Удивительный суд, но и удивительный приговор. Врачей фактически оправдали!
(продолжение)

О причине смерти и подаче материала в СМИ

Часто так бывает, что ты знаешь подробности дела и потом читаешь новости. Думаю, сейчас со мной согласятся многие эксперты - читая новость и увидев фамилии, ты поражаешься, что то, что написанное ну вообще не соответствует тому что в деле. Это не какая то гипертрофированная виновная версия, это просто все по другому. Поэтому эксперты предпочитают не читать новости по своему делу ибо обфыркаешься и изнегодуешься.

Как врач и наблюдатель-блогер, я не могу не поддерживать идею апологистов, которая в стане медицинских юристов вызвала критику - это разрешение врачу публично защищаться.

Потерпевший в своем праве раскрывать врачебную тайну, может идти на ток-шоу, давать интервью и даже публиковать видео родов (спасибо камера стоит так, что нам уж не прям весь процесс в деталях видно).

А вот врач не имеет права ответить ни на что. Только лишь адвокаты дают комментарии, что обществом принимается как попытка что то скрыть и виновность.

К примеру, в новостях все время повторяется версия про жуткое кровотечение и разрыв пуповины, что по мнению потерпевших было причиной смерти.
Но любой специалист, на этом видео этого не увидит. А неспециалист посмотрит, но ничего не поймет. И конечно же, журналисты никогда не приведут под ним комментарий врача, объясняющего что вообще там видно.

Снова возвращаясь к моему допросу - судом вопросы о причине смерти были сняты в связи с не соответствием компетенции специалиста поставленным вопросам)) Моё пояснение, что причина смерти исключительная компетенция судебно-медицинского эксперта, которым я являюсь и даже в УПК закреплено назначение судмедэкспертизы для решения вопроса причины смерти - осталось без внимания. Каждый раз, когда перед судебным заседанием я имею неосторожность ляпнуть, что в суде меня уже ничем не удивить, суд меня удивляет. Правда вот иногда так странно. Даже слово к этому подобрать сложно.

В заключении или когда не видишь света в конце тоннеля

У Вас бывает противоречивое отношение к происходящему?
Вот у меня это процесс вызвал именно такое.
С одной стороны я приятно удивлена оправданию неонатолога, попавшего под раздачу. И фактически оправданию трёх акушеров, что оказались на скамье подсудимых. Честно говоря, я приготовилась морально, что приговор по 238 состоится и даже могут быть реальные сроки, что не редкость в наше время.

С другой стороны, я очередной раз, с грустью негодую в сторону своих коллег. Ну как по другому относиться к ситуации, когда мы работаем с типичным экспертным случаем, а такой трындец ложится в основу приговора?

И есть ещё третья сторона. Государство тратит 8 лет и приличные ресурсы на обучение каждого врача. А потом они набираются опыта. И в этом деле, не первогодки на скамье подсудимых.
Иностранцы сейчас выделяют новый синдром психического расстройства по типу посттравматического стрессового расстройства - синдром врача пережившего судебное разбирательство. Серьезная штука, кстати, влияющая на дальнейшую работу врача, а следовательно на жизнь и здоровье других пациентов.

По ходу дела мне довелось беседовать с ответственным дежурным врачом. Она опытный акушер со стажем в более 30 лет, уже ныне бывшая заведующая. Знаете, я много общаюсь с разными врачами по роду работы и привыкла их оценивать как эксперт. И вот с ней я бы поработала бы в комиссии. Это такая старая формация врачей, если вы понимаете о чем я. Спрашиваю где она работает теперь - она отвечает, что в частной клинике - зарплата та же, рабочий день нормирован, жить в роддоме сутками не нужно и нет все время тяжеленной ответственности. Понимаю, что вот ниточка, что держала врача в профессии порвалась. Ведь это не то.

А вот оправданный неонатолог ушла из профессии и теперь работает в страховой компании.

Минус два врача... Сейчас откроем дверь, а там десяток стоит в очереди занять их место...

Новая эра в оплате судебных экспертиз или все новое - это хорошо забытое старое.

Сегодня, 2 августа 2024 года, начинается новая страница в оплате судебных экспертиз.

Федеральным законом от 22.07.2024 N 191-ФЗ внесены изменения в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации и Федеральный закон "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

Основная суть изменений - у эксперта или экспертного учреждения больше нет обязанности провести экспертизу, невзирая на наличие или отсутствие оплаты.

Законодателем предполагается, что в случае ходатайства стороны об экспертизе, ею должны быть внесены средства на счёт судебного департамента. Таким образом, полагает Законодатель, будет решен вопрос нарушенных прав экспертов на оплату своего труда.

Немного истории или мы все это уже видели

Те, кто работают давно, помнят старые времена до 2009 года. Дело происходило так.
В Бюро СМЭ поступало дело, его регистрировали в журнале платных услуг (в Московской области этим занимался отдел платных услуг), готовили договор и связывались со стороной, на которую была возложена оплата. Если сторона производила оплату, то дело регистрировали теперь уже в журнале экспертиз и начинали работу. Если сторона не оплачивала экспертизу, то дело возвращали без исполнения, указав на отказ как отсутствие основания для проведения экспертиз.

Таким образом возвращалось 9 из 10 дел.

Мне сложно сказать как именно законодатель пришел в 2009 году к необходимости изменений, но, думается, что кто-то, а может и не один, все таки дошел до Верховного суда и там ужаснулись данной сложившейся практике.

Почему отменили обязанность выполнить экспертизу несмотря на вопрос оплаты?

Новая норма была крайностью. Теперь презюмировалась обязанность экспертного учреждения принять экспертизу и выполнить ее, а потом уже решать денежные вопросы.
Помню, как я приняла отдел сложных экспертиз в апреле 2010 года. За период с новых изменений хозяевами отдела побывали два человека. Заведующие, собственно как и многие Бюро в то время, пребывали в фазе отрицания.
Бюро СМЭ вообще очень консервативны и изменения здесь нередко проходят 10-летиями, иногда не укореняются вовсе, а иногда так глубоко входят в генетический код, что эксперт на полном серьёзе считает живым какое нибудь правило 70х годов.
Фаза отрицания заключалась в непринятии какой то там новой, навязанной процедуры. Старые эксперты вообще возмущались, считая что не должны просить денег за свою работу, а суд должен все сам делать.
Так я начала писать заявления на оплату экспертиз, выполненных за последний год. Качнулся громадный маховик взыскания расходов - отслеживание рассмотрения дела, письма, ещё раз письма, письма председателю суда, письма председателю областного суда, исполнительные листы, исправления исполнительных листов, закрытые исполнительные производства в связи с отсутствием имущества у должника.
Для того, чтобы справится с этой головной болью работали я, моя старшая медсестра и юрист Бюро.
Потихоньку нам удалось наладить поступление средств за прошлый год в этом году. Часть расходов возмещалась несколько лет спустя, когда никто уже из тех, кто принимали участие в экспертизе, не работал в Бюро, а кого то даже не было в живых... Часть расходов, это примерно 15-20 процентов в год, нам взыскивать не удавалось.

На конференциях и конгрессах у комиссионщиков появилась новая общая боль, которой делились, рассказывая разные практики борьбы с ней:
- отдельное заявление расходов на внештатных с предоплатой их услуг;
- возврат без исполнения экспертиз при отсутствии оплаты по надуманному предлогу ("не смогли сформировать экспертную комиссию");
- требование оплаты аванса в 30%,
- даже письма в квалификационную коллегию судей.

Эти проблемы приводили подчас к тому, что суд пытался назначить экспертизу в течение года, а когда разумные сроки рассмотрения дела заканчивались - решение выносилось без экспертизы. Затем апелляция закономерно его отменяла и все таки назначала экспертизу.

​​Новая эра в оплате судебных экспертиз или все новое - это хорошо забытое старое (продолжение)

Да будет аукцион!

Фактически законодатель потребовал от судов относится к процедуре назначения экспертизы очень тщательно, обсуждая вопрос со сторонами. И так как краеугольным камнем в этих изменениях стала оплата, то суды решили выяснять вопрос стоимости экспертизы до ее назначения.

Но вот ведь незадача, врачебные дела настолько сложные, что обозначение суммы до того, так ты изучишь дело - почти всегда утопия.
Почти все пишут письма в стиле "от ... руб", а реальная сумма потом оказывается в 2, иногда 3 раза выше. То есть в целом это редкая профанация.

Другим серьезным вопросом является разнородность цен на рынке.

Есть государственные учреждения, в которых реальную стоимость экспертизы никто никогда не считал. Они не платят аренду, стоимость экспертизы рассчитана лишь на труде одного судмедэксперта, при этом не учитываются ни труд средних медработников, ни бухгалтерия, кадры, техника и мебель.
Потому это как с тарифами ОМС: на бумаге Вы можете выполнить компьютерную томографию за 1 тысячу рублей, а в реалии меньше 3 ты за нее не заплатишь.

Другой проблемой являются странненькие негосударственные учреждения. Обычно они специализируются на немедицинской экспертизе и делают на ней основной объем работы. Там никогда не бывает серьезных судебных медиков, а те эксперты, что залетают туда можно обозначить лишь как "выгнали отовсюду".
Основной отличительной чертой таких контор является цена экспертизы: ниже чем в госэкспертизе. А, ну ещё сроки экспертизы в 15 дней. Одно из последних писем такой чудо-конторы я как раз прикладываю к этому посту.

Тут возникает вопрос: а как несведущему человеку понять, сколько реально стоит экспертиза? И как побороть это манящее желание сделать экспертизу за три копейки?

Экспертиза за три копейки:
- сколько она в реалии стоит подчас установить трудно, потому что оплата у таких контор почему то проходит во время экспертизы, документов о стоимости в дело не прикладывается, какого либо фин.эконом.обоснования тоже;
- сроки правда не 15 дней, обычно это 2, иногда 3 месяца;
- нередко можно встретить экспертизу в одно лицо вместо комиссионной. Это либо странный многостаночник как в ответе на запрос. Либо сильно обрезанный состав, где скажем один стоматолог терапевт (к примеру месье В.) поясняет и за хирурга, и за ортопеда.
- выводы обычно резко поляризованы в одну сторону (либо все плохо, у пациента чуть ли не тяжкий вред; либо наоборот - все идеально и клиника тут ни при чем). Как человек подозрительный, я не могу не думать о сговоре. Ну и просто, такие полярные ситуации встречаются крайне редко. Обычно правда где то по середине и потому обе стороны недовольны нашей экспертизой.

Мне сложно сказать об общей статистике таких экспертиз, может они часто и проскакивают. Но я встречаю их обычно на повторной экспертизе. Бьётся такая экспертиза легко, выглядит сомнительно, потому суды нередко уходят на повторную экспертизу.
Получается, что экономия все таки не экономная и приводит к ещё большим затратам.

А кто-нибудь задумается о качестве экспертиз вообще?

Учитывая новые тенденции, последние две недели в моей голове было много мыслей о том, как же все таки словами выразить качество экспертизы? И это, скажу я Вам, сложная задача. Я точно знаю, что экспертизы делаю хорошо, но вот ценой похвастаться не могу. Много труда стоит дорого, особенно когда ты не можешь себе позволить залить все государственными деньгами и тебе надо платить аренду.

Как было раньше? Куда бы не ходатайствовали стороны назначить экспертизу, у суда обычно имелось свое представление о экспертном учреждении. И складывалось оно из опыта работы с экспертами. То есть сначала молодой судья назначает экспертизу куда подскажут более старшие коллеги, затем, по ходу процессов, формирует свое мнение об экспертном учреждении и после этого обычно назначает экспертизу туда, даже если предложены иные варианты

Новая эра в оплате судебных экспертиз или все новое - это хорошо забытое старое (продолжение)

Долго размышляя о том как же объяснить качество экспертизы, я сформулировала несколько постулатов. Они как то рамочно помогут сориентироваться, но безусловно не будут всеобъемлющими.

1. Экспертиза всегда должна быть комиссионной. Хорошо когда это два СМЭ и клиницисты. Два СМЭ нужны для кворума в сложных вопросах таких как вред и причинная связь.

2. Если в штате экспертной организации заявляется наличие экспертов клинической специальности - стоит серьезно задуматься, не шарлатаны ли это. Никто, нигде, даже в крупных бюро, не может себе позволить держать всех в штате. Потому что:
- мы используем сотни клиницистов;
- есть тренды по поступлению экспертиз, когда один год идёт много зубов, а в следующие два года их не будет. Держать такое число людей в штате и платить им зарплату, даже если это просто отпускные раз в год - финансовый идиотизм.
Потому все мы пользуемся привлечением экспертов по договорам ГПХ.
И обычно никто из нас не раскрывает список экспертов, тут есть свои этические моменты, я уж молчу о распространении персональных данных.

3. Эксперты запрашивают все медицинские документы, требуют чтобы это были подлинники.
Никаких выписных эпикризов по основным этапам медпомощи! Судам сложно собирать документы, потому всегда есть соблазн сделать экспертизу по всякому мусору типа выписок, справок, разрозненных консультаций. Мусором я называю это потому, что когда соберёшь всю историю воедино, все окажется не так. Да и часто по разрозненным бумагам общей картины то не поймёшь.

4. Эксперты запрашивают и исследуют рентгенограммы, томограммы, гистологию (операционный материал и от трупа) всегда! К сожалению, наша госэкспертиза последние годы стала терять качество. Сильно. Чтобы решить вопрос со сроками, удешевить экспертизы многие стали отказываться от рутинного повторного исследования объектов. Я не буду лукавить, что это даёт результат в 100% случаев, но в 1 из 10 бывает это полностью с ног на голову переворачивает случай. И ради этого одного раза, повторное исследование у всех обязательно.
Сюда же кстати я отношу использование СМЭ гистологов в профильных патанатомических случаях типа онкологии, детской смерти и операционного материала. Таких фантазий могут написать, что диву дашься. Все потому, что "сидят" они на другом материале и не могут быть спецами в том, что каждый день не смотрят.

5. Соблюдение процессуальной процедуры.
Документы в экспертизу поступают через ходатайство, с сопроводом от суда.
Внештатные эксперты привлекаются по ходатайству и при вынесении определения о привлечении спеца где указан конкретный человек.
Хитрости типа, да он наш сотрудник (на титуле экспертизы), а в реали там все тот же ГПХ иногда стоят сторонам повторной экспертизы.
Ну или это "разрешите нам привлечь кого мы захотим", тоже мягко говоря не соответствует процессуальному закону.

6. Выводы. Тенденция последних лет - отвечать на вопросы. Некоторые даже искренне считают, что если вопрос не задан, то и отвечать на него не надо.
А ведь ни суд, ни стороны специальными познаниями не обладают. Да, и даже профессионалу порой трудно поставить вопросы, потому что некоторые моменты вылезают только в ходе экспертизы.
Меня учили не таить важные моменты,если я понимаю, что они нужны для справедливого рассмотрения дела и это один из тех моментов, который уже много лет делает мою репутацию у судей.

Второй момент в обьясняемости выводов. Врачебные случаи сложные даже для врачей, что уж там говорить об обывателях, к которым относятся судьи и стороны. Поэтому краткость таланта здесь глупый помощник.
Давича пришла ко мне экспертиза после крупного бюро, стоимость ее составила 250 тыс.руб. Выводы в экспертизе на 4 листах, из которых 1,5 страницы экспертного эпикриза (это где просто перечисляется последовательность медицинских событий). Из оставшихся 2,5 страниц толком понять случай невозможно. Стоит ли удивляться что суд ушел на повторную экспертизу?

​​Памяти профессора В.А. Клевно

Сегодня годовщина смерти выдающегося ученого судебного медика и организатора нашей службы - 25 августа 2023 года не стало Владимира Александровича Клевно.
Прошел год, а все ещё даже не верится. Хотя стало невообразимо тихо. Ведь он всегда пинал и требовал со всех, с кем сталкивался - двигаться вперёд: делать науку, развивать новые направления в экспертизе, создавать коллаборации с другими специальностями. Он мыслил широко и очень далеко, как орёл, парящий высоко в небе и видящий что то такое, что остальным невозможно увидеть.
Земля Вам пухом, Владимир Александрович. Мы помним и скучаем.

Вспоминая достижения проф. В.А. Клевно в первую очередь в голове всплывают медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Пожалуй сейчас, когда многие усилия направлены на то, чтобы как можно скорее отменить приказ Минздравсоцразвития 194н, как можно больше переделать его структуру до неузнаваемости, следует напомнить основные принципы, которым В.А. Клевно учил нас, часто рассказывая и объясняя как задумывались и разрабатывались Медицинские критерии.

1. Медицинские критерии не являются формальным перечнем. Никому не под силу создать такой перечень который точно учтет все нюансы повреждений и все предусмотрит.
Существуй такой перечень - зачем тогда следователю или судье судебный медик? Он сам откроет книжицу и найдет критерий.
Поэтому формальный подход, который проповедуется некоторыми судебными медиками и даже школами в корне неверен.

2. Когда применяешь медицинский критерий включай голову. Судебный медик должен понимать принцип, который заложен в медицинский критерий, а не только формально находить повреждение в документе.
К примеру п. 6.1.2, куда входит перелом основания черепа. Почему этот пункт был включен? Потому что сквозной перелом основания опасен инфицированием головного мозга и его оболочек и это может привести к смерти. Дополнительный аргумент к этому - перелом наружной костной пластинки не подпадает под пункт. Потому глупой ошибкой является квалификация перелома шиловидного отростка височной кости как тяжкий вред, прикрываясь формальным подходом, что он относится к основанию черепа.

3. Коллаборации с другими специальностями как никогда важны. Чтобы понять принципы подхода к медицинскому критерию нужно позвать соответствующих специалистов. К примеру психическое расстройство. В.А. Клевно взаимодействовал с судебными психиатрами, разрабатывая критерии, что подпадает под тяжкий вред, а что нет. Нельзя все расценивать как тяжкий вред, говорил он и был прав. А сомневающимся стоит прочитать недавнее постановление Конституционного суда, который счёл квалификацию психического расстройства как вреда средней тяжести, верной.

6. Группа пунктов 6.11 была важной и смелой новеллой, которая была направлена на защиту прав пострадавших в ДТП и иных ситуациях. Выделение ее обоснованно с медицинской и правовой точки зрения.
Само выделение этих пунктов обосновано структурой документа. Пункты 6.1 выделяют повреждения, заведомо угрожающие жизни.
Пункты 6.2 осложнения, которые могут развиться вследствие изначально не тяжких повреждений, но эти осложнения угрожают жизни.
Пункты 6.3-6.11 говорят о стойких последствиях, в части - об инвалидизации и здесь речь о зрении, слухе, речи, психической функции. Сюда прям просится перечень травм опорно-двигательного аппарата, ведь стато-динамическая функция такая же важная как слух, речь, зрение...
Пункты 7 и 8 учитывают временную утрату здоровья.
Первые формулировки группы 6.12 не идеальны, особенно учитывая любовь нашего профессионального сообщества к играм в лингвистов, они требуют лишь уточнения и оттачивания формулировок. Именно этим занимался В.А. Клевно, все уже есть в его книгах.

В.А. Клевно всегда ревностно относился к попыткам изменения приказа. И не потому, что считал, что приказ 194н идеальный. У него было два важных аргумента:
- в судебной медицине должна быть стабильность.
- изменения должны быть адресными.

Блогеры без мед. образования зарабатывают миллионы, раздавая советы о «правильном» питании

🔴Проблема в том, что врачей, которые могут консультировать по вопросам нутрициологии, практически нет. Спрос сильно превышает предложение.

Я за то, чтобы исправить ситуацию:

- дать врачам возможность обучиться доказательной нутрициологии: https://profession_nutricionist_bot
- и избавить людей от искаженного представления о ПП

👨‍⚕️Меня зовут Александр Бурлаков, я врач-диетолог, автор книги «В гармонии с едой», приверженец доказательной медицины.

Приглашаю врачей, которые устали от курсов с антинаучной направленностью, пройти ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ по нутрициологии в соответствии с международными стандартами📕

Здесь вы получите несколько бесплатных уроков: https://profession_nutricionist_bot

Редкий случай - руководителя экспертного подразделения осудили по ст.309УК - за принуждение экспертов подразделения давать ложные выводы.

Думается, что каждый эксперт хоть раз отвечал кому либо на вопрос о том, а что бывает если соврать в экспертизе. И здесь обычно ответ строится их двух частей. Сначала мы гордо рассказываем за то, что несём уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения. Ну а потом, уже тише, сознаемсч в том, что случаев, когда эксперта схватили за руку и доказали преступление - по пальцам одной руки пересчитать. Почему? Да потому что сложно доказать.

Однако сегодняшнее дело, хоть и не относящееся к судебным медикам непосредственно, все же говорит, что следствие работает в этом направлении. И перспективы для экспертов, что не гнушаются договорняком, не радужные...

https://rapsinews.ru/judicial_news/20241002/310290314.html

"Банда новорожденных" в Турции. 10 новорожденных умерло. 47 человек арестовано

Масштабное уголовное дело сотрясло солнечную Турцию. К сожалению подробности дела можно собрать лишь небольшими крупицами и объективной информации среди них очень немного.

По версии следствия, в Турции работала организованная преступная группа, цель которой была в извлечении выгоды. Насколько стало ясно из публикаций, за лечение новорожденных в реанимации специальный социальный фонд перечисляет деньги больнице (видимо аналог нашего ОМС). В схеме участвовало в общей сложности 9 больниц, лицензии у которых сейчас отозваны, а имущество как пишут, подлежит конфискации. Еще 19 больниц под подозрением.

Как именно работала схема не очень ясно, из обрывков информации ясно, что был свой человек, который координировал доставку новорожденных в определенные больницы, где не было надлежащих условий для лечения детей.

С причинами смерти все еще более не ясно: в одной из публикаций речь идет о пассивной эвтаназии, в другой - о смерти от ненадлежащего ухода и инфекций, которыми дети заразились в больнице. Также сообщается, что уход и даже лечение новорожденных осуществляли медицинские сестры, которые теперь в числе тех, кому предъявлено обвинение.
Из историй тех, с кем поговорили журналисты очевидно, что некоторые дети были очень тяжелыми. Речь к примеру о родах на 25 неделе или о пребывании в реанимации в течении нескольких месяцев.

Заявленные прокуратурой сроки заключения от 10 лет до почти 600 лет...

В общем дело ясное, что дело темное. Безусловно в Турции совсем другая система здравоохранения и наличие частных больниц там норма, хотя в публикациях люди и радуются тому, что сейчас их родственников переводят в государственные больницы. Полагаю, что они конечно крупнее и потому ощущение надежности в них больше. Правда это не равно качеству медпомощи.

Думается мне, что речь здесь идет не столько о ужасном преступлении, направленном на финансовую выгоду, а скорее о кризисе системы здравоохранения, позволившему подобным событиям в принципе реализоваться. Ведение пациентов медсестрой, а не врачом осуществлялось, я полагаю, не от большого количества врачей, да и объем диагностики и лечения видимо был ограничен, что возвращает нас к вопросу рациональной стандартизации оснащения и штатных нормативов в медицинской организации. Такая проблема есть и в РФ, просто креативности пока следствию не хватило, лишь единичные подобные дела есть у нас.

https://vademec.ru/news/2024/10/21/smi-v-turtsii-47-sotrudnikov-klinik-obvinili-v-ubiystve-10-mladentsev/

Больница как форт-нокс или как медработники защищаются от пациентов

Что то безнадежно испорчено в подходе нынешних организаторов здравоохранения к взаимодействию с пациентами. То тут то там происходят какие то странные истории. Само медицинское сообщество видимо совсем не понимает насколько сильнее затягивает петлю на шее и без того непростых отношений пациент-врач

Сегодня мне довелось привезти пациента в приёмное отделение одной из московских больниц, позиционируещий себя как хороший многопрофильный стационар.
Мы подходим к приемному отделению, которое гордо именуется флагманским центром. Здание новое, с красивым ремонтом

Пациент немного на взводе чему есть несколько причин.
Во первых, "классный" врач в поликлинике, не сумевший после десятка попыток измерить глазное давление. Ничего толком не сказав направил пациента в стационар.
Неведение, это во вторых, пожалуй одна из вечных причин - пациенту никто ничего не объяснил, лишь сунули бумажку с номером в руки и сказали срочно ехать в больницу. Что за срочность, важность и экстренность - ни слова. Записей в электронной карте ещё нет, так что полный вакуум, не ясен даже код диагноза.
В третьих, больница, в которую направлен пациент - место где умер его отец, что не может его не нервировать

И вот мы внутри. Две натянуто вежливые работницы больницы встречают нас на входе. И тут же "сортируют" посетителей. Пациенту надлежит одеть бахилы и пройти внутрь. А Вам, девушка, надо пройти в зал ожидания и "ждать два часа", внутрь не положено. Пациент не согласен, ему страшновато и поддержка не помешает. Но дамы непреклонны

Пока мы зависли на входе, подходят ещё несколько человек - это родственники, что пришли к пациентам стационара. Бравые защитницы входа в рацию передают в отделение ФИО пациента к которому пришли. Какое там соблюдение не разглашения врачебной тайны или персональных данных. По закону бутерброда, если пациент не хочет афишировать свое пребывание в стационаре, при таком оглашении данных, обязательно рядом окажется человек, которому эта информация не предназначалась.
"Тут к Иванову сразу 2 родственника!" неодобрительно шипит в рацию одна из регистраторов, видимо тут это страшное нарушение правил. Блин, да куда ж мы попали, думаю я...

Подчинившись требованию, мы разделяемся. Мне приходится сидеть в клетке со стекляннно полосатыми стенами и сквозь них тщетно пытаясь увидеть где там мой Пациент.
Он проходит внутрь и теперь мы переписываемся. Негодует, почему в регистратуре один человек, если народу много. Иронизирую, что вероятно потому что на входе двое медрегистраторов занимаются явно не тем, чем стоило бы

Продолжаем сидеть. В зал ожидания заходит женщина с планшетом и последовательно подходит к каждому выясняя как долго он сидит и с каким пациентом прибыл. Она также с медицинской одежде и у меня снова четкое чувство что тут кому то заняться не чем.
Записывает с кем я и сколько времени жду, а я пользуюсь моментом и спрашиваю почему нас не пустили внутрь. Она отвечает, что это распоряжение главного врача и если мне нужно, она может отвести меня к врачу. Только вот зачем мне к врачу?! Я прошу сказать причину такого распоряжения и тут без ответа, а на мой вопрос могу ли я найти его на сайте - обманывает, отвечая положительно. Я все же иду на сайт и конечно же не нахожу там подобных правил...
Глупость какая, у нас теперь родственникам в реанимацию можно, а в приёмное отделение нельзя

И вот я сижу и не могу не думать о том, что ещё осмотр не начался, а пациент и его родственник, уже в состоянии электрического ската. Наверное где то в воспалённом мозгу такая организационная схема представляется чем то хорошим, но неужели не очевидно, что это скорее профессиональная подготовка к конфликту?

Спустя час Пациент приходит в зал ожидания и, к счастью, госпитализация ему не требуется. Это была банальная перестраховка поликлиники. По пути домой рассказывает о том как там внутри, все время повторяя одно и то же - ремонт хороший, пространства гигантские, но все очень бестолково...

Больница как форт-нокс или что с
Вами, здравоохранители?

Если первая история кажется возмущением капризной дамочки то вот другая, но уже серьезная.
Речь пойдет о региональной медицине, сам регион специально называть не буду.

Четверг, поздний вечер. Пожилой пациент с болью в животе по скорой поступает в стационар. По экстренным показаниям выполняется операция, он переводится в реанимацию. Поскольку связи с Пациентом нет, приходится звонить в отделение
и там сообщают о положительном тесте на ковид. Планируется отправка Пациента в другой город.
Надо отметить, что в этот момент сын с семьей уже несколько дней на отдыхе, далеко от места событий.
И, когда в субботу днем один из родственников звонит сыну Пациента  с сообщением, что
со слов знакомого-знакомого его отец умер, все что остается – тщетно обрывать телефоны больницы.

Я подключаюсь к делу на этом этапе, понимая, что мало чем могу помочь, ведь физически нахожусь в другом регионе. Но в городе у Пациента из ближайших родственников 80-ти летняя жена, года три как не выходящая из дома из-за проблем со здоровьем.
Помочь некому.

Убедившись, что телефонная связь больницы скорее мертва, чем жива, начинаю судорожно вспоминать всех своих знакомых в медицине этого региона.
Знакомые эти со времен окончания школы и университета, так что связи мягко говоря давние.
Вспомнив, что один из моих одноклассников, уже давно работающий в другом городе, когда то работал в той больнице, звоню ему. Врываюсь в его мирную субботу и прошу о помощи.

Так мы выясняем, что Пациент в стационаре был оперирован и в пятницу вечером, в связи с положительным тестом на ковид, был переведен в другую больницу. А больница эта в другом городе за
250 километров!

Ох. Я ж даже не знаю там никого. Телефоны в этой новой больнице также не отвечают.
Следующая креативная мысль - кинуть клич через ВК, так мне удается связаться с двумя моими одногруппниками.
Аллилуйя, один из них знаком с кем то там в этой больнице.
Так мы узнаем, что Пациент жив!

Я звоню своему знакомому, на глазах слезы, у него дрожит голос, собравшись - сообщаю: он жив, но в реанимации, тяжёлый.

Понедельник. Сыну пациента посыпались звонки с незнакомых номеров, вынудив набрать номер больницы и услышать страшную новость: Пациент скончался.
Сын с семьей, прерывая отпуск,срываются домой.

Больница как форт-нокс или что с Вами здравоохранители (продолжение)?

Как морговский в прошлом работник, я связываюсь с патанатомией и уточняю детали по выдаче тела покойного.
Мой знакомый два дня летит на всех парах домой, а на следующий день едет в другой город. По инструкции от морговских, идёт в отделение получить его вещи и документы. Только вот паспорта в вещах нет, есть сомнения в том что вещи в пакете принадлежат Пациенту.
Выносят и показывают карту, по которой при поступлении Пациента документов при нем не было. Сотрудник больницы рекомендует обратиться туда, где делали операцию. Попытки позвонить в отделение, оканчивались бросанием трубки.

Возвращается в свой город.
А я снова дергаю старых знакомых, благодаря которым спустя 2,5 часа сыну Пациента выносят… вещи Пациента, где есть телефон, но нет паспорта, параллельно подпихивая бумажечку о передаче вещей и что претензий не имеют.
На вопрос – а как же паспорт, работник мнется и слабо предлагает звонить в скорую, жене, потом признает, что без паспорта Пациента не оформили бы при госпитализации - на титуле истории то полные паспортные данные! И рекомендует обратиться в МФЦ.

В МФЦ посылают в паспортный стол, паспортный стол посылает в полицию, в полиции направляют к участковому с обещанием – вот он точно выдаст хотя бы справку. Но участковый оказался к такому не готов и вообще он крайне занят.

Да что ж это за издевательство?! Потому я снова вмешиваюсь, хоть как то пытаясь помочь.
Судебка, где я раньше работала, инструктирует меня, что справку о смерти можно получить без паспорта.

Потому новый день и новая поездка в другой город. Морг патанатомии крайне недоволен тем, что свидетельство придется выписать со слов. Но под натиском ссылок на закон они уступают и наконец то процесс организации похорон запускается.
Фух, наконец то теперь можно похоронить...

а через пару дней, при попытке получить гербовое свидетельство о смерти в МФЦ, оказывается, что в морге забыли поставить печать...
И снова другой город, недовольные лица и наконец, правильно оформленная справка.

Обсуждаем с моими знакомыми, что ж это за система организации такая, когда больной из реанимации и без личных вещей уезжает в другой город за 250 километров???
У меня несколько раз спрашивают о том, зачем же тяжёлого послеоперационного больного тащат так далеко и не это ли стало причиной смерти?? Я, как врач, что то неубедительно вещаю про необходимость изоляции больных с ковидом в специальном госпитале, но и сама понимаю что такой перевод в другой город не оправдан.

Трудно себе представить и живых пациентов, что выписываются из стационара, как они добираются потом домой в другой город. На такси? Бегут на автовокзал?

Кто ж все это придумал и в сети воспалённой мозге это казалось хорошей идеей? И почему в нынешнее время больницы закрываются как форт нокс, куда ни дозвонится невозможно, ни толком выяснить что то о Пациенте?
Кому пришло в голову, что если законопатить больницу, так сказать обезопасить ее от назойливых пациентов и их родственников, закрыв всю информацию, это поможет качеству и доступности медпомощи, а главное, вот это снизит число конфликтов и жалоб. Ага...
А я вот теперь гадаю, войдет ли мой знакомый после такой беготни в судебный спор. И боюсь, в этот раз, убеждать что все норм, я не буду.

О внезапной детской смерти

В пятницу в рамках XVI Общероссийской конференции c международным участием «FLORES VITAE. Поликлиническая педиатрия» мы говорили о внезапной детской смерти.
Этого боятся и родители и педиатры, которые когда наблюдают ребенка амбулаторно, видят его только в рамках своих коротких осмотров, поэтому клиническое сообщество обсуждая проблему пытается выработать какие то решения.

Зал был полон, президиум состоял из многих очень уважаемых педиатров. Но так как разговор о смерти, то как обойтись без судебно-медицинского эксперта? Поэтому в президиум пригласили меня.
Готовясь к мероприятию я подняла свой архив. Среди чуть больше тысячи экспертиз, где мне доводилось учавствовать в качестве эксперта-организатора или члена экспертной комиссии, экспертиз, касающихся смерти детей оказалось около 110. Это больше 10%! И хоть эта статистика не претендует на научность, все же данные весьма внушительные.
Безусловно, не все эти случаи можно отнести к внезапной смерти, тут есть и смерть от насильственных причин и смерть в стационаре.
Такой большой процент случаев обусловлен особой подконтрольностью детских смертей со стороны Следственного комитета России, что понятно, потому как это самая незащищённая категория граждан.
В рамках дискуссии было задано три вопроса. Но ответов оказалось так много, что я решила, что имеет смысл опубликовать свои заметки тут.

1) Почему это происходит? Мнения клиницистов и судебно-медицинских экспертов (а заодно - пара советов для судмедэксперта)

Когда спрашиваешь мнение судебно-медицинского эксперта, всегда стоит помнить о том, что мы видим только неблагоприятные исходы. К примеру, на участке, где работают педиатры, наблюдается тысяча детей, а судебно-медицинский эксперт видит только одного. И чаще всего мы говорим о внезапной смерти ребенка на дому на фоне кажущегося благополучия.

Работая со случаем, мы не ждём существенного прорыва от исследования трупа макроскопически, то есть при исследовании невооружённым глазом. Существенные изменения, которые позволили бы установить причину смерти находятся крайне редко. 
Это разного рода кровоизлияния. К примеру, субдуральные гематомы при поздней гемолитической болезни или, в случае жестокого обращения с ребенком, кровоизлияния, обусловленные аномалиями развития сосудов типа мальформаций и аневризм, кровоизлияние в ткань надпочечников (синдром Уотерхауза-Фредериксона).

Чаще всего поиск причины смерти будет складываться из расширенного гистологического исследования, данных анамнеза и медицинской документации.

На основе своих комиссионных экспертиз, фокус которых касался правильности медицинской помощи и возможности предотвращения смерти ребенка я могу сказать, что вы большинстве случаев причина внезапной смерти ребенка ассоциирована с какой-либо инфекцией. Ассоциирована - это значит, что инфекция стала лишь поводом реализации скрытно протекающей патологии: тимомегалии, иммунодефицитных нарушений, сердечной патологии.

Поэтому подходы и видение судебно-медицинского эксперта и клинициста разнятся. Симптомы, которые для педиатра кажутся проходными и встречаются тысячу раз, для нас служат звоночками для поиска причины смерти. Ведь мы опираемся на знание исхода случая.

В свою очередь, судебно-медицинскому эксперту стоит дать совет о тщательной фиксации всего, что было обнаружено при исследовании трупа ребенка, даже если сейчас это кажется не важным. Набор кусочков на гистологию должен быть очень расширенным и обязательно включать в себя все эндокринные железы, лимфатические узлы, слюнные железы, а применительно к сердцу - все отделы сердца с маркировками, чтобы не пропустить такие редкие состояния как некомпактный миокард или аритмогенная дисплазия правого желудочка

2) Что зависит от родителей? Чему их можно научить и как при необходимости защитить ребёнка?

Во первых помнить, что нужно относится крайне ответственно к здоровью ребенка. Нужно отбросить все предрассудки и собственное видение вопросов здоровья. Мама может быть антиваксером и в принципе не ходить к врачу - это ее дело. Но когда речь идёт о ребенке - жизненно необходимо выполнять назначения педиатров - прививки, патронажи, консультации специалистов, анализы.

Даже если есть недоверие к врачам (что, к сожалению, сейчас не редкость), и не важно имеет ли оно под собой основания или же базируется на обычном страхе, опыте своем и родственников - нельзя заниматься самолечением.

Не верите этому врачу - идите к другому, то есть получите второе, если так будет спокойнее , - третье врачебное мнение. Но ни в коем случае не решайте что делать и как лечить самостоятельно.

Помните: даже врач, имеющий за спиной минимум восемь лет образования и врачебный опыт ошибается. А какова вероятность ошибки у мамы, которая не имеет этих входящих данных?
И помните: все правила и установки от вакцинации до кратности осмотров написаны чьими-то жизнями.

Хорошо, если родители владеют приемами сердечной-легочной реанимации, это иногда может помочь спасти жизнь ребенка, ведь крайне важными являются именно первые минуты после внезапной основам сердца и дыхания. А скорой помощи ещё необходимо доехать и сориентироваться что произошло.

Если у ребенка отмечаются угрожающие симптомы, не пренебрегайте ими, сообщите об этом врачу. Вспоминается случай смерти ребенка 1 месяца. Когда расспрашивали родителей, мама рассказывала о том, что периоды апноэ (прекращения дыхания) отмечала у ребенка с рождения, купируя их тормошением малыша. В один из дней, проснувшись утром, мама нашла ребенка мертвым. Она не сообщала о проблеме врачу, полагая что тот сам увидит неблагополучие если оно есть. Однако врач наблюдает ребенка в течение короткого времени и, если приступ апноэ не произошел во время осмотра, то врач об этом узнать может только со слов матери. У ребенка оказалась врождённая лёгочная патология, которая совместно минимальной инфекцией привела к наступлению смерти.

3) Что зависит от врачей? На что обратить особое внимание и как обеспечить междисциплинарное взаимодействие?

Быть внимательным, помнить, что катастрофы, которые приводят к внезапной смерти, всегда малосимптомны. Часто, распутывая клубок, мы находим небольшие признаки или предвестники того, что потом станет причиной смерти ребенка. Понятно, что нам в какой то мере проще, ведь мы смотрим ретроспективно зная исход. Но читая допросы врачей, нередко отмечаешь, что врач где то чувствовал что с ребенком что то не так. Помните правило - если есть сомнения - направьте ретнка в стационар. Это более длинный период наблюдения и вторые глаза и, что важно, возможность сделать анализы и инструментальные исследования.

Не пренебрегайте физикальным осмотром. Даже если Вы опытный врач - разденьте, осмотрите ребенка. Это, как минимум, проявление заботы о ребёнке, что успокоит родителей; к тому же в ходе осмотра могут выявится небольшие симптомы или будет время подумать, консолидировать мнение о случае.

Не давайте странных советов. Мне вспоминается случай ребенка, у которого с рождения отмечалась желтуха. Участковым педиатром она относилась к физиологической. На постоянные вопросы родителей о том, почему желтуха сохраняется у ребёнка уже несколько месяцев, доктор рекомендовала одевать ребенку зелёные и жёлтые вещи, чтобы жёлтый цвет кожи не вызывал беспокойство у родителей. Позднее, когда родители самостоятельно обследовали ребенка, оказалось, что у него атрезия желчных путей и уже развился цирроз. Маленькому пациенту была выполнена трансплантация печени.

Прививки. Важно фиксировать состояние ребенка до вакцинации и быть уверенным в отсутствии противопоказаний к вакцинации, не забывать подписывать ИДС. Если произошла тяжёлая поствакцинальная реакция - бережно хранить документы. В нашей практике был случай, когда в суд подал пациент, у которого развился поствакцинальный полиомиелит, паралитическая форма. Иск был подан спустя 18,5 лет после прививки. Поликлиникой медицинские документы были утрачены и она проиграла иск потому что не смогла доказать, что все сделала правильно.

А если прививка выполнена, то стоит помнить, что это период напряжения иммунитета и любая инфекция в этот период может привести к чрезмерной реакции.

Часто болеющих детей стоит обследовать на цитомегаловирус.  Одно из лидирующих мест в нашей практике занимает генерализованная цитомегаловирусная инфекция. Такие смерти мы наблюдаем в возрасте нескольких месяцев, когда ребенок считается в целом благополучным.

Если наступила смерть ребенка, обратите внимание на других детей в семье, они могут быть также больны. В нашей практике был случай внезапной смерти девочки 3 лет. Согласно данным вскрытия смерть наступила от респираторной вирусной инфекции на фоне тимомегалии. Через три дня после этого, в день похорон, произошло внезапное ухудшение состояния старшего ребенка 5 лет, который упал "замертво". Его реанимировали родители и успели доставить в больницу, но через сутки в реанимации он умер. Согласно данным вскрытия причиной смерти была двусторонняя бактериальная пневмония, которая клинически при жизни никак не проявлялась до резкого ухудшения состояния здоровья.

Очень важно научится сообщать о неблагоприятном прогнозе для жизни ребенка и о его смерти. Для родителей любое слово, сообщеное медицинским работником, впечатывается в память. Неуверенность, чрезмерная краткость, а порой грубость (типа - а что Вы хотели?? Лучше надо было следить за ребенком) становятся потом причиной старта уголовного дела, которое крайне сложно остановить.

Если неблагоприятный исход случился - окажите содействие судебно-медицинским экспертам. Это выражается в быстром предоставлении амбулаторной карты, которую очень важно изучить до вскрытия. Если в экспертизе есть сложности с бактериологическим и вирусологические исследованием, то педиатры могут помочь в этом, так как в клинической педиатрии эти связи налажены, а эксперты пользуются этими методами редко.

​​Для тех кто думал чем скрасить сегодня вторую половину дня - приглашаю на онлайн трансляцию секции медицинское право и социология Юбилейного ХХX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов и XI конференции с международным участием «Креативная кардиология & кардиохирургия»

Мероприятие традиционно проходит в доме сердца. Но доступна бесплатная онлайн-трансляция

Я сегодня не выступаю, но еду чтобы послушать других. Так что welcome!
Вырезка из программы на приложенной к посту картинке👇