Репост коллеги и хорошего приятеля

Челюсть свело.

Пути психфармы порой неисповедимы. Буспирон (у нас больше известен под торговой маркой Спитомин, в девичестве Буспар) изобрели давным-давно и не знали, куда применить, позже возлагали на него надежды как на антипсихотик, довольно быстро перепрофилировали в препарат для лечения тревоги - и в этой роли большинству он сегодня и известен. В ней он имеет множество преимуществ – не нацелен на ГАМК-системы, не склонен развивать толерантность, слабо ассоциирован с дневной сонливостью и заторможенностью, мало токсичен и т.д.. Главная его проблема – низкая величина эффекта в сравнение с СИОЗС и бензодиазепинами даже в тех исследованиях, которые доказывают его эффект как таковой. А т.к. он не пригоден и для использования в качестве быстрого купирующего противотревожного препарата, место которое он занял сегодня в психиатрии как основной – задворки вторых линий некоторых рекомендаций по лечению генерализованного тревожного расстройства и робкие упоминания как аугментации к антидепрессивной терапии (с еще более плохой доказательностью).

Однако есть показание, в рамках которого буспирон упоминается, как правило, первым, а порой и единственным – коррекция т.н. СИОЗС-индуцированного бруксизма. Бруксизм (зубовный скрежет) не слишком часто вспоминают, когда говорят о побочках наиболее популярных из антидепрессантов, тем не менее, по некоторым данным, до 25% людей, принимающих СИОЗС и СИОЗСН, сталкиваются с этой проблемой, по сравнению с примерно 15% у популяции в целом. Что уже не так уж и мало, а еще и масштабируется популярностью антидепрессантов. Бруксизм, помимо стертой эмали, может вызывать и другие вторичные осложнения, в частности, головные боли. Наиболее очевидным решением является смена антидепрессанта на другой, но не факт а) что побочки нового препарата в целом окажутся более приемлемыми, т.к. «другим», в частности, может оказаться и ТЦА; б) что мы не потеряем в эффективности, что особенно обидно, когда речь идет о не с первого раза достигнутой ремиссии и не хочется трогать то, что работает. Буспирон в этом смысле приходится к месту, т.к. хорошо совместим с другими препаратами, довольно безопасен и сам по себе, как правило, переносится хорошо.

Может ли буспирон помочь при бруксизме не связанном с СИОЗС? Возможно. По крайней мере, в литературе я нашел описания случаев, где он оказался полезен в этом качестве, но не нашел работ с большими выборками - возможно, коллеги в комментах мне помогут и подскажут. Но в любом случае эта применимость вряд ли может быть шире, чем в случаях, связанных с нарушениями дофаминовой нейротрансмиссии, т.к. механизм буспирона связан с парциальным агонизмом к 5-НТ1А рецепторам, воздействуя на которые, эту самую трансмиссию можно дополнительно активировать.

Буспирон, кстати, по своей «биографии» чем-то похож на бетагистин, о котором я писал в заметке про фарму и еду. Тот тоже оказался почти бесполезен по основным показаниям (головокружение и шум в ушах), но сегодня применяется как корректор побочек – уменьшает набор веса и сонливость, вызываемые препаратами с антигистаминным действием (кветиапин, оланзапин, клозапин). И самая главная общая их особенность, которая и побудила меня написать этот пост, – оказалось, что значительно меньше людей, чем того бы хотелось, знают об этих их качествах.

Стискивайте зубы только когда этого требуют обстоятельства, но все равно берегите эмаль.

Доктор, у меня непереносимость лактозы. Можно пить таблетки, которые её содержат?

Можно. Дальше можно не читать. Разберёмся, почему.

Для понимания проблемы сделаем краткий экскурс в древние времена: до приручения коров младенцы получали с материнским молоком лактозу, которая обеспечивала 35–55% их суточных калорий. По мере роста, введения прикорма и прекращения лактации это количество снижалось практически до нуля. Соответственно, активность лактазы уменьшалась и сходила на нет, ведь организму не было необходимости тратить энергию на её производство. Но после приручения коров молочные продукты остались в рационе даже после прекращения грудного вскармливания. Поэтому лактаза продолжала вырабатываться для расщепления молока во взрослом возрасте. Со временем и сменой множества поколений эта способность закрепилась генетически. Однако есть люди, у которых сохранилась предрасположенность к сниженной активности лактазы во взрослом возрасте — они и не переносят молоко.

Редки случаи абсолютной непереносимости лактозы - для возникновения симптомов в среднем требуется 10 граммов лактозы (стакан молока). Т.е. люди с непереносимостью лактозы чаще всего могут употреблять какое-то количество молочных продуктов. Определить свою норму просто - сократить потребление до минимума, а затем плавно доводить до своего личного переносимого уровня.

В таблетке ламиктала 98.8 мг лактозы. Т.е. в сто раз меньше, чем обычно вызывающая симптомы непереносимости доза. И даже 400 мг лактозы, примерно содержащейся в 4 таблетках ламиктала не вызвали никаких симптомов.

Реклама, продвигающая «лекарства без лактозы», не имеет научной основы.

Нет никаких доказательств того, что толерантность к лекарствам развивается при их прекращении и повторном начале приема.

Ранее существовали данные по литию, но последний мета-анализ их опроверг.

Я прекрасно понимаю и сам сталкивался с ситуациями, когда повторное назначение ранее эффективного препарата не приносит результата. Судя по всему, причина в том, что состояние человека уже совсем другое.

То есть человек перестал реагировать на лекарства не потому, что мы их отменили, а потому что его состояние уже тяжелее/другое.

Пациент спросил "У меня 5 диагнозов, у меня совсем всё плохо?"

Нет, 5 диагнозов — это описание одного вашего состояния, просто с разных сторон. Это как сделать 5 фотографий вас с разных сторон, чтобы потом воссоздать 3D-изображение. Один диагноз может сильнее ухудшать жизнь, чем пять.

В психиатрии наличие нескольких диагнозов — это скорее закономерность, чем исключение. В нашем мозге нет каких-то "перегородок" между диагнозами. Есть одно широкое многокомпонентное состояние. Но как это состояние описать так, чтобы в любой точке мира нас поняли? Чтобы читать книгу и понимать, о чём речь? Чтобы исследовать лекарства, применимые к чему-то?

Для этого у нас есть коробочки, полочки — системы классификаций с чёткими критериями расстройств. По ним мы раскладываем состояние человека: "вот здесь генерализованное тревожное расстройство, вот здесь социальное тревожное, здесь биполярное".

Диагнозы ставятся зачем-то, с какой-то целью — "для биполярного упор на лекарства, их выбираем, чтобы заодно вывести в ремиссию генерализованную тревогу, а с социальным тревожным — на психотерапию". Диагноз — это руководство к действию.

Классификации психических расстройств — это системы координат. В этих системах ваше состояние могут описывать множество параметров, но вы едины, и это одно цельное ваше состояние.

Около 50% пациентов не принимают лекарства так, как назначил врач: снижают дозу, принимают не вовремя, не с пищей или полностью отменяют препарат. Источник — ВОЗ.

Вдумайтесь, половина людей принимают лекарства неправильно. Это касается пациентов с самыми разными проблемами — астмой, эпилепсией, ВИЧ, диабетом, гипертензией, депрессией и многими другими. Если говорить о психиатрических пациентах, то уровень несоблюдения рекомендаций колеблется в пределах 25–60%.

На повторных приёмах я уже некоторое время спрашиваю: «Принимаете ли вы лекарства и как именно вы это делаете?» Бывали случаи, когда человек покупал таблетки вместо капсул и принимал их все утром. Некоторые пациенты откровенно признавались, что опасаются принимать конкретно этот препарат (например, литий). Забывают принимать дневную дозу из-за напряженного графика. Или прием луразидона без пищи - тогда всасывается только половина.

Психотерапевтам, возможно, будет хорошей практикой уточнять у пациентов, насколько те привержены лекарствам, особенно если наблюдается ухудшение состояния.

Если вы пациент — смело и открыто говорите врачу о своих проблемах в приеме лекарств. Это делается для того, чтобы оказать вам наилучшую помощь. Если побочит - менять и подбирать дальше, пока не найдется подходящее. Врач вас ни за что не осудит.

Далее я расскажу о методах повышения приверженности к лечению...

Итак, как повысить приверженность лечению, если вы врач пациентам не читать (подход PaPA):

1 - не осуждать отсутствие приверженности. "Нормализовать" ошибки в приеме препаратов —> тогда о них не стыдно рассказать —> над ними можно поработать

2 - понять взгляд пациента на расстройство. Что мы лечим и зачем? Лечиться нужно постоянно? Зачем принимать лекарство в интермиссии биполярного? Зачем принимать лекарства если уже год все хорошо?

3 - понять взгляд пациента на лекарства. Лекарства вызывают зависимость? Делают человека вялым? Изменяют сознание? Повреждают мозг? Снижают либидо?

4 - починить практические моменты приема препаратов. Забывает выпить дневную таблетку? Не может выпить с едой? Сильная тошнота от таблеток? Лекарство/доза побочит? Лекарства не по карману?

Одна из моих любимых пословиц - насильно мил не будешь. Крайне применима в психиатрии, особенно здесь.

"Кодировка" – введение в вену обыкновенной магнезии и/или никотиновой кислоты под видом дорогого препарата. Сопровождается это словами: "выпьешь – вплоть до смерти". Магнезия с никотиновой кислотой создают ощущение, будто действительно вводится что-то сильнодействующее – жжёт в теле, бросает в пот, кружится голова. Все это - наукообразный шаманизм

Самый распространённый метод лечения в стране с не самой лучшей статистикой по алкоголизму.

Надеюсь, меня не закажут наркологические клиники, но ампула "дорогого лекарства для кодировки" – есть ампула магнезии, на которую нацепили этикетку. Стоит ампула магнезии ~10 р. Стоит кодировка ~10 к.

"Подшивка" – разрез, обычно в ягодичной области, с имплантацией туда якобы препарата и последующим зашивом раны. Но сам препарат – обыкновенный антибиотик, чтобы рана не загноилась, и ВСЕ.

Кодировка – антинаучный метод, основанный на вере в силу внушения из устаревшей концепции

Не так давно к нам перешли 4 отличных врача из клиники которую нельзя называть

👩🏻‍⚕️Анастасия Коротаева
👩🏼‍⚕️Анастасия Кулагина
👨🏼‍⚕️Сергей Федоров
👩🏻‍⚕️Ануш Оганян

Если вы ранее наблюдались у этих специалистов и хотите продолжить на новом месте, то ваш прием, разумеется, для вас будет по тарифу повторного приема, не смотря на то, что врач должен будет оформить первичный в клинике

Если вам интересно «почему», то ответ в этом посте

Неожиданным образом попал спикером на конференцию по теме ПРЛ. Будет идти весь январь, спикеры и темы будут разные. Основа - все, что касается ПРЛ. Кому интересно - https://konfaprl.ru/

Основное про «нельзя всю жизнь пить таблетки».
1. Печень сдохнет.
Для человека со здоровой печенью, при правильном приеме фармы риск повреждения минимален. Печень крутая, она адаптируется к долгосрочному приему препаратов. Клинические исследования показывают, что значимая гепатотоксичность при длительном применении антидепрессантов встречается крайне редко. Риск повышен у людей с уже поврежденной печенью. Уважаемые доктора, поправьте если что. Беспокоишься? Слушайся врача и делай мониторинг, делов-то.

2. Привыкание.
Привыкание характерно для препаратов, вызывающих зависимость, таких как опиоиды, бензодиазепины и стимуляторы. Их прием контролируется врачом. Также случается, что организм постепенно перестает реагировать на препарат в первоначальной дозировке. Это толерантность, которая приводит к повышению дозировки или к смене препарата – дело обычное. У меня, например, такое часто. Также привыкание чаще всего путают с синдромом отмены. Отмена – это реакция организма на внезапное прекращение приема препарата, к которому он адаптировался. Не бросайте пить таблетки самостоятельно и все будет ок!

3. Это химия. То ли дело каннабис, да? Хуй на! Химия – не значит опасно. Органика – не значит безопасно. Опасно – это самостоятельно залечить себя травушками-муравушками. БАДы не регулируются так строго как лекарства. Производители БАДов не обязаны доказывать эффективность и безопасность. Как правило исследований никаких нет, но жрать будем, потому что «натуральное» и на упаковке вон че написано.

4. Это наркота.
Антидепрессанты регулируют химический баланс мозга для лечения депрессии и тревоги, восстанавливая нормальную работу нервной системы. Наркотики же вызывают искусственное и краткосрочное удовольствие, нарушая этот самый баланс. Антидепрессанты не заглушают эмоции, они помогают мозгу лучше их регулировать, их эффект развивается постепенно. А главное – ИХ БЕЗОПАСНОСТЬ ПОДТВЕРЖДЕНА МНОГИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ (ну прям дохуя исследований, жопой жуй).

5. А как рожать? Через жопу. А, стоп. Препараты из группы СИОЗС чаще всего назначаются беременным, так как они имеют минимальные риски. В редких случаях антидепрессанты могут повышать вероятность легких осложнений. Большинство исследований не обнаружили серьезных долгосрочных когнитивных или эмоциональных проблем у детей, чьи матери принимали антидепрессанты. Также можно обсудить временное прекращение лечения. Но очень важно отметить, что НЕЛЕЧЕНАЯ ДЕПРЕССИЯ БОЛЕЕ ОПАСНА, ЧЕМ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (об этом позже)

6. Меняется личность. Антидепрессанты помогают уменьшить симптомы, но не изменяют основные черты личности. Препараты восстанавливают нормальную работу мозга, улучшая его способность справляться с эмоциями и стрессами. Они не создают новых черт характера или личных качеств, а лишь помогают человеку справляться с текущими трудностями, повышая функциональность и позволяя ему БЫТЬ СОБОЙ, НО С УЛУЧШЕННЫМ СОСТОЯНИЕМ.

7. Страшные побочки. Ну это явно не ок. В норме если побочки и есть, то только первое время, а потом проходят. Если нет, то их можно пофиксить. На крайняк поменять препарат – их много. Не надо терпеть побочки, надо их устранять. А с некоторыми незначительными вполне можно жить. Головокружение вроде лучше, чем смерть, хз

Дуреет ли карась от наших препаратов или что есть зависимость согласно строгим критериям МКБ-11:

1. Нарушение контроля над употреблением вещества — у нашего карася не возникает тяги выпить лишнюю таблетку лития/эсциталопрама/кветиапина. Нет желания «растянуть удовольствие», пережёвывая таблетку ламотриджина.

2. Увеличение приоритета употребления перед другими аспектами жизни — сложно представить, как это применимо к нашим препаратам. Наши препараты принимают, чтобы улучшить другие аспекты жизни и, наоборот, вернуться в социум.

3. Физиологическая адаптация к веществу, которая проявляется:

- толерантностью к веществу — в случае наших препаратов нет необходимости постоянно повышать дозу, ещё недавно бывшую рабочей. Такое бывает ввиду изменения состояния, но не из-за развития толерантности к лекарству;

- синдромом отмены после прекращения — это единственный критерий зависимости, который соблюдается у наших препаратов. Однако его можно наблюдать и у препаратов из других сфер медицины, например гормоны, бета-блокаторы, омепразол;

- употреблением, чтобы облегчить синдром отмены. Иначе говоря, «опохмел» антидепрессантами — здесь всё понятно.

Всё вышесказанное касается антидепрессантов, стабилизаторов настроения, антипсихотиков. С противотревожными и габапентиноидами возможна история зависимости, нужно взвешивать все «за» и «против».

Обонятельное референтное расстройство

Новое расстройство в новой классификации МКБ-11. Это постоянная озабоченность неприятным запахом тела. Озабоченность может быть на уровне бреда. Самые распространенные предметы озабоченности:
- запах изо рта
- запах пота
- запах фекалий
- запах мочи
- запах гениталий
- ноги
- голова

Второй признак расстройства - повторяющееся поведение с целью проверить/убрать запах. Из частых:
- обнюхивание/проверка своего тела на наличие запаха
- обнюхивание/проверка одежды на предмет запаха тела
- сравнение запаха своего тела с запахом других людей
- чрезмерное принятие душа, ванны или других процедур мытья тела с целью устранения предполагаемого запаха тела
- чрезмерное использование туалета (например, для проверки наличия выделений)
- чрезмерная чистка зубов для уменьшения неприятного запаха изо рта
- частая смена одежды, чтобы удалить одежду, которая контактировала с запахом и, следовательно, считается неприятно пахнущей
- частая стирка одежды
- соблюдение специальной диеты для устранения предполагаемого запаха тела (например, галитоза или метеоризма)
- поиск подтверждения от других относительно того, как вы пахнете

Смущение и стыд мешают сообщить об этой проблеме врачу. Люди с этим расстройством могут многократно консультироваться с дерматологами, терапевтами, стоматологами, хирургами в поисках причины неприятного запаха. А запах либо незаметен, либо едва заметен окружающим. Так что беспокойство человека явно несоразмерно запаху, если таковой вообще ощущается. А вот избегание социальных ситуаций может быть вполне реальным и серьезным.

Коллеги, давайте быстренько диагностировать это, кабанчиком. Пациенты - смелее.

Smells like teen spirit

Дорогие, на праздниках у меня маленький отпуск + подготовка курса лекций. Вот вам я на новогодней вечеринке - пока только такой контент могу генерировать