Не только демографии, но и медицины и социалки.

Спецпроект «Новости медицины» совместно с каналом "Деньги и песец"
Медицинский дайджест с 19.08.2024 по 25.08.2024

1. Счётная палата в очередной раз продемонстрировала, что в текущем бюджете ОМС невозможно покрыть все расходы, возникающие при реализации программы государственных гарантий

Почему новость важна: это очередной элемент многофакторной картины, независимое подтверждение того, что бюджет здравоохранения неизбежно будет расти просто в силу измерений демографической структуры популяции и вне зависимости от того, кто будет выступать оператором расходной части. Принципиально можно лишь ограничить объём социальных гарантий – что плавно подводит нас ко второй новости.
Источник: тут

2. Британский регулятор отказывается финансировать новый препарат от болезни Альцгеймера в рамках программы государственных гарантий

Почему новость важна: она продолжает крайне важный нарратив современного оргздрава – практически бесконечный объём инвестиций, который может вместить система здравоохранения, с неясными перспективами улучшения. Альцгеймер и нейродегенеративные заболевания в целом – важный элемент глобального бремени болезни в странах с высоким уровнем доходов, но даже для них современные лекарственные режимы с небольшим медико-социальным результатом оказываются неприемлемыми. В данном случае исследованияи показывали у четверти принимавших препарат на 18 месяцев откладывалось развитие серьёзных когнитивных нарушений. Это, безусловно, немало для родственников пациентов – однако, система здравоохранения Великобритании (как ранее ЕС) оказалась не готова к такого рода инвестициям.

Источник: тут

3. Обсуждается сделка о покупке очередного препарата из линейки дорогой генной терапии со стоимостью одного введения более 3 млн долларов кем-то из большой фармы

Почему новость важна: она демонстрирует, что при нарастающем напряжении государств в отношении медицинских расходов, фармацевтическая индустрия не намерена сдаваться и планирует пополнять списки «самых дорогих лекарственных препаратов» на рынках стран мира.
Источники: тут

Новости об очередных рекордах рабочего времени россиян органично дополняют сведения о возрастающем потреблении антидепрессантов.

Но вы держитесь там

Счётная палата в телеграм-канале сделала осторожный акцент на дефицитах регионального компонента бюджета здравоохранения, однако, полный отчёт (о котором упоминалось и в новостном выпуске) демонстрирует цифры в совершенно другом разрезе - в регионах огромен общий объём неоплаченных сумм в рамках ОМС.

В Кировской и Московской областях он составляет свыше 9 миллиардов рублей, в Архангельской – 5 мрд, в Рязанской – 3 млрд., и так далее. В докладе эти цифры не фигурируют, но легко посчитать, что для Кировской области дефицит достигает 1,9% ВПР, в Архангельской и Рязанской – около 1% и так далее. В долях от региональных профильных бюджетов показатель будет ещё больше – так, в Кирове эти 9 млрд представляют практически 70% бюджета здравоохранения. Риторический вопрос - может ли регион увеличить своё финансирование здравоохранения более чем в полтора раза без федеральных субсидий.

И аналитики Счётной палаты открыто и публично признают нехватку как минимум 586,2 млрд. рублей в программе государственных гарантий. Подобный дефицит - не вопрос региональных бюджетов здравоохранения, это вопрос хронического дефицита средств в системе здравоохранения в целом. Каждый ежегодный подъём бюджета ОМС, который неизбежно происходит в последнее десятилетие, едва догоняет предыдущую потребность в медицинской помощи – но старение населения, выживаемость пациентов и рост затрат на различные компоненты помощи создают новые группы лиц, нуждающихся в медицинской помощи. И вопрос, на который хотелось бы увидеть ответ – станет ли доклад Счётной палаты основанием для пересмотра подходов к финансовому планированию в здравоохранении.


А для желающих почитать, откуда возникают сверхъобъёмы - отсылаю к этому посту.

Всепроникающий дефицит средств

Ту же картину дефицита, что видна в работе счётной палаты, рисуют и оценки индивидуальных потребностей специалистов. Есть ли работа в медицине? Конечно есть, рапортуют все начальники, вон какой дефицит кадров, не хватает 11 тысяч человек в одних только акушерстве и гинекологии. А у работников здравоохранения, между тем, в приоритете как раз поиск работы. Почему? Очевидно, потому, что нагрузка, которую предлагают учреждения, никак не соответствует заработной плате. Именно о такой форме дефицита врачей я в своё время и рассказывал - и, по моему мнению, она является доминирующей в России.

И снова деньги

Ту же тему потребности в финансовых средствах органично продолжает и вот эта новость. Она же не про травмы, она про то, что требования людей к функциональному результату лечения возрастают Как возрастает и и готовность платить, и уровень принятия активной жизни с инвалидностью.

Товарищи, подождите, мы ещё за старые технологии не заплатили учреждениям...

Очень интересно было бы услышать от пермского главврача перечень стран, где нацелились на демографию (да ещё и не упустили продолжительность жизни). К слову так сказать, именно по продолжительности жизни Пермский край - аутсайдер среди регионов Приволжского федерального округа.

Конец прекрасной эпохи

На днях проводил аудит одного крупного и вполне успешного коммерческого центра в небольшом регионе ЦФО. Цель аудита – анализ перспектив роста организации, которая как-то «затормозила» в обеспечении прибылей при сохранении высокой активности.

Аудит даёт прекрасные результаты – компетентное руководство, понимающее, куда идти, высокая загрузка большинства направлений, качественная конкурентная борьба. Но ключевой интерес представляют боли сотрудников – за врачей и средний медицинский персонал не просто идёт конкуренция, их нет в принципе. Их приглашают из Москвы оперировать на выходные, с ними ведут одновременные переговоры, под них подстраивают расписания.

Частники и государственные учреждения соревнуются друг с другом в лучшем предложении – бюджетные учреждения берут стабильной зарплатой с индексацией и лояльным отношением к «личной бухгалтерии», коммерческие – условиями труда и белой зарплатой.

При этом, как мы понимаем, врач в единицу своего времени может оказать помощь фиксированному количеству пациентов. Сам же платёжеспособный спрос на медицинские услуги ограничен и заболеваемостью населения, и его доходами. Т.е. пространство для манёвра в коммерческом сегменте у частника зачастую невелико – либо выход в ОМС со всеми его рисками, либо жесточайшая конкурентная борьба одновременно и за кадры, и за пациентов, и микроменеджмент как способ минимизации иных издержек.

Получается очень интересная ситуация: с одной стороны спрос на платные медицинские услуги растёт, с другой – маржинальность их для инвестора становится всё меньше и меньше; при этом экстенсивное расширение ограничено и дорогими кредитными деньгами, и, более резко, доступностью персонала; интенсивное расширение ограничивается доступностью услуг высокотехнологичной помощи в ОМС и платёжеспособным спросом населения. В целом можно констатировать – эпоха высокомаржинальных медицинских организаций (если она и не была до известной степени мифом), по крайней мере в небогатых регионах, постепенно заканчивается.

Можно было бы, конечно, посмеяться над страданиями «жадных капиталистов», которые теряют прибыль, но важно понимать, что их упущенная прибыль – это потенциальные инвестиции в здравоохранение, приближенное к населению и доступное без бюрократических проволочек (а в небогатых регионах подчас – единственное доступное). Но, очевидно, управленцами здравоохранение будущее коммерческих инвестиций в медицину видится совершенно иным – в моде крупные ГЧП-проекты субъектового уровня, способные, кроме прочего, пережить и невероятный "динамизм" финансового планирования в ОМС.

Назад в будущее

В свете всех новостей последнего времени обращает на себя внимание очень важный факт – серьёзный разрыв между дискурсом здравоохранения в России и в развитых странах мира. Основной вопрос развитых стран – существует ли предел роста медицинских затрат и чем он должен быть ограничен. Разные страны рисуют разные перспективы своего медицинского будущего, но было бы ошибкой сказать, что хоть одна из стран, ценящих свой человеческий капитал, прогнозирует расходы на здравоохранение менее 25% от ВВП к 2050му году (а США в 2082м рискует потратить на медицину половину ВВП).

Все участники российской дискуссии про управление здравоохранением, имеющие надежду быть операторами его ресурсов в обозримом будущем, прекрасно понимают, что вопрос о значимом увеличении медицинских затрат не стоит и не может быть поставлен. Поэтому позиция сводится к простой формуле – «отдайте нам», «мы сделаем лучше», в менее амбициозных версиях «вот так будет лучше распределить». Динамика прироста расходов в России (и в странах БРИКС в целом) куда скромнее динамики развитых стран, при том, что доля пожилого населения прирастает у нас вполне сопоставимыми темпами.

В этой связи я предпочитаю минимизировать своё участие в дискуссии о том, будет ли, к примеру, лучше полностью вернуться к бюджету – или, напротив, целесообразно всячески строить капиталистическое здравоохранение по американскому образцу (хотя и имею некоторую склонность ко второму варианту, являющуюся скорее следствием личного опыта, нежели научно-обоснованного подхода). Отмечу только, что существующее финансирование здравоохранения не соответствует ни ожиданиям населения, ни прописанным в программе государственных гарантий обязательствам, ни нормативной базе здравоохранения.

Ключевой вопрос, который надо ставить перед системой здравоохранения любой страны, состоит в следующем: как выстроить баланс между обеспечением достойной продолжительности и качества жизни и вложениями в привлекательное будущее, которое не превратится для наших детей и внуков в бесконечное обслуживание превосходящей их по численности массы недееспособных стариков.

Продолжающиеся споры даже внутри стран схожего уровня жизни о конкретном преломлении этого вопроса говорят нам, что единого решения тут нет, и необходимо дальше и дальше обсуждать эту тему, возможно, выходя в этом обсуждении далеко за границы собственно здравоохранения. Сведение оргздрава к технократии закрывает эту дискуссию на этапе, который не предполагает внятного ответа на вопросы о будущем. В нём есть только настоящее, определяемое глубоко внешними по отношению к медицине силами, сама медицина становится несубъектным приложением к станку или страховой программе и вопросы управления заменяются вопросами исполнения. И в таких условиях нарастающий дефицит управленческих кадров выглядит ожидаемо.

Спецпроект «Новости медицины» совместно с каналом "Деньги и песец"
Медицинский дайджест с 26.08.2024 по 01.09.2024

1. Госпитализация по поводу новой коронавирусной инфекции ассоцирована со сменой места работы у 25% пациентов в течение 3 лет.
Почему новость важна: эпидемиологические данные часто недооцениваются в контексте понимания принципов функционирования экономических систем. Учитывая практически поголовное столкновение жителей Земли с новой коронавирусной инфекцией, при оценке производительности труда просто невозможно игнорировать столь значимые когортные данные.
Источник: тут

2. Всемирная организация здравоохранения призывает медицинских изделий предоставить предложения по экстренному производству диагностических тестов для оспы обезьян
Почему новость важна: основными генераторами признаваемых на международной основе клинических исследований медицинских изделий и лекарственных препаратов длительное время были американский и европейский регуляторы с попытками гармонизации исследований внутри АСЕАН. Вне этих рынков существовали и существуют лишь небольшие закрытые контуры продаж препаратов (вроде отечественных историй с регистрацией Арбидола). Теперь, очевидно, на мировом уровне добавилась новая бизнес-ниша: экстренное развёртывание производств в интересах беднейших стран по запросу ВОЗ с минимальными лицензионными требованиями.
Источник: тут

3. Крупнейшая коммерческая компания в сегменте здравоохранения США – McKesson Corporation (9е место по выручке среди всех компаний в США) покупает контрольный пакет CORE Ventures – крупнейшего регионального провайдера первичной онкологической помощи во Флориде
Почему новость важна: она показывает историю здравоохранения с совершенно другого ракурса, который сложно себе представить, проработав всё время в российском оргздраве: за сумасшедшие 225 млрд. рублей (половина бюджета Московского здравоохранения) компания, агрегирующая апатичные услуги, медицинские информационные системы и административные услуги госпиталям, покупает находящуюся в собственности фактического врачебного кооператива сеть первичной помощи в четвёртом по величине ВВП штате страны. Конструкция кажется абсолютно невозможно, и тем не менее – вполне рабочей: средняя ожидаемая продолжительность жизни в штате почти на 7 лет (10%) выше, чем в России, что говорит об отсутствии значимых барьеров для оказания качественной онкологической помощи.
Источники: тут

Когда уже натренировался голосовать за снижающийся бюджет здравоохранения, сразу появляется много важных и интересных дел. Со своей стороны могу предложить сделать аккредитацию - тоже с ошибочными вопросами в тестах, чтобы блогеры и врачи находились в одной профессиональной категории.

По вопросу дезурбанизации отмечу следующее.

В целом, конечно, переезд в пригород и жизнь на природе - это полезно, здорово и является мечтой многих людей по всему миру (особенно когда речь заходит о деторождении). Однако, любой отход от сильно урбанизированных зон осложняет медицинскую помощь, и тут есть ряд деталей, о которых необходимо задуматься.


Выше я уже цитировал прекрасные данные о том, сколь эффективно в России удалось снизить детскую и младенческую смертность. Это во многом - следствие наиболее успешной части стратегии по концентрации врачей и компетенций в крупных клинических центрах.

Современная медицина, к сожалению или к счастью, предполагает обязательный мультидисциплинарный подход при лечении большинства серьёзных и жизнеугрожающих заболеваний. От медицины творчества мы во многом пришли к медицине как индустриальному комплексу. Обеспечение этого комплекса - крайне дорогое удовольствие, и разница в качестве медицинской помощи между Москвой и "средним регионов ЦФО\ПФО" очень убедительно это демонстрирует.

При этом есть как минимум четыре слагаемых региональных дефицитов медицинской помощи
- низкие первоначальные инвестиции в оборудование
- малая плотность населения, ведущая к низкому обороту высокотехнологичных процедур
- низкая транспортная доступность
- дефицит кадров

Они не то чтобы непреодолимы - безусловно, кадры у нас легко принуждаются методом целевого распределения, дороги строятся, в оборудование можно (и давно пора) инвестировать государственные накопления, а высокотехнологичные процедуры можно концентрировать в крупных центрах, причём сделать их наконец межсубъектовыми и не пытаться построить, скажем, полный цикл нейрохирургической помощи в регионе с населением меньше 1 млн. человек. Но скажите мне - разве потребуется что-то специально дезурбанизировать, если решить все эти проблемы в регионах и обеспечить людям качественную жизнь на природе?

К прекрасному объяснению разницы в зарплатах врачей по регионам, которое представил уважаемый Дмитрий Тортев, могу прибавить только один момент - зарплаты врачей всегда подтягиваются к региональной тенденции. В 2012 году опубликованы "майские указы", в которых зарплата врача должна быть вдвое больше средней по региону. И что мы видим?

Открыв справочник Росстата "Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников по полному кругу организаций по субъектам Российской Федерации с 2013 года (по месяцам), рублей" и видим длительно существующий разрыв:
- минимум января 2013го года в Дагестане: 14320 рублей, максимум - Чукотка (65699), разница в 4,5 раза
- январь 2019: минимум в Алтайском крае (23941), Максимум на Чукотке (95747), разница - ровно в четыре раза
- июнь 2024го: минимум в Ингушетии (43855), максимум на Чукотке (187688 рублей), в ЯНАО (161503,2), Москве (156426,6). Разница - больше чем в пять раз.

Регулятор хотел х2 региональной зарплаты - регулятор её получил. А вот разрыв в зарплатах между регионами действительно нарастает, что не может не отражаться на обязательствах регионов по исполнению этих дублей. Вероятнее всего, большую часть этого разрыва физически невозможно обеспечить средствами ОМС, и объём дотаций регионам на исполнение зарплатного компонента "майских указов" будет нарастать. Это важно помнить в т.ч. в контексте того, как это отражается на ценах и\или маржинальности коммерческой медицины, которой всё труднее конкурировать с государственной за врачей.

Спецпроект «Новости медицины» совместно с каналом "Деньги и песец"

Медицинский дайджест с 02.09.2024 по 08.09.2024

1. Двойная новость: с одной стороны AstraZeneka запустила в России крупное популяционное исследование по реальным клиническим практика в лечении астмы, а с другой - суд отклонил иск той же AstraZeneka к российскому «Аксельфарму», который производит аналог препарата осимертиниб с длящимся патентом; суд постановил, что «регистрация препарата носит научный, а не коммерческий характер, и целью разработки лекарств является охрана здоровья людей, а не привлечение прибыли»

Почему новость важна: транснациональные фармкомпании – одни из немногих участников системы здравоохранения, которые имеют средства и мотивацию для проведения крупных популяционных исследований; говоря шире, именно такие компании являются основным драйвером новых медицинских технологий в здравоохранении. И, судя по складывающейся практике, этого драйвера мы скоро лишимся.

Источник: тут про красивую науку, тут про реальные суды

2. RUSSCO (одно из двух российских профессиональных сообществ онкологов) вошло в Нацмедпалату

Почему новость важна: онкология – наиболее затратный профиль в здравоохранении, а нацмедпалата – коллегиальный орган системы здравоохранения, всё более и более активно объединяющий в своих рамках «альтернативные голоса» системы здравоохранения. Пока что сложно сказать – является ли это консолидацией с целью усиления коллективной повестки, или же, напротив, такие объединения лоббируются регулятором для упрощения взаимодействия с автономной частью медицинского эстеблишмента, но само по себе участие столь сильного общества как RUSSCO в Нацмедпалате – повод задуматься о том, какую роль этот орган будет играть через пару лет в ландшафте здравоохранения страны.
Источник: тут

3. Минздрав отменил 500 стандартов медицинской помощи, действовавших с 2012го года

Почему новость важна: медицинская помощь в России оказывается согласно порядкам, стандартам и на основании клинических рекомендаций. При этом порядки представляют собой нормативные акты, описывающие общие принципы функционирования того или иного профиля (реабилитация, онкология), клинические рекомендации дают видение лечения со стороны врача, а вот стандарты были некоторым переходным звеном на том этапе, когда клинических рекомендаций, утверждённых Минздравом, было ещё мало. Функция их, кроме того, сводилась к оценке нормирования затрат (поскольку они включали в себя кратность тех или иных элементов лечения). Однако, разумеется, поддержание их в актуальной Клиническим рекомендациям форме стало почти невозможным вместе с бурным ростом нормотворческой активности врачебных сообществ, которые как раз эти рекомендации и готовят. Таким образом, это можно рассматривать как важный (и очень адекватный) элемент настоящей модернизации здравоохранения, переносящий функции контроля качества помощи от Минздрава врачебным сообществам, которые и должны им заниматься.

Источники: тут

По поводу отправки всех женщин фертильного возраста в Москве на скрининг по антимюллеровскому гормону сообщаю следующее:
- численность группы женщин составляет 1,5-2,5 млн человек (в зависимости от границ возраста скрининга)
- коммерческая стоимость 1 теста составляет более тысячи рублей в розницу (т.е. около тысячи рублей в оптовом режиме)
- в мета-анализе 2024 года (1985 исследований оценено, 95 работ отобрано) не показана скрининговая ценность АМГ

Таким образом, можно заключить, что происходит научный эксперимент, оценивающий скрининговую эффективность метода в диагностике потенциальных причин бесплодия, стоимость эксперимента - 1,5-2,5 миллиарда рублей только на первый этап. Отрадно, что хоть в Департаменте здравоохранения Москвы есть деньги на большую популяционную науку.

Для тех, кто хочет поспорить на тему эффективности, предлагаю вспомнить, чем скрининговый метод отличается от диагностического, и почему скринингов в мире относительно немного