Клоны атакуют опять. Канал подвергся атаке этой темой уже второй и, возможно, не последний раз…
https://bit.ly/3yw5t9c

Сегодня абстрагируемся от абстрактов
shorturl.at/bdju9

Адъювантная терапия II стадии колоректального рака – вопрос непростой. А тут еще и новый биомаркерный трайл подъехал.
shorturl.at/jqRS1

C-r, T-r, Bl… назовёте всё слово сразу или будем вращать?
shorturl.at/JQZ06

Как роботы помогают нам жить.
shorturl.at/lmu24

Казалось бы, при чем тут банка формалина?
shorturl.at/adfPT

В сегодняшнем номере про clinically meaningful outcomes.
shorturl.at/eimpu

«Хорошего хирурга видно по большому разрезу» — говорили они…
shorturl.at/klOU0

#какнасдуритFDA
PS дочитайте до конца, там будет полезный чеклист.
shorturl.at/BHJM5

Сплав реального и невероятного
shorturl.at/ceIJ3

Сегодня выбираем соль!
shorturl.at/jnO48

ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Большая, если не бОльшая часть помощи онкологическим пациентам лежит на плечах участковых терапевтов, семейных врачей, general practinioners (you name it). Рассказывать и организовывать скрининги, установить диагноз, направить к онкологам, участвовать в ведении пациента во время лечения рака, наблюдать после все это на самом деле работа участкового терапевта и да, вы все знаете, что таких терапевтов в дикой природе почти нет. Терапевт знает как лечить давление, астму, сердечную недостаточность (или мы думаем, что знает), но как только рак - идите к онкологу. Проблема есть не только в нашей стране. Например, в Канаде, оказывается (мы не знали) уже 40 лет есть институт врачей общей онкологической практики (или как повернуть язык, чтобы назвать это правильно), Gpo - General Practitioners of Oncology. У них даже есть своя проф ассоциация и свои конференции. Об особенностях их образования написал Бишал Гивали.

Довольно странная, конечно затея, что существуют врачи общей онкопрактики, но нету врачей астмапрактики, кажется общая практика она на то и общая, чтобы не дрогнуть и не стать специализированной.

Мы всячески поддерживаем любую идею обучения участковых работе с онкологическими больными, но в нашей стране до этого пока бесконечно далеко. Каждый путь в 1000 шагов начинается с 1го шага и этот первый шаг, просто начать диалог между онкологом и терапевтом, под чьим наблюдением находится пациент. В наших реалиях логичнее всего это делать, отдельной выпиской, персонально адресованной терапевту, когда лечение закончено, или этапным эпикризом, адресованным коллеге, если его помощь нужна по ходу онкологического лечения. В Англии это десятилетиями делается в форме писем от онколога GP и обратно, у нас принят формат эпикриза, но никто не запрещает вставлять туда адресат и обращение к коллегам.

*ВОТ ЕСЛИ ОБЛУЧИТЬ, ТО ПОТОМ НЕЛЬЗЯ ОПЕРИРОВАТЬ, ну и не надо)*

Всем нам известна дилемма, что делать с локализованным раком простаты, который надо лечить: облучать или оперировать (зы: хирургам-урологам такая дилемма неизвестна)). ProtecT показал что к 12му году наблюдения каждый 4‑й из группы простатэктомии, но только каждый 12й из группы лучевой ходил в памперсах. Аргументов для хирургии рака простаты все меньше, но один из них такой: после лучевой оперировать низя, а после операции облучать можно. Аргумент, конечно, для хирургов так себе), но некомфортный. Мы не знаем почему c тех пор как Генри Минет (фамилие такое©️) впервые облучил простату в 1909 году никто не делает исследования по повторному облучению после локального рецидива. Не маб и не миб, не интересно, наверное. Но сделали. Направляем теперь на повторное облучение, вооруженные свежими данными о том, что скорее всего поможет и вряд ли сильно навредит. Альтернативы: пожизненная ADT, разные плохо изученные локальные методы (HIFU, абляции итд) ну и хирурги энтузиасты, как без них)?

ПОЧЕМУ НЕ НАДО СМОТРЕТЬ КОЖУ КАЖДОМУ ПАЦИЕНТУ И ИСКАТЬ МЕЛАНОМЫ

Минздрав РФ с 2022 начало платить деньги врачам общей практики и участковым терапевтам за выявление рака на ранних стадиях, по 500 рублей за штуку. Проще всего выявить рак кожи, для этого нужны только глаза: на любом приеме раздеваешь любого пожилого человека и почти всегда найдешь у него какие-нибудь подозрительные родинки или образования на коже, штук 10 отрежешь, чего-нибудь да найдешь. Врачи начали отрезать все подозрительные образования на коже, часть из которых действительно оказалась раком. Количество выявленных раков на ранней стадии резко увеличилось, однако это не привело к снижению смертности от рака кожи, так как большинство из этих видов рака никогда не представляли бы угрозу, о чем в 2021 году в NEJM вышла изящная статья.

Авторы утверждают, что несмотря на лавинообразный рост выявляемости меланом за последние несколько десятков лет (эпидемия меланомы - любимый термин журналистов), снижение смертности не происходит.



Это и есть классический пример гипердиагноистики: выявляем тот рак, который не надо было ни выявлять ни лечить.

Получается минздрав отчитался об увеличении выявляемости рака на ранних стадиях и повышении выживаемости, за счет того, что большое кол-во новых случаев неопасного рака кожи разбавили собой всех остальных, автоматически увеличив выживаемость общей массы пациентов. Иными словами раньше люди не знали о наличии у них рака и не умирали от него, теперь знают, лечатся и точно также не умирают как и без лечения. Смертность осталась на прежнем уровне, так как те виды рака, которые действительно смертельны, обнаруживаются уже тогда, когда их вылечить невозможно.

Возникает спираль гипердиагностики: минздрав принимает меры, они дают результат в виде улучшения выявления и улучшения выживаемости, общественность счастлива, прессе есть о чем писать, в силу большей осведомленности пациенты все чаще требуют таких скринингов, спираль закручивается. А на деле, очередные дефицитные финансовые и человеческие ресурсы в помойку да и еще с вредом для здоровья: инфекции, шрамы, бессонные ночи и ненужное лечение, даже такой скрининг не безвреден. Коллеги, не рекомендуйте всем подряд кожный скрининг)!

О том, кто решает, что законно, а что нет в медицине

Что такое сложившаяся клиническая практика в онкологии (standard of care = SOC) и как она движется. На примере облучения лимфоузлов при ранних стадиях РМЖ.

Мы привыкли к тому, что правильная клиническая практика на текущий момент отражена в гайдлайнах или, как у нас принято называть, КР. Мы также привыкли к тому, что подвижный, изменчивый край КР находится в области применения новых биологических препаратов, как правило, от бигфармы и, как правило, в метастатическом раке: рекомендации могут меняться несколько раз в год. После успеха в метастатике эти препараты потихоньку двигаются в ранние стадии. Напротив, рекомендации по хирургии и лучевой терапии меняются, дай бог, раз в несколько лет, а то и десятилетий, что можно легко объяснить: нет спонсоров в виде богатой фармы, большие риски девальвации чуда (например, от протонов), меньше хайпа даже от значимого результата.

Недавно вышла невероятная работа — 30-летние результаты Scottish Breast Conservation Trial (SBC) doi:10.1016/S1470-2045(24)00347-4, в котором выяснялся вопрос, нужно ли адъювантное облучение маленьким ранним РМЖ (не больше N1). Выяснилось, что адъювантная лучевая, которая считается железобетонным золотым стандартом, оказывается, не нужна — она не увеличивает общую выживаемость. Это рандомизированное исследование с самым большим периодом наблюдения по РМЖ из известных в настоящее время. Каково же было мое удивление, что в discussion сами авторы утверждают, что результаты этого исследования не должны поменять текущую клиническую практику. Если такое исследование её не поменяет и не исключит адъювантную лучевую из гайдлайнов и клинических рекомендаций для таких пациентов, то что тогда? Письмо автору публикации осталось без ответа.

Возникает вопрос: на основании чего должна меняться клиническая практика, если исследования, показывающие, что метод лечения не улучшает клинически значимую конечную точку, не меняют клиническую практику, а многочисленные исследования, которые не влияют на такие клинические точки, такую практику меняют (большинство новых таргетных препаратов)?

Вся надежда на RFK)

#МихаилЛасков

Рак — это не «суслик». Или о том, что не все переломы — рак.

Why ЦАОПs fail

Возможно, вы задумывались о том, какое место в онкологической помощи занимают ЦАОПы.

Они были задуманы для того, чтобы упростить онкологическую помощь и сделать ее более доступной и современной. Получается ли это у них?

Обсуждать тему ЦАОПов и (пускать слезу) размышлять об их предназначении, перспективах и неудачах будут HSO community с заведующим ЦАОП, врачом-онкологом ГБУЗ ММКЦ «Коммунарка», врачом-онкологом клиники доктора Ласкова — Владимиром Евдокимовым.

Присоединяйтесь к вебинару 15 февраля (суббота) в 19:00 по московскому времени!

Вебинар может быть полезен как для тех, кто уже занимается практической онкологией, так и для всех, кто хочет разобраться в механизме оказания онкологической помощи на амбулаторном этапе.

Для регистрации нужно написать боту Уилсону и выбрать соответствующую команду.

P.s. HSO community – образовательный проект для молодых онкологов, студентов-медиков и всех неравнодушных от резидентов Высшей школы онкологии.

Почему нельзя просто так делать ПЭТ с ПСМА

Или почему не стоит делать исследования “на всякий случай”.

У меня есть пациент с раком простаты низкого риска, которого я наблюдаю длительное время. Мы регулярно делаем ему МРТ и определяем уровень ПСА, чтобы вовремя заметить момент, когда лечение станет необходимым. Всё шло по плану, пока пациент не попал к гастроэнтерологу, который, изучив его историю, решил назначить ПСМА-ПЭТ, аргументировав это тем, что «этот метод хорошо видит рак простаты».

Результат вызвал панику: на снимках обнаружилось накопление ПСМА в одном из позвонков. Хотя на КТ в этой области ничего не было видно, пациента охватила тревога, что он упустил шанс на своевременное лечение, опухоль дала метастазы и стала неизлечимой.

Игнорировать находку было нельзя, поэтому мы сделали МРТ, которое подтвердило изменения в этом позвонке. Чертыхаясь, я начал организовывать биопсию под контролем КТ: поверить в метастазирование рака простаты низкого риска в единичный позвонок крайне сложно, но и закрыть на находку глаза было уже нельзя. Началось то, что мы называем каскадами обследований, когда одно ненужное обследование влечёт за собой небезопасные другие.

К счастью, обстоятельства сыграли в нашу пользу: врач, проводящий биопсию, оказался в отпуске, а затем произошла мискоммуникация, из-за чего прошло около месяца. За это время пациент самостоятельно сделал повторное МРТ, и — сюрприз! — изменений в позвонке больше не оказалось. «Артефакт», — пояснил рентгенолог.

А ведь я уже начинал думать, как объяснять, что рак простаты низкого риска с солитарным метастазом в позвонок, скорее всего, тоже может не потребовать немедленного лечения. Такие метастазы едва ли влияют на продолжительность жизни, ведь аналогичный рак без метастазов может годами обходиться без терапии и почти никогда не становится причиной смерти. При этом аккуратных научных данных, подтверждающих эту гипотезу, до сих пор нет, и во всех рекомендациях метастатический рак начинают лечиться сразу.

Главный урок: никогда не стоит делать исследование просто потому, что оно «хорошо что-то видит». Иногда оно видит то, чего на самом деле нет.

#МихаилЛасков

Если человек лежачий и у него пролежни, не надо мучить его с диагностикой рака. История из практики.