Чего не хватает в нашей постдипломной подготовке

Позволю себе немного развить тему постдипломной подготовки практически без ссылок на источники, сугубо с позиции персонального опыта. Жалобы на качество подготовку российских врачей летят, кажется, и со стороны самих врачей, и со стороны пациентов. Ситуация скорее международная, чем специфически российская - редко где большая часть граждан этой системой довольна. Однако, у меня есть уверенность, что именно для того, чем наша система здравоохранения пытается быть - управляемой системой - ей не хватает в плане подготовки врачей воспроизводимости результатов их действий.

Давайте для начала примем на веру два факта, доказать которые, наверное, можно, но явно с выходом за границы поиска литературы в полевые исследования. Во-первых, большинство специфических компетенций врача закладываются в ординатуре и первые годы после неё. Хорошая ординатуры в состоянии исправить плохую университетскую подготовку, плохая ординатура способна убить хорошую университетскую подготовку.

Во-вторых, давайте согласимся, что большинство лечебных ролей не предполагают ни сверхвысокого интеллекта, ни золотых рук для того, чтобы успешно выполнять стоящие перед профессионалом задачи. А вот отработка определённого количества лечебных алгоритмов (не важно, операций ли, манипуляций, или опыта ведения пациентов с определённым заболеванием) под контролем признанного профессионала - необходима. На этом построена теория кривых обучений, которая пока что показала себя хорошо в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи.

Что это на практике означает? Что выпускник ординатуры должен в обязательном порядке выполнить некоторый минимум самостоятельной работы, который гарантировано находится выше определённого значения на кривой обучения. Невыполнение этого минимума, соответственно, должно вести к неполучению диплома, поскольку врач не в состоянии подтвердить достаточный опыт самостоятельной работы для воспроизводимой демонстрации навыков лечения.

Соответственно, должен быть определён механизм самостоятельного выполнения операций или лечения пациентов. И тут же мы наталкиваемся на отсутствие правовых оснований для таких действий. Ординатор не является сотрудником клиники и не имеет сертификата специалиста, так что не имеет формального права выполнить операцию. Раз права на выполнение операции у него нет - нет и возможности требовать выполнение определённого количества операций самостоятельно. Соответственно, пребывание в ординатуре может быть фактически сведено к сдаче экзамена.

Из личного опыта могу сказать следующее. Начинал я своё образование в хирургической интернатуре не самого слабого учреждения. К концу интернатуры были люди, которые не сделали самостоятельно ни одной операции, а были те, кто делал гемиколэктомии. Между тем, диплом и сертификат у нас у всех были одинаковыми. Добавившаяся сейчас аккредитация мало что меняет в этой связи - минимальные навыки выполнения процедур на симуляторе, безусловно, исключат из хирургической специальности лиц с грубой неврологической симптоматикой, но вряд ли способны подтвердить возможность выполнения врачом-специалистом сложных комплексных вмешательств разного рода.

В этом и проблема российского диплома врача-специалиста - отсутствие значения его вне контекста "без диплома лечить нельзя". Ценность любого образовательного сертификата оценивается по возможности его получить, не имея специальных навыков, и тут мы видим эту возможность достаточно ярко. Единственным фактическим требованием является сдача аккредитации (что много лучше, чем то ничего, которое было ещё 10 лет назад), но этот процесс страшно далёк от практического накопления опыта самостоятельной работы, который в норме должен характеризовать врача-специалиста.

Однако, всё сказанное отнюдь не означает, что достаточно узаконить лечебную активность ординаторов - и сразу всё наладится. Строго наоборот - правовое обеспечение этого решения предполагает широчайший спектр проблем, которые, вероятно, практически нереально решить в рамках существующей ресурсной базы. "Легализация" ординатора как врача обостряет существующие в системе здравоохранения противоречия:
- где именно трудоустроен ординатор? Сейчас он обучающийся на кафедре; в профильных научных учреждениях, предположим, можно его сделать сотрудником учреждения - но как быть с ординаторами кафедр, расположенных в городских больницах?
- если это работа, а не учёба, то из каких денег платить зарплату, если их и так не хватает?
- чьей ответственностью является оказываемая ординатором помощь (вопрос, не урегулированный и в нынешней правовой конструкции)?
- какая судьба ждёт ординатора, не выполнившего норматив самостоятельного лечения?

Вопросы, как можно видеть, вполне решаемые. Однако, сущности не плодятся без необходимости, и, раз эти вполне очевидные принципы организации ординатуры много лет не появляются в горизонте планирования системы здравоохранения, - у их продукта этих решений нет достаточного "платёжеспособного" спроса, считая таковым в том числе готовность государственного аппарата спонсировать определённые тренды в политике здравоохранения.

Это возвращает нас к тематике приоритетов системы здравоохранения, где наиболее эффективными инструментами решениям "больших задач" - например, снижения смертности - являются крупные государственные интервенции, а не бой за то, чтобы выпускник ординатуры умел выполнять каждое из требований профстандарта. Это важно, но это не фокус, в фокусе - массовая помощь, стандартизация и централизация государственных потоков и прочие элементы "большого управления". Управление профессионализмом в большинстве развитых стран - и прерогатива, и интерес врачебных сообществ, которым надо наладить эффективный диалог с обществом через отбраковку слабых и неприспособленных кандидатов.

Отвлечённые управленческие заметки

Иногда кажется, что в медицине в каком-то смысле сохранились понятия правого и левого дискурса, где идеологический вопрос увязан с экономическим в форме, напоминающей дискуссию между аристократией и эмансипирующимися массами.

Правый дискурс - это позиция "в медицине решает только врач, только врачи могут предъявлять требования к врачебному званию, врач по умолчанию действует в интересах пациента, дайте деньги и не мешайте работать".

Левый дискурс - это про социальную миссию медицины, доступность, требования к врачам, обеспеченность кадрами, единообразие оказываемой помощи, устав, порядок и заполнение бесконечных учётных форм.

Какой из них правильный? Вероятно, ни один из них сам по себе, и оба одновременно. Широкая палитра конфигураций систем здравоохранения, принимающих любые формы, кроме маргинальных, доказывает именно такую центристскую позицию.

В России, например, обе позиции существуют в параллели - государственные учреждения субъектового уровня и высшие учебные заведения явно ближе к левому порядку, а федеральные специализированные медицинские организации и коммерческая медицина, особенно с претензией на докмед - к правому. Всякие случаи смешения типа постдипломной подготовки или выхода частников в ОМС порождают активное обсуждение и конфликты (не только ресурсные, но и идейные), но в целом оба класса решений сосуществуют достаточно устойчиво (чтобы не сказать - мирно).

Отвлеченные управленческие заметки-2

Проблемы системы здравоохранения, к примеру - упомянутый выше конфликт между абстрактным профессионализмом и не менее абстрактной доступностью помощи - очень часто персонализированы или адресованы группам.

Все же слышали в качестве основных объяснений того или иного болезненного вопроса - "чиновники пишут отписки", "частники забирают лучшие объёмы", "пациенты некомплаентны", "врачи посылают друг к другу" и так далее. Это объяснение часто является правильным по сути, но не объясняет более глубокое содержание вопроса - а как такие врачи или чиновники оказались на своих местах? Почему частники могут заниматься черри-пикингом? Отчего пациентам не интересно их собственное здоровье?

Вполне возможно, что устойчивые проблемы системы здравоохранения являются точками равновесия её экономических и организационных процессов, причём не только процессов внутри системы здравоохранения, но и вовне её.

Отсюда может следовать целый комплекс выводов.

Например - что административное регулирование или содержит в себе прямой ресурсный компонент ("заменяем порядок помощи и финансируем программу переоснащения"), или приводит к перераспределению ресурса существующего - а чаще всего комбинирует оба свойства. В совокупности это приводит к сдвигу точки равновесия, но, возможно, чем меньше административный компонент решения обеспечен ресурсным, тем дальше этот сдвиг от того, что хотел бы инициатор изменений.

Или можно задуматься о том, что даже высокого уровня чиновник не может своими профессиональными качествами изменить сложившееся равновесие факторов, особенно когда они лежат выше уровня принятия его решений.

Или, что, наверное, самое интересное в академическом смысле - попытаться представить эти вызовы системы здравоохранения через равновесия, равновесия - в виде системы уравнений, и подобрать коэффициенты таким образом, чтобы объяснять перекосы если не проспективно, то хотя бы ретроспективно.

Снова немного о хроническом недофинансировании здравоохранения в Советском Союзе (предыдущие посты на тему: 1, 2). Начальник Управления производственных предприятий и материально-технического обеспечения ГУЗ Ленинграда Г. Самоцветов докладывает:

«…По состоянию на 1.01.73 г. фактическое наличие мягкого, твердого инвентаря и оборудования не соответствует нормативам. С учетом приобретения и списания, обеспеченность в лечебных учреждения составляет – 70-85% от утвержденных нормативов, ежегодное выделение ассигнований и фондов не обеспечивает даже пополнения амортизации мягкого и твердого инвентаря, оборудования».

«По состоянию на 1.01.73 г. в лечебно-профилактических учреждениях по нормативам следовало иметь мягкого инвентаря на сумму 17.4 млн руб., фактическое наличие составляет – 15.3 млн руб. Обеспеченность лечебных учреждений бельем постельным составляет 3.6 смены при нормативе 4 смены, бельем нательным – 1.9 смены при нормативе 2.5 смены. Ежегодно по норме следует списывать мягкого инвентаря 30-33% (с учетом срока носки), что составляет около 4590.0 т. руб. Выделяемые фонды не возмещают полностью списания мягкого инвентаря, необеспеченность в 2.0 млн руб. становится постоянной».

«По состоянию на 1.01.73 г. в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с действующими нормативами следует иметь мебели на сумму 10.2 млн руб. Фактически имеется 8.7 млн руб. Дефицит составляет 1.5 млн руб. За годы девятой пятилетки фонды на мебель не увеличивались, а с учетом роста коечной и поликлинической сети дефицит 1.5 млн руб. еще более возрастает. Выделяемые фонды не обеспечивают в полной мере потребность лечебных учреждений. … Таким образом, из 179 леч. учреждений, запланированных на полную замену мебели в 1972-1975 гг., оснащены только 39 леч. учреждений, что составляет 21.6%».

На практике это выглядело как-то так (из материалов проверок больниц в 1982 г.):

«Имеют место случаи использования белья, подлежащего списанию, есть в употреблении рваное белье, в желтых пятнах».
«Матрацы, большая часть их, в рыжих пятнах крови, мочи, грязные. Наматрацниками не пользуются. В дезкамеру сдаются только после умерших» (больница скорой помощи «В память 25 октября»).

«Подушки, одеяла не дезинфицируются, матрацы подвергаются дезинфекции только после умерших больных» (больница № 5 им. Софьи Перовской).

Дополняя эту историю, могу отметить, что Семашковская реформа была абсолютно органичным продолжением политики здравоохранения Российской Империи, и организацией её занимались те же самые люди, что перед Первой мировой войной получили положительную резолюцию Николая II на создание первого в мире Министерства здравоохранения. Исходные положения сформулированы ещё С.П. Боткиным и во многом легли в основу системы земских врачей, а Семашко просто подвёл итог под эволюцией давно развивавшейся системы общественного здоровья.

Скорее всего, советская власть ускорила нормативный компонент реформы здравоохранения, однако, на ресурсный компонент в череде бесконечной серии внутренних (гражданская война, коллективизация, репрессии) и внешних (Первая Мировая и Велика Отечественная войны) просто не оставалось мощностей. По большому счёту организационный пик советского здравоохранения - хрущёвские и ранение брежневские времена, когда кадровое воспроизводство и технологии здравоохранения уже стали массовыми, а катастрофического старения популяции ещё не наступило.

Концептуальные принципы советского здравоохранения были закреплены в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978го года. Она чётко обозначила медико-социальные принципы и идейные установки мирового здравоохранения будущего, где СССР, а затем (хоть и в куда меньшей степени) Россия играли одну из ведущих ролей.

А дальше - старение популяции и падение экспортных доходов вкупе с ростом требований к технической оснащённости медицинских организаций обеспечили нарастающий ресурсный дефицит здравоохранения, и, как следствие - описанную выше картину. Повторюсь, в то время как медицина сама по себе - искусство, здравоохранение - это производная экономики государства. Если экономика не ориентирована на устойчивый рост благосостояния населения (или не может на него сориентироваться) - то даже хорошо организованное здравоохранение неизбежно сталкивается с картиной хронического ресурсного дефицита и начинает отставать в развитии. Причём этот эффект выходит за рамки медицинской помощи и во многом вращается вокруг здоровья как ценности для самого пациента (желание участвовать в программах профилактики, обеспечивать качество жизни через значимые затраты на здоровое питание, спорт и т.д.), так и возможности экономики обеспечивать рациональный режим труда и отдыха.

Ну и дополняя позицию о том, что советское здравоохранение возникло не по мудрому решению Ильича, а как продолжение огромного опыта общественного здоровья Российской Империи - прекрасный плакат из коллекции доктора Блюменталя, которую тот начал собирать ещё в 1901 году.

Аналогичная - и даже более акцентуированная - история с медициной. Особенно хорошо заметно на примере структурализма и постструктурализма - профессиональным психиатром (и просто врачом), хотя бы в теории понимавшим взаимосвязь между физическим и душевным состояниями, был среди них, кажется, один Лакан - однако какой из его учеников не выступил обширно и пространно на тему медицины, психиатрии, психоанализа?

По меньшей мере в отношении здравоохранения мне кажется этот технократический взгляд или намеренной ложью, или серьезным непониманием функционала политиков.

Краткое объяснение такое - даже внутри одного только здравоохранения люди в какой-то момент приходят к вопросу приоритизации ресурсов - и у него очень часто нет экспертного ответа, только консенсусный. Например, никто не сможет сказать, что важнее - продлить на три месяца жизнь очень больного человека или потратить эти же деньги на профилактику такого же заболевания у ещё здорового пациента? До какой степени мы можем переложить на здоровых и богатых бремя лечения бедных и больных? Что важнее - здоровье молодых или здоровье стариков?

В пространстве экспертизы на эти вопросы ответов нет и не будет, именно поэтому здравоохранение - вопрос политический.

Ну а детализация причин - тут.

Наглядная иллюстрация того, как мало министерство здравоохранения может сделать в области, которая отнесена к его результатам работы.

Регулирование это прямо влияет на один из элементов озвучиваемой законодателями политики - обеспечение здорового питания, экономический аспект которого мы обсуждали ранее. Не будучи экспертом в области розничной торговли, положусь на мнение профессионалов - ограничительные пошлины в ритейле увеличивают стоимость розничных товаров российского производства. Т.е. необходимое для обеспечение здоровья населения "правильное питание" становится ещё дороже, и, следовательно, менее доступно.

А Минздрав своего слова по этому поводу сказать не может. То есть, наверное, может, но специально его в эту дискуссию никто вовлекать не будет, а захочет ли министерство выходить с вопросом здорового питания в инициативном порядке с небольшим шансом на успех - вопрос риторический. Впрочем, даже когда регулятор может и хочет - результат не всегда получается однозначным.

Счастливые (для философа) времена античной мысли позволяли смотреть на вопросы здравоохранения в малой размерности: может\не может трудиться и будем\не будем лечить.

Сейчас же придётся учитывать:

- комплаентность пациента (готовность исполнять рекомендации врача), которая развернулась практически на 180 градусов: значительная доля пациентов согласна лечиться при наличии жалоб (т.е. позднем диагнозе), а вот когорта пациентов, готовых к систематической профилактике с сохранением трудоспособности (вакцины, статины, систематический скрининг) была и остаётся относительно скромной

- плательщика-третью сторону, у которого строго говоря обязательства могут быть не в рамках государственных интересов, а в рамках взаимоотношений заказчика и исполнителя, которых государственный аспект интересов интересовать не может по определению

- ожидания жителей государства и их интерес к перспективному планированию (зачем человеку вкладываться в долгую образовательную траекторию, скажем, учёного, если все издержки и риски по здоровью он несёт сам, имея при этом меньшую возможность раннего доступа к благам жизни за счёт длинного образовательного процесса)

- ресурсы собственно системы здравоохранения, перешедшей в своих самых затратных формах от труда индивидуального врача к индустриальным комплексам здравоохранения

- возрастную структуру потребности в медицинской помощи (наибольшие затраты - в группе старше трудоспособного возраста)

- небольшой вклад собственно медицины в показатели, считающиеся в публичном пространстве важными, вроде продолжительности жизни

- социальный аспект публичной повестки в области здравоохранения

В итоге краткого высказывания, способного адекватно охватить и закрыть тему здравоохранения в публичном пространстве, не получается. Поэтому меня всегда очень настораживают люди, которым абсолютно однозначно понятно, как на самом деле надо организовывать здравоохранение - причём зачастую речь идёт о неких универсальных принципах организации без привязки к социальной или экономической системе. Здравоохранение - это, похоже, всё-таки пространство диалога, а не набор максим - впрочем, и такое утверждение наверняка можно оспорить.

Прочитал про волюнтаристские перестановки оценок в физтехе. Не зная академической культуры, принятой в инженерно-физических дисциплинах, могу сказать только про медицину. Мне кажется, бесконечные пересдачи, восстановления, академы по причине неуспеваемости, отметки решением заведующего и прочие баллы за социальную активность одинаково унизительны и для преподавателя, и для передающего в сотый раз студента, и для тех, кто сдал вовремя.

Пересдающий студент теряет время - может, он не слишком заинтересован в специальности, может, она ему не даётся но студенческий возраст как правило даёт куда больше пространства для жизненного манёвра - смены профессии, неожиданных карьерных решений. Вообще ничего драматического в том, чтобы быть исключённым из ВУЗа нет, выбор профессии объективно происходит у нас слишком рано, чтобы называть его сознательным.

Сдавшие студенты теряют ценность своего резюме. Ведь если на любую несдачу найдётся пересдача - то и смысла в своевременной подготовке нет. Это та же проблема, о которой я уже говорил выше - если диплом дают и знающему, и незнающему, то ценность диплома падает до цены незнания. Цена эта, как правило, - время учёбы, но не полученные компетенции.

Преподаватель же лишается возможности собственно преподавать. Нет никакого смысла в лекциях и семинарах, если за незнание проходимого на них материала не наступают санкции. В итоге преподаватель делает вид, что преподаёт, студенты делают вид, что учатся, всё это продолжается 6 лет, а на выходе мы получаем специалистов непредсказуемых компетенций - кто-то учил программу, кто-то играл с друзьями в карты, но на выходе результат у всех плюс-минус одинаковый.

Как минимум в здравоохранении - отрасли массовой, зарегулированной и прямо обращённой к населению - это создаёт огромный пул проблем, связанных с доверием. Работодатель, пациент или нуждающийся в экспертизе бизнес не могут в таких условиях доверять диплому врача, и вынуждены полагаться исключительно на сбор репутационных сведений, который, вдобавок, носит непубличный характер. А доверие, как известно - драйвер экономики вообще и экономики инновационной - в частности. Нельзя, конечно, сказать, что толерантность к незнанию является первопричиной стагнации отрасли, но вклад её важен в первую очередь инерционностью - репутация разрушается быстро, а вот создаётся десятилетиями.

Очередь за забором, или Не тот дефицит

Итак, попытки закрытия дефицита кадров в медицине свежими выпускниками перешли в новое качество - Минздрав разработал проект по введению обязательного трудоустройства выпускников медвузов в медицинские организации, которые работают по ОМС.
Проект поправок в закон «Об образовании в РФ» опубликован на портале проектов нормативных правовых актов.

Если/когда инициатива будет одобрена, выпускникам медицинских вузов, обучавшимся на бюджете, предстоит отработать в медицинских учреждениях три года, а тем, кто окончил колледжи, – два года. Основным условием будет трудоустройство в организациях, предоставляющих медицинскую помощь в рамках программы госгарантий. Это могут быть как государственные больницы, так и частные клиники, принимающие пациентов по полисам ОМС.

Следуя логике авторов законопроекта, если к "целевикам" (имеющим договор с определённым учреждением и на этом основании обучающимся в ВУЗе или ординатуре) , которых и без того больше половины, надо добавить всех обучающихся на бюджете вообще - и всех отправить принудительно работать в ОМСе - то и врачей будет в избытке, и качество медицинской помощи вырастет.

Проблема в том, что дефицит медицинских кадров вызван НЕ недостатком выпускников ВУЗов (50-60 тысяч новых врачей в год - это гигантская цифра, да и обеспеченность врачами в мировом топе), а дефицитом средств в системе ОМС по отношению к гарантиям в ней, а также стимулами к избыточной обращаемости населения за медицинской помощью.
Предложение же прямо о первой части этого тезиса и говорит - регулятор готов принудить людей работать в ОМСе вне зависимости от того, в чьей собственности будет само учреждение, даже в частной.
Переводя это на язык жизни - регулятор понимает, что деньгами перекупать врачей из коммерческой медицины или из неклинической работы не выйдет (объём гарантий постоянный, объём требований растёт - с математической неизбежностью получается дефицит, подробности по ссылке выше).

Основная причина дефицита кадров - это, конечно, неадекватное соотношение между зарплатами и объёмом трудовых задач (по крайней мере - по мнению врачей, руководство часто имеет другие взгляды). Зарплаты в медицине на 80-90% возникают из ОМС вне зависимости от представленности частной медицины (о экономике чего я напишу отдельно), а потребность неизбежно растёт.
Соответственно, есть два взаимосвязанных пути решения вопроса - или как-то увеличивать занятость ставок (не обязательно зарплатами - можно, как и предлагает регулятор, сделать слишком дорогим отказ от работы), или сокращать потребность в помощи.

Сомнительно, что Минздрав может повлиять на дефицит со стороны общего ресурсного обеспечения. Это сложнейший политический вызов, который решается на уровне выше министерского. Поэтому регулятор, осмотрев свои ресурсы, видит, что один из немногочисленных профицитов в его распоряжении - это абитуриенты, число которых выросло до 13 человек на одно место. И абсолютно в этой же логике он и предполагает принудительное распределение.

Не было бы абитуриентов - не было бы и таких предложений.

Опять-таки, насколько я знаю, конкурса в медицинские колледжи, готовящие медсестёр нет - и предложения, разумеется, не поступают, хотя дефицит медсестёр вдвое (не опечатка, вдвое!) выше дефицита врачей. Образно говоря - очередь за забором есть, только она стоит не после ВУЗа, а до, и её хотят использовать для сохранения давления на зарплаты тех, кто уже работает в системе.

Интересно, что регуляторы на подобные статьи внимания не обращают. Я далёк от мысли о том, что это - неловкая реклама, уж больно специфичны, рецептурны (и, как минимум в случае с пропранололом - достаточно опасны) представленные препараты - но меня поражает, с какой настойчивостью из века в век политики и политологи пытаются играть в биологию и медицину, в которых не понимают ровным счётом ничего. Причём игры эти ведутся с равной энергией и слева, и справа.

Vox populi

Во всех предыдущих постах дефицит ресурсов по отношению к гарантиям обозначался как основная причина дефицита специалистов в здравоохранении. Однако, стоит рассмотреть и другую сторону вопроса - управленческие предпосылки к дефициту кадров, лежащие вне плоскости дефицита ресурсов и связанные с их неэффективным использованием.

И, на мой взгляд, вот эта прекрасная, написанная без ненависти к врачам и системе история с пикабу их иллюстрирует как нельзя лучше. Неоднократно в ходе управленческой работы мне приходилось видеть таких пациентов (это десятки случаев за год как минимум) и искать решение сложившихся коллизий. О чём она с управленческой точки зрения? Я бы ответил так:

- врачи вынуждены заниматься не своим делом - администрированием пациентопотоков
- они очень ограничены в правах относительно пациента как профессионально (онколог не может взять биопсию, а обычный хирург боится лезть в челюстно-лицевую зону - вполне возможно, что обоснованно, но практика показывает, что административная незащищённость очень часто является ключевым ограничителем), так и организационно ("я хирург, а наравление к онкологу может выдать только онколог")
- в этих административных перипетиях они принимают прямо ошибочные решения ввиду огромного массива нормативных актов, которые часто противоречат друг другу, регулярно обновляются и в отношении которых административные сотрудники медицинских организаций не организуют должную разъяснительную работу
- отсутствуют административные сотрудники, которые могли бы решить ситуацию "в режиме реального времени", разъяснив ситуацию и врачам, и пациенту
- отсутствует должностная функция, заинтересованная в скорейшем разрешении сложившейся коллизии - фактически, пациент является единственным защитником своих интересов, не имея при этом должной квалификации

Т.е. налицо слабость среднего управленческого корпуса - заместителей главных врачей, главных врачей, руководителей управлений внутри регионального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения - которого не принимают (или не могут принимать) решения, направленные на облечение пациентской маршрутзации и сокращение абсолютно непроизводительных затрат.

Это следует понимать двояко - с одной стороны, речь может идти о физической невозможности нормальной организации (нехватка управленческих кадров, их перегруженность задачами, недостаточная квалификация), с другой - о том, что в Великобритании в своё время назвали implicit barriers, т.е. подразумеваемые, но прямо не обозначенные барьеры к получению медицинской помощи, которые могут быть при определённом старании преодолены, но ограничивают в пользовании услугами здравоохранения наименее защищённых членов общества.

Вероятнее всего истина где-то посередине - с одной стороны, никто специально не создавал эти институциональные ограничения, с другой стороны в условиях ограниченного количества ресурсов стимулов их разрешать не так уж много - денег и помощи на всех точно не хватит, а тут по крайней мере отказ происходит "по закону" и сам по себе, без привлечения дополнительных манёвров и без необходимости разрешать конфликты в связи с неисполнением прямых обязательств.

Однако как раз в части кадрового измерения именно в этих бесчисленных регуляциях таится действительная стратегическая глубина, находящаяся притом практически исключительно в правовом поле Министерства здравоохранения. Безусловно, невозможно силами Минздрава отказаться от абсолютно бессмысленного требования предоставления консультации "узкого специалиста" в течение трёх дней от обращения - зато можно расширить права и подготовку специалиста первичного таким образом, чтобы нужды в маршрутизации не возникало. Практически нереально, как показывает практика последних десятилетий, обеспечить консолидированный бюджет медицины выше 5% ВВП - зато можно перестать требовать перед удалением кусочка кожи 2х2 см такой же список анализов, как перед крупной полостной операцией.

И, наряду с практически неизбежными инициативами по дальнейшему "закрепощению" медицинских работников, хотелось бы увидеть и активность регулятора в оптимизации документооборота, рационализации нормативно-правовой базы и стратегическом лидерстве.