Med CBL

Med CBL

#کیس_مجازی ۳ آقای ۲۳ ساله مجرد و اهل تهران ساعت ۸ شب روز سوم عید نوروز، با علایم خستگی، بی حالی، چند نوبت اسهال و استفراغ، تعریق و درد شکم به اورژانس بیمارستان مراجعه می کند. منبع شرح حال به دلیل بی حالی بیمار غالباً پدر بیمار بوده که اظهار دارد از یک روز…

همکار های عزیز خسته نباشید
ممنون از مشارکت و تبادل نظراتتون👌
عالی بود بحثی که درباره کیس داشتید

کیس بالا رو یک دور جمع بندی میکنم که به جواب نهایی برسیم در انتها

همونطور که شرح حال اشاره داشت بیمار یک پسر ۲۳ ساله بود که با ضعف و بی حالی شدید و علایم گوارشی چند نوبت تهوع استفراغ و اسهال به اورژانس مراجعه کرده.
در مرحله اول منبع شرح حال پدر بیمار بود و خب خود این دال بر ill بودن و حتی toxic بودن بیمار هست چرا که فشار خون و پالس ریت بیمار تا حدی مختل هست.
در معاینه هم نکات مهمه که مارو برای رسیدن به تشخیص های افتراقی مد نظر راهنمایی میکرد میتونیم به هایپوتنشن، برادیکاردی، ادم مختصر دیستال اندام تحتانی و کاهش فورس چهار اندام اشاره کنیم.
تا قبل از اومدن آزمایشات تشخیص های افتراقی خیلی wide داشتیم که از سیستم GI رو شامل میشه تا سیستم قلبی عروقی و حتی نورولوژیک و اندوکریونولوژی…
هایپوتنشن و برادیکاردی و ادم مختصر اندام تحتانی رد فلگ هایی هستن که در ابتدا باعث میشن برای بیمار اپروچ قلبی انجام بدیم تا عوامل خطرناک و life threatening رو میس نکنیم.

❗یه نکته هم داخل پرانتز بگم که به هر بیمار با کاهش فشار خون نباید سرم داد!
سرم تراپی زمانی باید انجام شه که مشخص باشه علت کاهش فشار خون قلبی نیست و با دادن سرم بیمار رو به سمت ادم و شوک کاردیوژنیک نمیبریم.

اولین، مهم ترین و ساده ترین اقدام پاراکلینیکی در اپروچ قلبی که میتونیم انجام بدیم ECG هستش.
که انجام شد و نتیجه گویای شواهد هایپرکالمی بود، که بصورت امواج T بلند و QRS با ولتاژ پایین، محو شدن موج P و همچنین برادیکاردی سرکوب سینوسی با ریتم جانکشنال تظاهر میکنه.
سپس نمونه خون که همگام با گرفتن ECG فرستاده بودیم ازمایشگاه آماده میشه و نکات مهمی مثل هایپرکالمی، هایپوکلسمی ، هایپرفسفاتمی و افزایش کراتینین به ما گزارش میده.
هنگام جمع اوری نمونه U/A متوجه میشن که بیمار آنوریک هست و این مورد تشخیص AKI رو به همراه افزایش کراتینین قطعی میکنه.
شواهد برق گرفتگی که در معاینه ی دست بیمار مشاهده شد (مهم ترین سر نخ و شاید بی ربط ترین یافته به مابقی علایم بویژه علایم گوارشی)
به همراه هایپرکالمی ، هایپوکلسمی، هایپرفسفاتمی ، افزایش کراتینین و CPK بشدت بالا مطرح کننده قوی تشخیص افتراقی رابدومیولیز هست
که گلد استاندارد تشخیص آن شناسایی میوگلوبین در نمونه ادرار و خون هستش.
رابدومیولیز یکی از علل رنال AKI به شمار میره که بطور شایع در آسیب های عضلانی تروماتیک و غیر تروماتیک از جمله برق گرفتگی و حتی مصرف کوکایین که موجب لیز سلول های میوسیت ماهیچه ها میشود و میوگلوبین سرازیر شده به داخل خون باعث نفروتوکسیسیته میشه و فیلتراسیون و ترشح دیستال در کلیه مختل خواهد شد.
که در نتیجه باعث آنوریک شدن، افزایش کراتینین، هایپرکالمی، هایپوکلسمی، هیپرفسفاتمی و احتباس مایعات میتونه بشه.

💊 درمان در این بیمار شامل ابتدا تزریق ۱۰ میلی لیتر کلسیم گلوکونات ۱۰٪ طی ۲ تا ۳ دقیقه به همراه مانیتورینگ قلبی هست که اثرات قلبی هایپرکالمی رو خنثی کنه و سپس مقدار پتاسیم خون بیمار رو با تزریق ۱۰ واحد انسولین رگولار و ۵۰ میلی لیتر سرم دکستروز ۵۰٪ به محدوده زیر ۵.۵ پایین میاریم سپس همزمان درمان رابدومیولیز رو شروع میکنیم که شامل مایع درمانی با حجم زیاد ( ۱۰ لیتر در روز) تا زمانی که برونده ادراری به ۳۰۰میلی لیتر در ساعت برسه و در غیر این صورت هم دیالیز اندیکاسیون داره.
بیمار فوق هم بعد از درمان هایپرکالمی و استیبل شدن از نظر قلبی به بخش نفرولوژی جهت درمان رابدومیولیز ارجاع داده شد.

www.group-telegram.com/kr/MedCBL.com/180

272 viewsedited  Sep 6 at 14:42

همکار های عزیز خسته نباشید
ممنون از مشارکت و تبادل نظراتتون👌
عالی بود بحثی که درباره کیس داشتید

کیس بالا رو یک دور جمع بندی میکنم که به جواب نهایی برسیم در انتها

همونطور که شرح حال اشاره داشت بیمار یک پسر ۲۳ ساله بود که با ضعف و بی حالی شدید و علایم گوارشی چند نوبت تهوع استفراغ و اسهال به اورژانس مراجعه کرده.
در مرحله اول منبع شرح حال پدر بیمار بود و خب خود این دال بر ill بودن و حتی toxic بودن بیمار هست چرا که فشار خون و پالس ریت بیمار تا حدی مختل هست.
در معاینه هم نکات مهمه که مارو برای رسیدن به تشخیص های افتراقی مد نظر راهنمایی میکرد میتونیم به هایپوتنشن، برادیکاردی، ادم مختصر دیستال اندام تحتانی و کاهش فورس چهار اندام اشاره کنیم.
تا قبل از اومدن آزمایشات تشخیص های افتراقی خیلی wide داشتیم که از سیستم GI رو شامل میشه تا سیستم قلبی عروقی و حتی نورولوژیک و اندوکریونولوژی…
هایپوتنشن و برادیکاردی و ادم مختصر اندام تحتانی رد فلگ هایی هستن که در ابتدا باعث میشن برای بیمار اپروچ قلبی انجام بدیم تا عوامل خطرناک و life threatening رو میس نکنیم.

❗یه نکته هم داخل پرانتز بگم که به هر بیمار با کاهش فشار خون نباید سرم داد!
سرم تراپی زمانی باید انجام شه که مشخص باشه علت کاهش فشار خون قلبی نیست و با دادن سرم بیمار رو به سمت ادم و شوک کاردیوژنیک نمیبریم.

اولین، مهم ترین و ساده ترین اقدام پاراکلینیکی در اپروچ قلبی که میتونیم انجام بدیم ECG هستش.
که انجام شد و نتیجه گویای شواهد هایپرکالمی بود، که بصورت امواج T بلند و QRS با ولتاژ پایین، محو شدن موج P و همچنین برادیکاردی سرکوب سینوسی با ریتم جانکشنال تظاهر میکنه.
سپس نمونه خون که همگام با گرفتن ECG فرستاده بودیم ازمایشگاه آماده میشه و نکات مهمی مثل هایپرکالمی، هایپوکلسمی ، هایپرفسفاتمی و افزایش کراتینین به ما گزارش میده.
هنگام جمع اوری نمونه U/A متوجه میشن که بیمار آنوریک هست و این مورد تشخیص AKI رو به همراه افزایش کراتینین قطعی میکنه.
شواهد برق گرفتگی که در معاینه ی دست بیمار مشاهده شد (مهم ترین سر نخ و شاید بی ربط ترین یافته به مابقی علایم بویژه علایم گوارشی)
به همراه هایپرکالمی ، هایپوکلسمی، هایپرفسفاتمی ، افزایش کراتینین و CPK بشدت بالا مطرح کننده قوی تشخیص افتراقی رابدومیولیز هست
که گلد استاندارد تشخیص آن شناسایی میوگلوبین در نمونه ادرار و خون هستش.
رابدومیولیز یکی از علل رنال AKI به شمار میره که بطور شایع در آسیب های عضلانی تروماتیک و غیر تروماتیک از جمله برق گرفتگی و حتی مصرف کوکایین که موجب لیز سلول های میوسیت ماهیچه ها میشود و میوگلوبین سرازیر شده به داخل خون باعث نفروتوکسیسیته میشه و فیلتراسیون و ترشح دیستال در کلیه مختل خواهد شد.
که در نتیجه باعث آنوریک شدن، افزایش کراتینین، هایپرکالمی، هایپوکلسمی، هیپرفسفاتمی و احتباس مایعات میتونه بشه.

💊 درمان در این بیمار شامل ابتدا تزریق ۱۰ میلی لیتر کلسیم گلوکونات ۱۰٪ طی ۲ تا ۳ دقیقه به همراه مانیتورینگ قلبی هست که اثرات قلبی هایپرکالمی رو خنثی کنه و سپس مقدار پتاسیم خون بیمار رو با تزریق ۱۰ واحد انسولین رگولار و ۵۰ میلی لیتر سرم دکستروز ۵۰٪ به محدوده زیر ۵.۵ پایین میاریم سپس همزمان درمان رابدومیولیز رو شروع میکنیم که شامل مایع درمانی با حجم زیاد ( ۱۰ لیتر در روز) تا زمانی که برونده ادراری به ۳۰۰میلی لیتر در ساعت برسه و در غیر این صورت هم دیالیز اندیکاسیون داره.
بیمار فوق هم بعد از درمان هایپرکالمی و استیبل شدن از نظر قلبی به بخش نفرولوژی جهت درمان رابدومیولیز ارجاع داده شد.

BY Med CBL