Насущная тема, вы меня часто спрашиваете на приемах «откуда у меня депрессия/биполярное/тревожное расстройство»

Будьте внимательны к деталям: уточняйте, что пациент понимает под «перепадами настроения»

Часто пациенты жалуются на «перепады настроения», но нередко врачи не уточняют, что конкретно подразумевается под этим термином. В результате проблема либо остаётся нерешённой, либо начинается диагностика состояния, которого на самом деле нет. Очень важно выяснять у пациента, что именно он имеет в виду, говоря о перепадах настроения.

Пример из практики
Ко мне обратилась пациентка с диагнозом «циклотимия», поставленным другим специалистом. Она жаловалась на перепады настроения и тревожность. При подробном опросе выяснилось, что перепады проявляются в виде раздражительности, без симптомов гипомании или депрессии. При этом была выраженная тревога по разным поводам. Лечение стабилизатором настроения от предыдущего врача оказалось неэффективным. В итоге, правильный диагноз — генерализованное тревожное расстройство, которое успешно лечится антидепрессантами. История пациентки подтверждается положительным опытом приёма флуоксетина, приведшим к полной стабилизации состояния.

Разнообразие перепадов настроения
Перепады настроения, которые описывают пациенты, могут сильно различаться. Иногда речь идёт о колебаниях от чрезмерно-приподнятого состояния до подавленного, что может указывать на биполярный спектр или пограничное расстройство личности. В других случаях пациент отмечает переход от нормального состояния к подавленности.
🚫Здесь важно определить, связаны ли изменения с внешними обстоятельствами или нет!!!
Ведь если да, то стоит дифференцировать и с реакцией на стресс, и с пограничным расстройством личности. Если же не связаны, то искать другие причины(тревожные расстройства, аффективные расстройства).

Мои рекомендации
Уточняйте детали: Всегда спрашивайте пациента, что конкретно он подразумевает под «перепадами настроения». Это поможет избежать неправильной диагностики и ненужного лечения.

Ищите связь с внешними факторами: Определите, зависят ли изменения настроения от жизненных ситуаций или они возникают спонтанно.

Будьте открыты для корректировки диагноза: Если лечение не даёт ожидаемого эффекта, пересмотрите диагноз и обратите внимание на возможное наличие тревожных или депрессивных симптомов.
Комплексный подход: Помимо фармакотерапии, рассмотрите возможность психотерапевтических вмешательств, которые могут оказаться крайне полезными при работе с эмоциональными расстройствами.
Неправильное лечение — это потеря времени как для пациента, так и для врача. Дорогие коллеги, помните: точность в диагностике и внимательное отношение к каждой жалобе помогут добиться реальных результатов в лечении и улучшении качества жизни наших пациентов.

Таргетный подход к симптомам при расстройствах личности:

1. Когнитивно-перцептивные нарушения
Примеры: диссоциации, нарушение идентичности, параноидные идеи, галлюцинации.
Лечение (низкие дозы антипсихотиков):
Арипипразол: 2,5 мг/сут (поддерживающая доза).
Рисперидон: 0,5–1,0 мг/сут; начать с 0,5 мг, через 1–2 мес (при переносимости) увеличить до 1 мг.
Кветиапин: 25–150 мг/сут; начать с 25 мг на ночь, повышать постепенно до 150 мг.
2. Импульсивность и поведенческие нарушения
Примеры: самоповреждение, безрассудные поступки, азартные игры, переедание, агрессия.
Лечение (нормотимики):
Литий (300–600 мг/сут):
Начать со 100–200 мг, за 2–3 мес довести до 600 мг.
Нет необходимости в строгом контроле уровня в крови, как при биполярном расстройстве.
Ламотриджин (до 200 мг/сут):
25 мг/сут первые 2 недели
50 мг/сут следующие 2 недели
100 мг/сут в течение 1 недели
Затем 200 мг/сут
При сыпи или признаках аллергии препарат отменяют.
Дополнительно (при повторном селф-харме): омега-3 (EPA 700–1220 мг и DHA 480–908 мг в сутки) как добавка к нормотимику.
3. Аффективная дисрегуляция
Примеры: депрессивное настроение, тревожность, гнев, перепады настроения.
Лечение: низкие дозы антипсихотиков или нормотимики.
Антипсихотики дают умеренное/значительное снижение гнева, мало влияют на депрессию и тревогу.
Нормотимики сильнее снижают гнев и тревогу, умеренно — депрессию.
Антидепрессанты практически не влияют на депрессию и дают лишь слабый эффект на тревогу и гнев.
4. Общие принципы
Исследования чаще проводились с пациентами с пограничным или шизотипическим расстройством; доказательность для других расстройств ограничена.
Голландские и немецкие руководства поддерживают таргетный подход; британские NICE рекомендуют не назначать препараты рутинно.
Проект рекомендаций Американской психиатрической ассоциации: медикаменты только как временная поддержка и в сочетании с психотерапией.
5. Если улучшение частичное
Эффект может проявиться не сразу, иногда нужны недели.
Избегайте полипрагмазии: при слабом эффекте одного препарата его отменяют и постепенно пробуют другой.
Если пациент считает, что препарат «перестаёт работать», обсудите отмену или объясните, что лекарство лишь частично облегчает симптомы.
6. Длительность лечения
Решается индивидуально, с планом постепенной отмены (дозы снижают).
При тяжёлых хронических симптомах иногда требуется долгосрочный приём.
У большинства людей спустя 6–24 мес состояние улучшается, что позволяет отменить препараты.

Лекарства дополняют психотерапию, но не заменяют её. Их роль в основном поддерживающая и направлена на конкретные (таргетные) симптомы.

ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО В DSM V. (ОСР) (В МКБ11 это теперь рубрика, а не диагноз, не имеет шифра, а в мкб 10, которой мы до сих пор пользуемся - острая реакция на стресс)

Острое стрессовое расстройство (ОСР, англ. — Acute Stress Disorder, ASD) — короткая (до 1 месяца) реакция на тяжёлое событие (реальная/угрожающая смерть, серьёзная травма, сексуальное насилие). ОСР помогает выделить людей с тяжёлыми острыми реакциями, которым нужна ранняя терапия, чтобы снизить риск посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ (DSM‑5‑TR)
Травматическое событие: переживание или свидетельство угрозы жизни/тяжёлой травмы/насилия.
Наличие ≥9 симптомов из 5 категорий:
Интрузии: навязчивые воспоминания/сны, флешбеки, сильный дистресс при напоминаниях.
Негативное настроение: невозможность испытывать положительные эмоции.
Диссоциации: чувство нереальности, амнезия ключевых моментов.
Избегание: избегание мыслей или внешних напоминаний о событии.
Гипервозбуждение: нарушение сна, раздражительность, гипербдительность, проблемы с концентрацией, усиленный рефлекс испуга.
Длительность: минимум 3 дня и максимум 1 месяц после травмы.
Выраженные страдания/нарушение функционирования.
Исключение: не связано с веществами, травмой головы или другими расстройствами.

ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия (главный выбор — травмоориентированная КБТ).
Экспозиция + когнитивные техники: помогают переработать воспоминания и изменить искажённые мысли о событии.
Если экспозиция тяжела для пациента — начинают с когнитивной терапии без неё.
Медикаменты (при необходимости) - обычно не назначаются!
СИОЗС (при выраженной тревоге, депрессии, бессоннице).
Бензодиазепины — коротким курсом (2–4 недели) для снижения сильной возбудимости и нарушений сна.
Когда начинать: часто ждут ~2 недели, чтобы дать шанс естественной стабилизации. При тяжёлом состоянии — лечение возможно раньше.
Цель — смягчить острые симптомы и предотвратить ПТСР(нет никакой профилактики ПТСР, острая реакция на стресс не всегда означает, что разовьется ПТСР, это не предиктор)
Большинство людей со временем восстанавливаются, но при упорной симптоматике нужна своевременная помощь.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО)

1.Функциональное неврологическое симптоматическое расстройство (ФНСР), также известное как конверсионное расстройство, проявляется неврологическими симптомами (слабость, нарушения движений, псевдоприступы), которые обусловлены нарушением функции нервной системы без очевидного структурного поражения. Симптомы при этом реальны, вызывают дистресс, социальную и профессиональную дезадаптацию, а также приводят к высоким затратам на медицинское обслуживание.
Несмотря на то, что расстройство встречается довольно часто, диагноз часто ставится с запозданием или вовсе пропускается, что может приводить к затяжному течению и более тяжёлому прогнозу.

2. Терминология
В литературе и клинической практике используются разные термины:
Функциональное неврологическое симптоматическое расстройство (functional neurological symptom disorder)
Подчёркивает функциональный характер (нарушение «программы», а не «аппаратуры»).
Соответствует DSM-5-TR
Часто используется сокращение FND (functional neurological disorder).

Конверсионное расстройство (conversion disorder)
Также термин из DSM-5-TR
Основывается на (не всегда доказуемой) гипотезе, что психологический стресс «превращается» (конвертируется) в физический симптом.

Диссоциативное неврологическое расстройство
Термин МКБ-11 (ICD-11), подчёркивает «диссоциативность» ощущений и движений от сознательного контроля.
“Медицински необъяснимые симптомы” / “психогенное расстройство” / “соматоформное”
Ряд терминов, которые либо недостаточно точны, либо несут нежелательный оттенок: «вымышленные» или «надуманные».

3. Диагностика
Согласно DSM-5-TR, диагноз ФНСР (конверсионного расстройства) требует:
Одного или нескольких симптомов, указывающих на нарушение произвольной двигательной или чувствительной функции.
Клинических данных, подтверждающих несоответствие между симптомом и известными неврологическими/медицинскими патологиями (например, Hoover’s sign при функциональном параличе).
Симптом не объясняется другим заболеванием и приводит к выраженному дистрессу или нарушениям функционирования.

Диагноз не является диагнозом исключения; должен основываться на положительных клинических признаках (например, внутренняя непоследовательность симптома при осмотре).
Психологические факторы часто присутствуют, но не являются обязательным критерием (в ряде случаев их трудно однозначно установить).
Не нужно доказывать, что симптомы не симулируются осознанно, хотя при явном обмане ставится иной диагноз.

В МКБ-11 расстройство называется «диссоциативным неврологическим симптоматическим расстройством», но критерии по сути схожи: ключевым является отсутствие органического объяснения при сохранении реальных выраженных симптомов и влиянии на повседневную жизнь
Подтипы ФНСР и их клинические признаки
Неэпилептические судороги
Судороги с отсутствием эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Характерный признак: закрытые глаза с сопротивлением при попытке их открыть.
Слабость и паралич
Часто внезапная слабость в руке или ноге, «волочение» конечности, ощущение, что она «не принадлежит» человеку.

Нарушения движения
Функциональный тремор, дистония, нарушение походки, миоклонии, псевдопаркинсонизм.
Характерны вариабельность и противоречивость в симптомах.
Нарушения речи
Функциональная дисфония (хрипота/шёпот при нормальной способности кашлять или петь).
Заикание, телеграфная речь, «иностранный акцент» могут также встречаться.
Глотание и ком в горле (globus pharyngeus)
Ощущение «комка» в горле, обычно не усиливающееся при глотании.
Сенсорные симптомы
Аномалии чувствительности (онемение, покалывание), часто не соответствующие анатомическим зонам.

Зрительные нарушения
Размытое зрение, двоение, нистагм, полная слепота без органических оснований.

Когнитивные симптомы
Жалобы на ухудшение памяти, концентрации, поиск слов, однако в тестах выявляются непоследовательные результаты.
Возможна функциональная амнезия (обычно касается ретроградной памяти).

Пример как это выглядит:
Молодая женщина 28 лет обратилась в неврологическое отделение с жалобами на внезапное «онемение» и слабость в правой ноге. Она с трудом передвигалась, описывая, что нога «совсем не слушается» и «будто не принадлежит ей».
Предшествующие события: За неделю до появления симптома пациентка перенесла сильный стресс из-за напряжённой ситуации на работе и конфликтов в семье.
Обследование
Неврологический осмотр выявил несоответствия: при проверке силы нога то казалась полностью «парализованной», то неожиданно проявляла нормальную силу, когда пациентка отвлекалась (например, когда её просили поднять другой ногой какой-то предмет).
Признак Гувера (Hoover sign) был положительным: когда пациентку просили поднять «здоровую» ногу, в «парализованной» ноге внезапно появлялись нормальные движения, что не характерно для истинного паралича органического происхождения.
Дополнительные исследования (МРТ, анализы) не показали никаких структурных изменений или воспалительных процессов, способных объяснить паралич.
Выявленные факторы
Психоэмоциональное напряжение на работе и дома.
Прошлый опыт тревожных и депрессивных эпизодов.
Неудачный опыт взаимодействия с медицинской системой: до обращения к неврологу пациентка уже успела посетить нескольких врачей, но все исследования были в норме.
Диагноз: С учётом клинической картины (инконсистентности симптомов, отсутствия органических причин и наличия выраженного стресса) был поставлен диагноз конверсионного расстройства (или функционального неврологического симптоматического расстройства) с проявлением в виде слабости и «паралича» правой ноги.
Подход к лечению
Подробное обсуждение с пациенткой природы расстройства: объяснение, что симптомы реальны, но их причина кроется не в повреждении нервов или мозга, а в психофизиологическом механизме.
Назначена психотерапия (чаще всего когнитивно-поведенческая) и техники релаксации для снижения уровня тревоги и стресса.
Физиотерапия и ЛФК для постепенного восстановления уверенности в движениях и функции ноги.
Поддержка в виде регулярных консультаций с неврологом и психологом для мониторинга состояния и мотивации.
Через несколько недель комплексного лечения пациентка отметила значительное улучшение: уменьшились приступы «онемения» и повысилась подвижность. Она смогла вернуться к работе и постепенно восстанавливать полноценную двигательную активность.

Подход к лечению «конверсионного расстройства» или диссоциативного неврологического расстройства

Первая линия
Объяснение диагноза и формирование терапевтического альянса:
Признать реальность жалоб пациента.
Показать, на каких данных (клинических признаках) основан диагноз.
Обсудить функциональную природу расстройства: это «сбой программы», а не «поломка аппарата».
Пояснить, что расстройство потенциально обратимо, в отличие от ряда органических неврологических патологий.
Если у пациента есть сопутствующая тревога, депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство, крайне важно их учесть и при необходимости лечить.
Для некоторых людей одного этого объяснения (с уверенностью в диагнозе) может оказаться достаточно, чтобы наступило улучшение. Однако чаще нужно продолжать работу с дополнительными мерами.

Вторая линия
Физическая реабилитация (ЛФК, физиотерапия): особенно если у пациента слабость, паралич или нарушение движений.
Психотерапия (чаще когнитивно-поведенческая терапия, КПТ) – как отдельное направление или в сочетании с физической терапией: Помогает обучать переориентации внимания и нормализации движений.

Логопедические, эрготерапевтические методики: если основной дефицит – речевые, глотательные либо тонкие моторные функции.

Важные моменты в ведении
Повторные разъяснения: пациентам нередко трудно согласиться с функциональным характером симптомов. Требуется выдержка и последовательность со стороны врача.
Последовательность и единое мнение специалистов: если пациент наблюдается у нескольких врачей (невролог, терапевт, психиатр), всем следует придерживаться одной трактовки диагноза и единой стратегии.
Учет психических факторов: хотя наличие стрессовых событий и травм не является строгим критерием, важно помнить о возможной роли психологических факторов.
Реабилитация и активное участие пациента: объяснять, что без участия самого пациента улучшение затрудняется.
Лечение третьей линии
Сопутствующие тревога, депрессия, хроническая боль
При наличии выраженной тревоги или депрессии (а также хронической боли на фоне этих состояний) иногда помогает медикаментозная терапия, в первую очередь антидепрессанты (особенно СИОЗС).
Антидепрессанты напрямую не устраняют сами функциональные симптомы, но могут быть полезны, если присутствуют коморбидные депрессивные и тревожные расстройства или болевой синдром.
Косвенные данные (обширные обзоры) указывают на пользу антидепрессантов при различных соматоформных расстройствах.

Другие вмешательства

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS)
Может помогать при функциональной слабости или нарушениях движений, особенно в острых случаях.
Доказательная база остаётся ограниченной, часто в исследованиях одновременно применяют и другие методы.
Седация
Иногда кратковременная седация (например, пропофолом) даёт временное улучшение и помогает показать пациенту, что движения конечности возможны. Важно, чтобы перед этим была выстроена доверительная терапевтическая связь.
Абреакция
Редко применяемая техника (наркотерапия), где лёгкая седация сочетается с «интервью» и объяснением природы расстройства.
Некоторые старые данные указывают на высокую вероятность улучшения, однако метод мало изучен современными исследованиями.
Биологическая обратная связь (биофидбек)
Может быть полезна при функциональном треморе.


Техники, которых следует избегать
Методы, связанные с введением пациента в заблуждение (например, «обратная психология», ложные объяснения типа «сотрясение спинного мозга») не рекомендуются.
Хирургические вмешательства (например, глубокая стимуляция головного мозга) при ФНСР не доказали эффективности и могут причинить вред; они должны применяться только в рамках протоколов исследований.

Пациенты с персистирующими симптомами
Если после нескольких этапов лечения состояние не улучшается, важно относиться к ФНСР как к любому другому хроническому заболеванию. Целесообразен консервативный подход: регулярные, но не чрезмерные обследования, наблюдение у врача, контроль психических и соматических симптомов, избегание ненужных инвазивных процедур и поддержка качества жизни пациента.

Как врачи выбирают препараты:(многие думают, что пальцем в небо)

В современном мире психиатрия активно опирается на международные руководства и результаты клинических исследований. Врачи руководствуются рекомендациями APA (American Psychiatric Association), CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments), NICE (National Institute for Health and Care Excellence), WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) и систематизированными данными из UpToDate.
Диагноз и тяжесть заболевания
В первую очередь врачи учитывают клиническую картину: наличие депрессивных, тревожных, психотических или других симптомов.
Рекомендации APA и NICE предполагают выбор препарата с учётом тяжести эпизода (лёгкая, средняя или тяжёлая форма).
Сопутствующие заболевания (коморбидность)
При наличии соматических патологий (например, сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических) необходимо оценить потенциальные риски и лекарственные взаимодействия.
В руководствах CANMAT и WFSBP подчёркивается необходимость подбора препаратов с минимальным влиянием на сердечный ритм, вес и метаболизм.
Профиль побочных эффектов и лекарственные взаимодействия
Каждый класс препаратов (например, СИОЗС, СИОЗН, антипсихотики) имеет свою специфику побочных эффектов: от седативного действия до риска увеличения массы тела.
Врач сопоставляет эти возможные эффекты со стилем жизни пациента и его текущим лечением (если пациент уже принимает гипотензивные, гипогликемические средства и т. д.).
Опыт и предпочтения пациента
Необходимо учитывать предыдущий опыт лечения: помогал ли конкретный препарат, были ли непереносимые побочные эффекты.
Открытая коммуникация даёт возможность найти оптимальную схему и повысить приверженность терапии.
Фармакогенетика
У некоторых пациентов имеются особенности метаболизма (например, полиморфизмы CYP2D6, CYP2C19), влияющие на скорость выведения и эффективность препаратов.
По данным отдельных исследований, фармакогенетическое тестирование (при необходимости и возможности) помогает снизить риск побочных эффектов и повысить эффективность.
Объективные шкалы и мониторинг
Проводится оценка состояния пациентов с помощью клинических шкал (PHQ-9, GAD-7 и т. д.)
Это помогает следить за динамикой, корректировать дозу или сменить препарат при недостаточном ответе.
Регулярный мониторинг позволяет вовремя выявить побочные эффекты и предупредить осложнения (например, метаболические изменения).
Комбинированная терапия и психотерапевтическое сопровождение
В ряде случаев, особенно при резистентной депрессии или сочетанных расстройствах, врач может назначать комбинацию нескольких препаратов (например, антидепрессант + антипсихотик в низкой дозе).

Почти любое лекарственное назначение должно сочетаться с психотерапией и изменениями образа жизни, когда это уместно и доступно.

Побочные эффекты антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗН:

Антидепрессанты классов СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и СИОЗН(селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) широко применяются для лечения депрессии, тревожных расстройств и ряда других психических состояний.

СИОЗС: флуоксетин, эсциталопрам, сертралин, пароксетин, флувоксамин

Общие побочные эффекты СИОЗС
Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, диарея, дискомфорт в эпигастрии — особенно в первые недели приёма.
Половые дисфункции: снижение либидо, затруднение оргазма, эректильная дисфункция.
Нервная система: головная боль, возможны бессонница или, реже, сонливость.
Психомоторные реакции: у некоторых пациентов может возникать «возбуждённая» тревожность в начале приёма.
Изменения массы тела: часто незначительные, однако пароксетин может провоцировать большую прибавку в весе.
Флуоксетин (Fluoxetine)
Особенность: длительный период полувыведения (около 4–6 дней активного метаболита), поэтому синдром отмены выражен слабее, чем у других СИОЗС.
иногда вызывает тревогу и нарушения сна
Эсциталопрам (Escitalopram)
Отличается лучшей переносимостью в ряде исследований
Может повышать риск удлинения интервала QT при высоких дозах (обычно свыше 20 мг/сут).
Сертралин (Sertraline)
Часто отмечаются желудочно-кишечные побочные эффекты (тошнота, диарея), особенно в начале лечения.
Считается одним из «более нейтральных» по влиянию на массу тела.
Пароксетин (Paroxetine)
Отличается выраженными антихолинергическими эффектами (сухость во рту, запоры, сонливость).
Часто вызывает прибавку в весе и считается одним из самых «неблагоприятных» по данному параметру среди СИОЗС.
Выраженный синдром отмены при резкой отмене из-за короткого периода полувыведения.
Флувоксамин (Fluvoxamine)
:мощный ингибитор ряда ферментов цитохрома P450 (CYP1A2, CYP2C19, частично CYP3A4).
Может взаимодействовать со многими другими препаратами (гипотензивные средства, антипсихотики, антиаритмики и т. д.), поэтому требует особенно тщательного подбора доз при полипрагмазии.

СИОЗН: венлафаксин и дулоксетин

Повышение артериального давления: характерно в первую очередь для венлафаксина при приёме в средних и высоких дозах.
Желудочно-кишечные расстройства: сходны с таковыми у СИОЗС.
Половые дисфункции: по механизму схожи с СИОЗС (торможение обратного захвата серотонина).
Повышенная потливость и возможная активация тревоги в начале лечения.
Венлафаксин (Venlafaxine)
при низких дозах действует в основном как СИОЗС, а при увеличении дозы (около 225 мг) подключает норадренергический эффект.
Более высокие дозы (свыше 150–225 мг) могут сильнее повышать артериальное давление.
Выраженный синдром отмены при резком прекращении приёма.
Дулоксетин (Duloxetine)
Широко используется также при нейропатических болях и фибромиалгии.
Может негативно влиять на печень при злоупотреблении алкоголем или уже имеющихся заболеваниях печени (в таких случаях необходим более тщательный мониторинг).
Может вызывать запоры, бессонницу и сексуальные дисфункции.(Как и венла)

Как минимизировать побочные эффекты
Начинать с низких доз и постепенно повышать (titration method), чтобы организм адаптировался и уменьшить «стартовые» побочные эффекты.
Оценивать взаимодействия с другими лекарствами, особенно при назначении флувоксамина, пароксетина или комбинации нескольких психотропных средств.
Проверять соматический статус: при гипертонии — с осторожностью назначать венлафаксин; при печёночных заболеваниях — дулоксетин в сниженных дозах или альтернативы.
Тщательно собирать анамнез (включая прошлый опыт лечения): если ранее были выраженные побочные эффекты (например, прибавка в весе), возможно, стоит отдать предпочтение эсциталопраму или сертралину или флуоксетину
Обсуждать с пациентом риски и наблюдать динамику: многие побочные эффекты (тошнота, головная боль, возбуждённая тревожность) проходят через 2–4 недели.

Антидепрессанты при биполярном расстройстве (I и II тип)
Можно ли использовать?

Использование антидепрессантов (АД) в лечении биполярного расстройства (БР) — один из самых противоречивых вопросов в психиатрии. С одной стороны, антидепрессанты могут уменьшать выраженность депрессивных эпизодов; с другой — существуют риски «переключения» (switch) в манию или гипоманию, быстрого чередования фаз и индукции смешанных состояний.

Биполярное расстройство I типа (БР I) характеризуется эпизодами мании, депрессии и, иногда, смешанными состояниями. У пациентов с БР I риск маниакального переключения при назначении АД особенно высок.
Биполярное расстройство II типа (БР II) включает гипоманиакальные эпизоды и депрессию; гипомании обычно менее разрушительны, чем мании. При БР II риск переключения в полноценную манию ниже, но опасность ускоренного циклирования и смешанных состояний всё равно существует.

WFSBP говорит о том, что если и использовать антидепрессант, то только в сочетании с нормотимиком или антипсихотиком.

NICE также пишет о том, что монотерапия антидепрессантом при БР I пахнет гавной дурно.

если АД применяются, то обычно «коротким курсом», чтобы выйти из тяжёлой депрессии, и потом оценивается возможность отмены (особенно в случае БР I) и естественно вместе с нормотой и антипсихотиком, не в монотерапии ад!!


А что считает CANMAT?
Да то же самое!

Всегда в комбинации: монотерапия антидепрессантом при БР — нежелательна, особенно при I типе.
Выбор класса: предпочтение СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) или бупропиону (в странах, где он доступен) — считается, что они реже вызывают switch по сравнению с ТЦА или СИОЗН.

-Как назначаем?
Минимально эффективная доза, ограниченный срок


Альтернативы антидепрессантам: многие руководства указывают, что кветиапин, ламиктал (ламотриджин), литий и луразидон могут быть эффективны в лечении биполярной депрессии без повышенного риска переключения.

«У меня же всего одна мания была, разве это может быть биполярным расстройством?»
Такой вопрос нередко задают пациенты после эпизода, который врачи охарактеризовали как маниакальный или хотя бы гипоманиакальный. Кажется, что если это произошло «один-единственный раз», то диагноз «биполярное расстройство» (БАР) звучит слишком серьёзно. Однако современные диагностические критерии (как DSM-5, так и МКБ-11) указывают, что одного маниакального эпизода достаточно, чтобы поставить диагноз биполярного расстройства I типа. А гипоманиакального - нет. (В конце поста написала)

В DSM-5 прописано:
Маниакальный эпизод характеризуется:
Повышенным, эйфоричным или раздражительным настроением в течение как минимум 1 недели (или любого периода при необходимости госпитализации).
Увеличением целенаправленной активности (социальной, трудовой или сексуальной) либо энергичности.
Сопутствующими симптомами (как минимум 3, а при раздражительности – 4), такими как: повышенная самооценка/грандиозность, уменьшенная потребность во сне, быстрое речевое общение, отвлекаемость, склонность к рискованным действиям и т.д.
Биполярное расстройство I типа по DSM-5 может быть диагностировано, если:
Произошёл хотя бы один маниакальный эпизод.
Даже если не было ни одного депрессивного эпизода, формально диагноз может быть установлен (хотя на практике депрессии часто возникают позднее или могли быть недооценены в прошлом).
Другими словами, один эпизод «настоящей» мании уже говорит о том, что человек относится к группе биполярных расстройств (конкретно – биполярному расстройству I типа).

Критерии МКБ-11
В МКБ-11 основная концепция похожа. Там выделяют биполярное расстройство, в том числе:
Биполярное расстройство I типа: наличие по крайней мере одного эпизода мании.
Различают при этом «манию без психотических симптомов» и «манию с психотическими симптомами»; в некоторых случаях указывают и сопутствующие характеристики (смешанные черты и т.д.).
Как и в DSM-5, не обязательно наличие депрессивного эпизода в прошлом, чтобы ставить диагноз — одного факта мании уже достаточно.

Почему одного маниакального эпизода достаточно?
Природа биполярного расстройства: Мания – это ключевой, самый «яркий» маркер расстройства, показывающий фундаментальный сбой в регуляции настроения.
Риск повторных эпизодов: Данные наблюдений показывают, что после одного маниакального эпизода велика вероятность повторных маниакальных или депрессивных эпизодов в будущем. Без профилактики (медикаментозной и психотерапевтической) риск рецидива намного выше.
Опасность неполучения лечения: Если человек не знает о своём диагнозе и не получает соответствующей терапии или наблюдения, возможны обострения, приводящие к тяжёлым последствиям (финансовые потери, проблемы на работе, в отношениях, риск суицида при последующей депрессии и пр.).

Что делать, если у вас (или у знакомого) был хотя бы один маниакальный эпизод?
Обратиться к специалисту: психиатру, чтобы уточнить диагноз, получить рекомендации по лечению и профилактике.
Не исключать профилактику: даже если с момента мании прошло много времени, врачи могут рекомендовать нормотимическую (стабилизирующую настроение) терапию, чтобы снизить риск рецидива.
Вести «дневник настроения»: отмечать изменения состояния, сна, уровня энергии, чтобы вовремя заметить тревожные сигналы.


Важный нюанс: гипомания vs. мания
Если эпизод был менее выраженный (не приводил к тяжёлому социальному или функциональному нарушению, не требовал госпитализации), его могут квалифицировать как гипоманию — это характерно для БАР II типа. Но и там при наличии хотя бы одного настоящего эпизода гипомании обязательно должен быть (или быть в прошлом) эпизод клинической депрессии для постановки диагноза «биполярное II».
При БАР I диагноз могут поставить даже без значимых депрессивных эпизодов (или если депрессия ещё не проявлялась), ведь эпизод мании — это уже «критерий номер один» для этого диагноза.

Тревожно-депрессивное расстройство
В классификации МКБ-10 это состояние обозначается как «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (код F41.2) и описывается как наличие у пациента одновременно и тревожных и депрессивных симптомов,
не достигающих критериев для отдельного диагноза.
Однако нередко этот диагноз ставят поверхностно, и в результате могут быть пропущены более сложные состояния, такие как биполярное расстройство (БР), депрессия, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство.

Что такое тревожно-депрессивное расстройство по МКБ-10?
Под кодом F41.2 в МКБ-10 понимают клиническую картину, при которой:
У пациента есть симптомы тревоги (постоянное беспокойство, напряжённость, нарушения сна).
У пациента присутствуют депрессивные проявления (сниженное настроение, ангедония, усталость).
Нет чёткого доминирования либо «клинически полной» картины отдельного тревожного или депрессивного расстройства.
Зарубежные руководства допускают существование смешанных состояний, но подчёркивают важность подробной дифференциальной диагностики.

Пример из практики
показательный случай — Ольга, 35 лет. Она обратилась с жалобами на учащённые периоды подавленного настроения, беспокойство и раздражительность. При этом пациентка имела эпизоды, когда чувствовала себя «на подъёме», была полна планов и энергии, спала всего по 4–5 часов и при этом чувствовала себя прекрасно.
Первичная диагностика — ТДР
На приёме у другого специалиста из-за наличия тревожных и депрессивных симптомов (рассеянность, усталость, периодические «грустные дни») ей поставили диагноз «Тревожно-депрессивное расстройство» (F41.2) и назначили стандартный курс антидепрессантов. Однако:
Тревога и депрессия не описывали всю картину — никто не уточнил, что бывают периоды чрезмерной активности и приподнятого настроения (гипомании).
Во время «приподнятых» фаз Ольга не обращалась к врачу, считая, что это нормально и даже продуктивно.
Что пошло не так?
Антидепрессанты без стабилизаторов настроения вызвали усиление колебаний: после нескольких недель приёма препарат вроде бы помог справиться с подавленностью, но затем наступил период гипомании. Ольга стала ещё меньше спать, испытывала вспышки раздражения и приступы неконтролируемого веселья.
Врач продолжал настаивать на диагнозе «смешанное тревожно-депрессивное расстройство», списывая перемены в настроении на «особенности личности».
Правильный диагноз — БАР II типа
Когда Ольга обратилась ко мне за вторым мнением, мы провели подробное интервью, выяснив:
Наличие периодов гипомании (от нескольких дней высокой энергии, уменьшения потребности во сне, повышенной разговорчивости и творческой активности).
Тревога и депрессия чаще возникали на смене таким подъёмам.
Наличие в семейном анамнезе у близкого родственника эпизодов мании/депрессии.
В итоге диагноз «Тревожно-депрессивное расстройство» был заменён на биполярное расстройство II типа.
Коррекция терапии (добавление стабилизаторов настроения, атипичных антипсихотиков переключение на другие методики психотерапии привела к значительному улучшению, сократив частоту и выраженность перепадов настроения и тревожных состояний.

Какие уроки можно извлечь?
Тщательное интервью. Если пациент рассказывает о периодах «необычайной бодрости» и сниженной потребности во сне, стоит подумать о биполярном спектре, а не ограничиваться диагнозом «ТДР».
Дифференциальная диагностика. При наличии «тревоги + депрессии» необходимо исключить не только классическую депрессию, но и биполярное расстройство, панические атаки, гтр, расстройство адаптации.

Отслеживание динамики. Симптомы могут меняться со временем, поэтому важна регулярная связь с врачом, ведение дневника настроения.

Если вам поставили диагноз «Тревожно-депрессивное расстройство», но стандартное лечение антидепрессантами не помогает или наоборот ухудшает состояние, обсудите с врачом возможность более детальной оценки — возможно, корень проблемы в другом.
Психическое здоровье требует вдумчивого и комплексного подхода.

Биполярное расстройство в пожилом возрасте — тема, которая долгое время оставалась в тени, поскольку принято считать, что манифестация БР(биполярного расстройства) чаще всего происходит в молодом возрасте. Тем не менее, клиническая практика и научные данные показывают, что БР может начинаться и после 60 лет («late onset bipolar disorder»), а также продолжаться в старшем возрасте у людей, у которых первые эпизоды возникли в молодости.

Может ли биполярное расстройство впервые проявиться в старости?
Да, существует понятие «late onset bipolar disorder». По данным ряда обзоров около 5–10% пациентов с биполярным расстройством впервые переживают маниакальный или гипоманиакальный эпизод после 60 лет. При этом нередко такую «позднюю» манию провоцируют факторы, которые у более молодых людей не являются столь значимыми:
Соматические заболевания (сердечно-сосудистые патологии, эндокринные расстройства, неврологические состояния).
Приём некоторых медикаментов (стероиды, допаминэргические препараты).
Нарушения мозгового кровообращения, деменция (так называемая «вторичная мания»).
Важно провести тщательную дифференциальную диагностику, чтобы исключить, что маниакальные или похожие на них симптомы вызваны органическими причинами (например, после инсульта, при опухоли головного мозга и т.д.).

Как проявляется БР в пожилом возрасте?

Маниакальные/гипоманиакальные симптомы
Классические: повышенное или раздражительное настроение, грандиозность, ускоренная речь, снижение потребности во сне, рискованное поведение.
Атипичные особенности: у пожилых людей мания может выражаться резкой возбудимостью, вспышками агрессии, усиленной тревожностью. Нередко отмечается путаница (когнитивные расстройства), что может напоминать делирий или деменцию.
Депрессивные эпизоды
Часто продолжительные и тяжёлые, с большим риском суицидального поведения.
Может казаться, что преобладает «апатическая» картина, схожая с депрессией при старческой астении или соматических болезнях.
Смешанные состояния
У пожилых пациентов отмечается более высокая вероятность смешанных эпизодов, когда одновременно присутствуют и маниакальные, и депрессивные симптомы.
Это усложняет диагностику, так как может выглядеть как «возбуждение» на фоне выраженного подавленного настроения.
Коморбидность
Пожилые люди чаще имеют сопутствующие соматические заболевания (гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и пр.), которые могут маскировать или усугублять течение БР.
Высок риск полипрагмазии (одновременного приёма множества препаратов), что может приводить к лекарственным взаимодействиям.

Диагностика:
При поздней
манифестации БР необходим тщательный осмотр, анализ неврологического статуса, возможно МРТ головного мозга, анализы крови, чтобы исключить «вторичную манию» (после инсульта, при опухоли мозга, гипертиреозе и пр.).
Оценить когнитивные функции
Скрининги на деменцию (MMSE, MoCA), так как когнитивные нарушения могут искажать клиническую картину.
Собрать полноценный анамнез
Даже если пациент ранее не имел диагноза БР, стоит узнать о возможных эпизодах гипомании/депрессии в прошлом, которые могли не восприниматься как отдельное расстройство.