🧪Современные лаборатории предполагают возможность оценить содержание в организме разнообразных микроэлементов от марганца до молибдена.

❓Имеют ли какие-то из них отношение к показателям клинического анализа крови? - Да.
И вместо всем известного железа, сегодня поговорим о меди.

Дефицит меди действительно может вызывать изменения в общем анализе крови:

⚪️ нейтропению,
🔴 анемию (обычно нормоцитарную или макроцитарную при сочетании с дефицитом В12 и/или фолиевой кислоты).

Помимо этого дефицит меди может приводить к:
• мышечной слабости,
• атаксии (нарушениям координации),
• когнитивным нарушениям.

❓Значит ли это, что нам всем стоит периодически проверять концентрацию меди в крови? Точно нет.
❓А стоит ли исключать дефицит меди у всех пациентов с анемией или нейтропенией? Видимо, тоже нет.

Дело в том, что дефицит меди только за счет недостаточного ее содержания в пище крайне маловероятен.

Но есть ситуации, когда он все-таки возможен (и часто сочетается с другими дефицитами, например, витамина В12):
🔸 пациенты после бариатрических операций на желудке,
🔸пациенты на парентеральном питании с недостаточным содержанием меди,
🔸пациенты с тяжелыми нарушениями кишечного всасывания,
🔸избыточная хелация при болезни Вильсона-Коновалова (то есть, если терапия, направленная на удаление из организма вредного избытка меди, оказывается излишне интенсивной),
🔸избыточное потребление цинка (так как цинк и медь конкурируют за всасывание в кишечнике).
Лично я подобным не сталкивалась, но в литературе такие ситуации описаны на фоне злоупотребления цинк-содержащими минеральными добавками, а также при съедании маленьким детьми цинковых кремов и присыпок.
🔸в редких случаях дефицит меди бывает обусловлен болезнью Менкеса, Х-сцепленным наследственным дефектом белка, обеспечивающего всасывание меди в кишечнике. Заболевание проявляет себя уже в первые месяцы жизни задержкой роста, прогрессирующими неврологическими нарушениями, остеопорозом, гипопигментацией кожи и характерным видом бесцветных жестких курчавых волос.

🧐Одним, словом: чтобы подозревать у пациента дефицит меди, нужно видеть характерные симптомы и обнаружить в анамнезе факторы риска.

🤨 А вот исследование концентрации меди в рамках чек-апов или обследования пациентов без характерных жалоб, на мой взгляд, не имеет смысла.

Я несколько раз встречала пациентов без факторов риска, у которых было случайно выявлено снижение концентрации меди в крови. Эта находка обычно приводила к дополнительному обследованию, но в итоге не подтверждалась в контрольных анализах.

Здравый смысл нужен во всем. А в анализах крови - особенно 😅

#про_анализы

С 1 января 2025 медицинская помощь в России оказывается «на основе клинических рекомендаций».
Об этом в последнее время неоднократно писали даже СМИ, далекие от медицинской тематики.

🤨 Но что конкретно изменилось в работе медицинских учреждений (особенно государственных)? Как раз это не слишком ясно ни пациентам, ни даже врачам. Попробуем немного разобраться.

🙋‍♀️ Итак, сначала для пациентов (для коллег - ниже).
🔸 Клинические рекомендации (КР) – документ, содержащий руководство по диагностике и лечению конкретного заболевания в сжатой и структурированной форме. Цель КР – информирование врачей о наилучшей, основанной на доказательствах клинической практике. Разумеется, клинические рекомендации были и использовались в России и до 1 января 2025г.
🔸 КР, национальные или международные, используются для стандартизации и улучшения медицинской помощи во всем мире. Обычно их разрабатывают рабочие группы медицинских ассоциаций по своей инициативе или по поручению Министерства здравоохранения.
🔸 В большинстве стран мира КР носят именно рекомендательный характер. То есть врач обязан с ними ознакомиться, но может отступить от какого-то пункта, если этого требует необычная клиническая ситуация.

Почему российских врачей сейчас так волнует правовой статус клинреков и обязательность их соблюдения?
🔹 К сожалению, иногда российские рекомендации могут отличаться от международной практики не в лучшую сторону. В таком случае отступления от российских КР требуют интересы пациента.
🔹 Даже в самых подробных КР невозможно предусмотреть абсолютно все. Всегда были и будут сложные клинические случаи, требующие отступления от стандартных рекомендаций или назначения дополнительного обследования/лечения, не прописанного в КР.
🔹КР касаются оказания медицинской помощи на всей территории РФ. Однако небольшие региональные клиники могут не иметь оснащения, необходимого для выполнения всех пунктов рекомендаций. Таким образом, они не смогут соблюдать их в полном объеме, даже если будут очень стараться.

Резюме: инициатива Минздрава по наведению порядка в существующих КР, безусловно, разумна. Хорошо написанные рекомендации облегчают работу врача и избавляют пациента от необоснованных назначений и неэффективного лечения.
Как эта инициатива будет работать на практике, как обычно, покажет время. Врачи должны хорошо знать и применять актуальные клинические рекомендации. Но иногда интересы пациента могут потребовать и отступления от них.

👩‍⚕️ А теперь для коллег:

В конце декабря РМАПО проводила серию вебинаров, посвященных переходу на клинические рекомендации (помимо общей вводной лекции, были отдельные вебинары для конкретных специальностей).

Список можно посмотреть здесь: https://rmapo.ru/newsall/events/13440-s-12-po-23-dekabrja-2024-g-projdet-obrazovatelnyj-onlajn-marafon-dlja-vrachej-klinicheskie-rekomendacii-objasnjajut-jeksperty.html

Вебинары до сих пор доступны на сайте. Для просмотра необходима регистрация на сайте https://webinars-rmanpo.ru – тогда в личном кабинете появится раздел «Записи» с прошедшими мероприятиями.

Вводная лекция достаточно объемная и прочитана двумя лекторами, лично мне более понятной и полезной показалась вторая ее часть (с 23 минуты записи). Вот тут: https://webinars-rmanpo.ru/personal/video/obrazovatelnyy-onlayn-marafon-dlya-vrachey-klinicheskie-rekomendatsii-obyasnyayut-eksperty/

А в следующем посте попробую набросать резюме того, что лично мне удалось понять и запомнить 🤓

Итак, снова о медицинской помощи «на основе клинических рекомендаций» - что мне удалось извлечь из вебинаров РМАПО.

Дисклеймер: я не организатор здравоохранения, поэтому не претендую на глубокое исследование всех нюансов. Но, как практикующий врач, я честно попробовала разобраться.

🔸 Как формируются клинические рекомендации (КР)?
▪️КР разрабатываются рабочими группами профильных медицинских ассоциаций (для членов медицинских ассоциаций это «общественная нагрузка», которая не оплачивается).
▪️Проект КР должен был обнародован в публичном доступе на портале https://portalcr.minzdrav.gov.ru/ для общественного обсуждения (срок обсуждения не менее месяца) – в этом время все желающие могут прислать свои вопросы/замечания.
▪️Далее проект КР поступает на рассмотрение Научно-практическим советом (НПС) Минздрава и может быть/отклонен/отправлен на доработку. Несколько медицинских ассоциаций могут подать в НПС разные варианты КР для одного и того же заболевания, но в итоге одобрен будет только один из них (такая ситуация недавно возникла, например, с КР по расстройствам аутистического спектра). Одобренный НПС вариант утверждается ассоциацией-разработчиком и после этого появляется в рубрикаторе Минздрава.

🔸Для каких нозологий созданы КР?
▪️Написать КР для каждого заболевания невозможно. Минздравом был утвержден перечень из 560 нозологий, КР для которых должны были быть написаны к 1 января 2025г. Отбор осуществлялся по принципам распространенности/социальной значимости/высокой смертности и инвалидизации.
▪️Дополнительно медицинские ассоциации могут создавать КР для заболеваний, не вошедших в этот перечень.

🔸 Как часто будут пересматриваться действующие КР?
Не реже, чем раз в три года и не чаще, чем раз в 6 месяцев (на практике, думаю, срок пересмотра будет ближе к верхней границе).

🔸 Обязательны ли КР к исполнению?
▪️На основе КР будут формироваться стандарты медицинской помощи (и, соответственно, КСГ, тарифы, расчеты затрат и т.д.), а также критерии оценки медицинской помощи.
▪️КР не являются нормативно-правовым актом и носят рекомендательных характер. Минздрав декларирует, что основанные на КР стандарты медицинской помощи будут служить основой для экономический расчетов, но не для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Хочется верить, что Фонд обязательного медицинского страхования придерживается того же мнения. Кроме того, Минздрав утверждает, что КР «не выступают предметом государственного контроля (надзора) и не влекут административной (уголовной) ответственности». Опять же, время покажет.

🔸И все-таки, есть у КР обязательная часть?
▪️КР содержат пункт «Критерии качества», который является основой для Приказа Минздрава №203н «Об утверждении критериев оценки качества МП». И вот Приказ – уже нормативно-правовой акт, обязательный к исполнению.
▪️Раздел «Критерии качества» находится в конце КР, перед приложениями и списком литературы. В нем очень коротко перечислены важнейшие пункты, без которых диагностика и лечение данного заболевания абсолютно невозможны (так что по идее и до введения КР пропуск любого из этих пунктов был бы очень грубой ошибкой).
▪️Например, для гемофилии критериев качества всего четыре: выполнен ОАК, исследована коагулограмма, при удлинении АЧТВ в коагулограмме и наличии геморрагического синдрома определена активность факторов VIII и IX, проводилась терапия концентратами факторов свертывания. По идее то, без чего обойтись действительно невозможно (хотя пациент с легкой гемофилией может и не получать заместительную терапию или профилактическая терапия может проводиться с применением нефакторных препаратов)🤔.

🔸 Как будут оформляться отступления от КР (по крайней мере, в системе ОМС)?
Такие ситуации будут, по-видимому, требовать подробного обоснования и оформления в виде решения врачебной комиссии (тут, пожалуй, больших новшеств нет).

🔸И наконец, где можно посмотреть КР?
Довольно удобный, на мой взгляд сайт: https://cr.minzdrav.gov.ru (кроме того, есть приложение для смартфонов).

Вот, вроде бы и все, что лично я для себя смогла выяснить 🤓.

#полезное

Праздники наконец-то закончились - в честь этого небольшой (но каверзный) вопрос.

У кого из этих детей есть анемия? 👇

👱‍♂️Мальчик-подросток, 15 лет - Hb 123 г/л, эритроциты 4,6 млн/мкл, Ht 37%.
👧Девочка, 1 год - Hb 107 г/л, эритроциты 4,27 млн/мкл, Ht 32%.
👶 Мальчик, 2мес - Hb 100 г/л, эритроциты 3,5 млн/мкл, Ht 29%.

Опрос - ниже. А обсудим, как обычно, завтра.

UPD: Девочке именно 1 год (это важно 🙄) - в опросе ниже опечатка с возрастом, которую уже нельзя поправить.

👆Вот такой получился разброс мнений :)

🤓 С моей точки зрения, анемия точно есть у подростка и, возможно, у девочки (тут спорный момент), а вот с малышом все в порядке.

👇Ниже объясню, почему. Но сначала немного теории:

🩸По определению, анемия - снижение концентрации гемоглобина и/или числа эритроцитов и/или гематокрита ниже 2,5% центиля показателей здоровой популяции соответствующего пола и возраста (или за пределами 2 стандартных отклонений от среднего значения здоровой популяции). На практике обычно ориентируются в первую очередь на концентрацию гемоглобина.
 
🤨 Однако, нижняя граница нормы концентрации гемоглобина в разных возрастах - вопрос, увы, не такой однозначный как хотелось бы. 

Я предпочитаю пользоваться нормами, рекомендованными ВОЗ. Согласно им, у пациентов разного возраста нет анемии, если концентрация гемоглобина находится на уровне:

🔸6-23 мес – ≥ 105 г/л
🔸24-59 мес - ≥ 110 г/л
🔸5-11 лет - ≥ 115 г/л
🔸12-14 лет - ≥ 120 г/л
🔸15 и старше, женщины - ≥ 120 г/л
🔸15 и старше, мужчины ≥ 130 г/л
🔸Беременные женщины:
Первый триместр ≥ 110 г/л
Второй триместр ≥ 105 г/л
Третий триместр ≥ 110 г/л

Первоисточник можно посмотреть здесь:
https://www.who.int/publications/i/item/9789240088542

🤷‍♀️ Однако можно найти немало вполне заслуживающих доверия источников (например, авторитетные порталы UpToDate и Medscape), которые предлагают другие варианты.
Например, у детей с 6 мес до 5 лет в качестве нижней границы нормы может использоваться не отсечка 105 г/л, а 110 г/л. А у взрослых мужчин, некоторые авторы предлагают использовать границу не 130 г/л, а 135 или даже 140 г/л.

В чем точно сходятся все источники:
🔸 с возрастом концентрация гемоглобина растет и, соответственно, нижняя граница нормы тоже поднимается,
🔸 в подростковом возрасте нормы у мальчиков и девочек начинают различаться (у мальчиков Hb выше).

Так что же относительно детей из вопроса выше?
👱‍♂️ У мальчика-подростка точно есть легкая анемия – в 15 лет его нижняя граница нормы Hb на уровне как минимум 130 г/л (это мнение разделяют разные источники). 
👧 Девочка: ситуация не столь однозначна. С позиции ВОЗ ребенок в 1 год должен иметь гемоглобин более 105 г/л, но другие руководства предлагают норму выше 110 г/л. В случае с реальным пациентом я бы учитывала эритроцитарные индексы, ретикулоцитарные параметры (если известны), наличие факторов риска дефицита железа.  
👶У малыша: 2 месяца - пик (а вернее «дно») так называемой физиологической анемии, которая анемией не является. Снижение концентрации гемоглобина в этом возрасте - норма.
Процесс вызван тем, что после рождения из-за попадания в богатую кислородом среду у ребенка снижается выработка эритропоэтина. Кроме того, фетальные (выработанные костным мозгом до рождения) эритроциты разрушаются быстрее «взрослых».
В итоге с рождения и примерно до 2 месяцев концентрация гемоглобина снижается, достигая минимума на 7-9 неделе. А далее начинает постепенно расти. 
❓Насколько низко в этом возрасте может падать гемоглобин у здорового доношенного ребенка?
Разные источники приводят разные цифры, обычно используются отсечки 95 или 100 г/л, реже 90 г/л. 

❗️Резюме: нижняя граница нормы концентрации гемоглобина сильно зависит от пола и возраста (на самом деле, еще и от этнической принадлежности, проживания в условиях высокогорья и курения – об этом можно прочесть в рекомендациях ВОЗ).
🤷‍♀️ Пограничные значения гемоглобина могут попадать в границы нормы одних руководств, но оказываться ниже нормы, согласно рекомендациям других.
👩‍⚕️ Именно поэтому диагноз анемии не может быть основан на единственной цифре в бланке общего анализа крови. У реальных пациентов  помимо концентрации гемоглобина мы должны оценивать эритроцитарные индексы, ретикулоцитарные параметры (если доступны), динамику в сравнению с предыдущими анализами, объективный статус пациента и факторы риска развития анемии (например, вероятность дефицита железа).

#про_анализы

И еще немного про анемии.

🔴 Как известно, первый шаг в дифференциальном диагнозе анемии - оценка MCV (ниже нормы/в норме/выше нормы).

🔴 А что значит “нормальный MCV”?
В большинстве источников можно найти интервал 80-100фл (или 80-95фл).

Но ко всем ли пациентам он применим?

🔴 Как справедливо ответило большинство, MCV меняется с возрастом.

👶 Для эритроцитов новорождённых характерен макроцитоз (повышенный MCV), диапазон нормы в этом возрасте составляет примерно 95-115 фл (в разных источниках цифры несколько отличаются).

👧🧒Однако и дальше MCV продолжает меняться и не сразу попадает во взрослую норму: в течение примерно 6 первых месяцев жизни он снижается (и падает ниже взрослой нормы), а затем после года начинает расти.
📊 Разные источники приводят разные диапазоны нормы (а иногда не уточняют их для раннего возраста) и запомнить их сложно. Например, для возраста 6-12 мес можно встретить нижнюю границу MCV в диапазоне 68-73 фл.

💡В качестве мнемонического правила портал UpToDate предлагает простую формулу для детей от года до 10 лет:

MCV (нижняя граница нормы) = 70 + (возраст в годах).

🤔 На практике далеко не все лаборатории указывают в бланках референсный интервал, относящийся к конкретному возрасту, и далеко не все помнят, про меньшую норму у маленьких детей.

❗️Почему это важно?
На возраст 9мес-3 года приходится пик заболеваемости железодефицитной анемией, связанный с быстрым ростом и особенностями питания маленьких детей.
🔸 Первый признак развития дефицита железа - снижение MCV, поэтому низкий МCV без анемии уже может быть показанием к приему препарата железа.
Однако снижение MCV стоит оценивать аккуратно, помня о возрастных особенностях и не впадая в крайности.

🔸 А еще можно вспомнить ситуации, когда прием препарата железа поднимает гемоглобин, а потом в течение многих месяцев не может вернуть MCV к референсу, указанному в бланке лаборатории. Часть этих случаев связана, по-видимому, не с недостаточной эффективностью препарата железа, а с тем, что у маленьких детей норма не «взрослая», а своя.

#про_анализы

Поскольку число подписчиков неожиданно резко увеличилось, напишу еще раз пару слов о себе:

👩‍⚕️ Меня зовут Дарья Федорова, я врач-гематолог, к.м.н.
В 2014г я закончила РНИМУ им. Н.И.Пирогова, а в 2016г ординатуру в НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева и начала там работать.
Моя основная специализация - незлокачественные заболевания крови у детей, в том числе патология гемостаза (свёртывания крови).

🐣 В 2023г я ушла в декретный отпуск, после чего в моей жизни наметился острый дефицит гематологии :)
Для коррекции дефицита я завела этот блог - стараюсь писать в расчете на врачей (скорее коллег других специальностей, чем гематологов) и пациентов, которые хотят разобраться.
Пока пишу, сама узнаю много нового :)

🗓️ Сейчас у меня маленький очный прием, но два раза в месяц, по выходным ко мне можно записаться в Рассвет (https://klinikarassvet.ru) и с недавних пор в DocDeti (https://docdeti.ru).
В DocDeti я принимаю не только детей, но и молодых взрослых с незлокачественными заболеваниями крови.

📚Еще я иногда провожу вебинары (например, на платформе Meducation можно найти начало цикла «Гематология для НЕгематологов - надеюсь, скоро будет и продолжение) и мечтаю когда-нибудь очень нескоро написать научно-популярную книжку.

Вот, пожалуй, и все :)

Я довольно много писала здесь об анемиях и тромбоцитопениях, а лейкоциты до сих пор были незаслуженно забыты - исправляюсь. Начнем с нейтропении у детей первого года жизни.

🔸Нейтрофилы (иногда употребляется термин гранулоциты) - первая линия в защите организма от бактериальных и грибковых инфекций. Так что при снижении числа нейтрофилов (нейтропении) мы опасаемся уязвимости пациента перед этими инфекциями. 

🤨 К сожалению, иногда нейтропенией называют то, что ей на самом деле не является (а значит не требует обследования). 
🔹Нижняя граница нормы числа нейтрофилов у детей до года - 1 тыс/мкл,
старше года - 1,5 тыс/мкл.
В бланке лаборатории могут быть указаны значительно бОльшие цифры, но ориентироваться нужно именно на 1 и 1,5 тыс/мкл.
🔹 Важно абсолютное (то есть количество клеток), а не относительное (в %) количество нейтрофилов.
❗️Если % нейтрофилов в лейкоцитарной формуле снижен, но абсолютное число нейтрофилов (сумма сегментоядерных и палочкоядерных) в норме - нейтропении у пациента нет!
 
👶 У детей первого года жизни с изолированной нейтропенией (то есть без других изменений в анализе крови), дифференциальный диагноз проводится прежде всего между транзиторный нейтропенией после вирусных инфекций, доброкачественной нейтропенией детского возраста (частые причины) и различными формами врожденных нейтропений (очень редкие, орфанные заболевания). 
 
Доброкачественная нейтропения детского возраста (ДНДВ) сохраняется у пациента месяцами и часто становится поводом для визита к гематологу. Однако ключевое слово в названии ДНДВ - «доброкачественная». У большинства детей это состояние не сопровождается инфекционными осложнениями и самостоятельно проходит с возрастом.
 
😷 Почему пациенты с ДНДВ не страдают от серьезные инфекций?
Только около 3% всех нейтрофилов циркулируют в кровотоке (и могут быть подсчитаны в анализе крови). Большая их часть остаётся в костном мозге, находится в тканях или адгезирована (прикреплена) к эндотелию сосудов - эти нейтрофилы остаются «в резерве» на случай вторжения в организм инфекционного агента. 
У пациентов с ДНДВ сохранный костно-мозговой резерв нейтрофилов, при необходимости костный мозг может быстро выбросить большое количество клеток для борьбы с инфекцией. Поэтому низкое количество нейтрофилов в кровотоке оказывается не критичным.

👶 Каков «типичный портрет» пациента с ДНДВ:
• По данным литературы типичный возраст дебюта 5-15 мес (по моим собственным ощущениям ближе к 5, чем к 15).
• Ребенок нормально растет и развивается.
• У пациента нет рецидивирующих бактериальных и грибковых инфекций (особенно необычных локализаций и тяжелых, требующих парентеральной противомикробной терапии).
ОРВИ (и другие вирусные инфекции) в счет не идут - ими могут часто болеть дети вне зависимости от числа нейтрофилов.
• У пациента нет необъяснимой диареи, ребенок хорошо набирает вес.
• Нет гнойничковых инфекций кожи, рецидивирующего афтозного стоматита, десны не выглядят воспаленными (за исключением мест прорезывания зубов). 
• В общем анализе крови нет других изменений помимо нейтропении (может быть небольшое повышение числа моноцитов - это компенсаторная реакция)
• Число нейтрофилов обычно находится в диапазоне 0,5-1,0 тыс/мкл.
Более глубокая нейтропения (АКН < 0,5 тыс/мкл) возможна и тоже может не сопровождаться инфекционными осложнениями, но такие ситуации требуют более тщательного рассмотрения других возможных причин нейтропении. 
• Число нейтрофилов поднимается в первые дни инфекционных эпизодов (стоит обратить внимание, если пациент сдавал ОАК на фоне болезни).
 
✅ Если соблюдены все вышеперечисленные условия, справедлив диагноз ДНДВ и дополнительное обследование не показано.

🤨 Почему бы все же не провести обследование «на всякий случай»?
Увы, доступного и точного теста для подтверждения диагноза ДНДВ не существует.
А обследование на предмет врожденных нейтропений сложное и инвазивное. Оно включает в себя генетические исследования и пункцию костного мозга — это явно не те анализы, которые разумно проводить маленькому ребенку просто «для спокойствия». 

Продолжение следует…