уролога в настоящее время является сортировка пациентов перед биопсией предстательной железы с целью избежать гипердиагностики и снизить выявляемость кнРПЖ.
⚪️Внедрение мпМРТ произвело революцию в диагностике РПЖ и в настоящее время становится стандартным методом сортировки перед биопсией. Важно отметить, что мпМРТ должна быть выполнена пациентам ПЕРЕД биопсией предстательной железы и входит в стандарт оказания медицинской помощи при диагностике и лечении РПЖ (Приложение N 1к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 февраля 2022 года N 63н).
На основании мпМРТ уже можно отсеять часть пациентов, которым нет необходимости в выполнении биопсии.
В систематическом обзоре и метаанализе NPV(negative prediction value) мпМРТ для диагностики кзРПЖ составил 96.1% (95% CI 93.4–98.2%).[Sathianathen NJ, Omer A, Harriss E, Davies L, Kasivisvanathan V, Punwani S, Moore CM, Kastner C, Barrett T, Van Den Bergh RC, Eddy BA, Gleeson F, Macpherson R, Bryant RJ, Catto JWF, Murphy DG, Hamdy FC, Ahmed HU, Lamb AD. Negative Predictive Value of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer in the Prostate Imaging Reporting and Data System Era: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2020 Sep;78(3):402-414.].
Оценка PPV мпМРТ представлена на картинке выше.
‼️Исходя из NPV и PPV мы видим, что при PIRADS 1,2 нет необходимости выполнять пациенту биопсию предстательной железы, а при PIRADS 3 необходимо продолжить сортировку пациента.
⚪️ Дополнительной опцией сортировки, показавшей высокую эффективность во многих исследованиях, является определение плотности ПСА (PSA density) или Индекса здоровья простаты (в настоящее время используется реже, так как дороже).
Так, в исследовании 279 пациентов 90% биопсий с PIRADS 3 и ИЗП <36 или плотностью ПСА <0.15 не выявили клинически значимого РПЖ [Lin J, Siddiqui MR, Li E, Aguiar J, Ansbro B, Soliman M, et al. PD57-06 FACTORS PREDICTING CLINICALLY SIGNIFICANT PROSTATE CANCER IN PIRADS 3 LESIONS. Journal ofUrology].
Согласно рекомендациям EAU, при PIRADS 3 и плотности ПСА выше 0,15 нг/мл/мл вероятность диагностики клинически значимого РПЖ (ISUP >2) равна 30%. В этом случае я бы рекомендовал выполнить биопсию.
В исследование коллег из Испании о необходимости выполнения биопсии предстательной железы при PIRADS 3 было включено 247 пациентов с PIRADS 3 по данным МРТ и выполненными биопсиями. Так, кзРПЖ был выявлен лишь в 9.3% случаев. При логистическом регрессионном анализе был выявлен единственный независимый фактор кзРПЖ – плотность ПСА (PSAD) (ОШ [95% ДИ]: 3,56 [1,15-10,91], p = 0,024). [Koparal MY, Sözen TS, Karşiyakali N, Akdoğan B, ÖzenH, Aslan G, Türkeri L. Should Targeted Biopsy be Performed in Patients Who Have Only Pi-rads 3 Lesions? Arch Esp Urol. 2022 Jun;75(5):410-415].
✅Таким образом, одним из сложных вопросов в практике онколога-уролога является сортировка больных перед выполнением биопсии предстательной железы с целью снижения гипердиагностики и гиперлечения. Знание современных критериев позволяет избежать ненужных биопсий, снизить манипуляционную нагрузку на врача и сохранить качество жизни некоторых пациентов.
С внедрением скрининга РПЖ посредством определения уровня ПСА значимо увеличилась выявляемость данного заболевания. Однако, появились такие термины как “overdetection’ и ‘overtreatment’. А также, РПЖ разделился на клинически значимый РПЖ (кзРПЖ) и клинически незначимый РПЖ (кнРПЖ).
Термин «overdetection» означает гипердиагностику, т.е. выявление кнРПЖ, который никак бы не повлиял на продолжительность жизни пациента. Гипердиагностика в свою очередь приводит к «overtreatment», т.е. к избыточному лечению (хирургическом лечению, лучевой терапии), которое снижает качество жизни пациента с сомнительным влиянием на онкологические результаты (прежде всего продолжительность жизни).
❓Одной из задачей онколога-уролога в настоящее время является сортировка пациентов перед биопсией предстательной железы с целью избежать гипердиагностики и снизить выявляемость кнРПЖ.
⚪️Внедрение мпМРТ произвело революцию в диагностике РПЖ и в настоящее время становится стандартным методом сортировки перед биопсией. Важно отметить, что мпМРТ должна быть выполнена пациентам ПЕРЕД биопсией предстательной железы и входит в стандарт оказания медицинской помощи при диагностике и лечении РПЖ (Приложение N 1к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 февраля 2022 года N 63н).
На основании мпМРТ уже можно отсеять часть пациентов, которым нет необходимости в выполнении биопсии.
В систематическом обзоре и метаанализе NPV(negative prediction value) мпМРТ для диагностики кзРПЖ составил 96.1% (95% CI 93.4–98.2%).[Sathianathen NJ, Omer A, Harriss E, Davies L, Kasivisvanathan V, Punwani S, Moore CM, Kastner C, Barrett T, Van Den Bergh RC, Eddy BA, Gleeson F, Macpherson R, Bryant RJ, Catto JWF, Murphy DG, Hamdy FC, Ahmed HU, Lamb AD. Negative Predictive Value of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer in the Prostate Imaging Reporting and Data System Era: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2020 Sep;78(3):402-414.].
Оценка PPV мпМРТ представлена на картинке выше.
‼️Исходя из NPV и PPV мы видим, что при PIRADS 1,2 нет необходимости выполнять пациенту биопсию предстательной железы, а при PIRADS 3 необходимо продолжить сортировку пациента.
⚪️ Дополнительной опцией сортировки, показавшей высокую эффективность во многих исследованиях, является определение плотности ПСА (PSA density) или Индекса здоровья простаты (в настоящее время используется реже, так как дороже).
Так, в исследовании 279 пациентов 90% биопсий с PIRADS 3 и ИЗП <36 или плотностью ПСА <0.15 не выявили клинически значимого РПЖ [Lin J, Siddiqui MR, Li E, Aguiar J, Ansbro B, Soliman M, et al. PD57-06 FACTORS PREDICTING CLINICALLY SIGNIFICANT PROSTATE CANCER IN PIRADS 3 LESIONS. Journal ofUrology].
Согласно рекомендациям EAU, при PIRADS 3 и плотности ПСА выше 0,15 нг/мл/мл вероятность диагностики клинически значимого РПЖ (ISUP >2) равна 30%. В этом случае я бы рекомендовал выполнить биопсию.
В исследование коллег из Испании о необходимости выполнения биопсии предстательной железы при PIRADS 3 было включено 247 пациентов с PIRADS 3 по данным МРТ и выполненными биопсиями. Так, кзРПЖ был выявлен лишь в 9.3% случаев. При логистическом регрессионном анализе был выявлен единственный независимый фактор кзРПЖ – плотность ПСА (PSAD) (ОШ [95% ДИ]: 3,56 [1,15-10,91], p = 0,024). [Koparal MY, Sözen TS, Karşiyakali N, Akdoğan B, ÖzenH, Aslan G, Türkeri L. Should Targeted Biopsy be Performed in Patients Who Have Only Pi-rads 3 Lesions? Arch Esp Urol. 2022 Jun;75(5):410-415].
✅Таким образом, одним из сложных вопросов в практике онколога-уролога является сортировка больных перед выполнением биопсии предстательной железы с целью снижения гипердиагностики и гиперлечения. Знание современных критериев позволяет избежать ненужных биопсий, снизить манипуляционную нагрузку на врача и сохранить качество жизни некоторых пациентов.
ESMO renal cell carcinoma.pdf
1.1 MB
Практические рекомендации ESMO 2024 по диагностике и лечению почечно-клеточного рака
Традиционно участвую в проекте «Врач будущего 2025» от Российского общества онкоурологов (РООУ). В этом году представил 3 неоднозначных клинических случая. Один кейс показывает роль мультидисциплинарной команды для успешного разрешения возникшего осложнения. Второй кейс - сложная цистэктомия у больного с 4 стадией и не возможностью проведения неоадъювантной лекарственной терапии и кардинального изменения тактики лечения после самостоятельного изучения снимков КТ (был выявлен очаг, не описанный раннее). И третий кейс о возможностях технологии смешанной реальности HLOIA для предоперационного планирования и интраоперационной навигации.
Прошу поддержать меня и проголосовать на сайте РООУ.
Прошу поддержать меня и проголосовать на сайте РООУ.