) не считают необходимым рутинный мониторинг даже коагулограммы на фоне беременности (то есть нет необходимости исследовать коагулограмму женщинам, не имеющим жалоб и кровотечений/тромбозов в анамнезе).

📕 В российских ФКР есть нюанс.
📍ФКР «Нормальная беременность» (ID 288_2) так же, как зарубежные гайдлайны, не предлагает рутинно исследовать коагулограмму (ее нет в списке рекомендованных исследований ни на одном из визитов к акушеру-гинекологу).
📍В то же время в ФКР «Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде» (ID 723_1) указано: «рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы <…> при первом визите и перед родами». Но там же есть прекрасный честный комментарий «принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы. <…> Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Исследование коагулограммы включает: АЧТВ, фибриноген, ПВ».

Так что и российские рекомендации не предлагают постоянно мониторировать беременным коагулограмму и Д-димер и уж тем более тромбодинамику, тромбоэластограмму и пр., пр., пр.

3️⃣ Беременность и послеродовый период, даже абсолютно нормально протекающие, являются существенным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений.
Увы, это так – как за счет изменений в системе гемостаза, так и из-за затруднения оттока венозной крови от ног, возникающего по мере увеличения размеров матки.

💉У некоторых пациенток этот риск настолько существенен, что им необходимо профилактическое назначение антикоагулянтов.
📑 Для оценки такого риска созданы и валидированы специальные шкалы. Например, применяемая во всем мире шкала RCOG (ее русифицированный вариант встроен и в современные российские ФКР). Шкала RCOG включает большое количество факторов (тромбозы в анамнезе, хронические заболевания, возраст, вес, акушерские осложнения беременности и родов и др.). Однако ни концентрации фибриногена, ни уровня Д-димера, ни параметров тромбодинамики там нет - к сожалению, эти параметры не помогают предсказать тромбоз до того, как он совершится.

P.S. Вопрос о причинах повышения D-димера (их очень много, помимо тромбозов и беременности) в этот пост уместить не удалось. Постараюсь в ближайщее время написать отдельно 🙂

#про_анализы@hem_likbez

Май - мой любимый месяц в году. Сирень, иногда тепло, конец учебного года…и мой День Рождения (был на днях).

Рефлексировать и подводить итоги личного года здесь не буду, но поделюсь двумя планами, личным и профессиональным (так будет больше мотивации их придерживаться 😆).

1️⃣ Снова начну тренироваться (увы, в декретном отпуске это оказалось сложнее, чем я когда-то наивно полагала).

2️⃣ Буду регулярно просматривать номера научных журналов непосредственно после публикации.
🤓Конечно, я и сейчас читаю много профессиональной литературы. Но обычно на определенную тему, готовясь к очередному посту или разбирая сложный случай конкретного пациента.
А теперь планирую узнавать новости максимально свежими. Спасибо распространению модели open access - часто последний номер можно открыть без особых пиратских ухищрений.

Ну все, теперь пути назад нет 😄

🧐Недавно писала для нельзяграма DocDeti/DocMed о стволовых клетках:

https://www.instagram.com/p/DJyr1T6tggu/?igsh=ODBrNGtsZjgydzMz

Включайте vpn :)

🎧 Где-то совсем на старте своего блога я уже писала о прекрасном подкасте, посвященном медицинской коммуникации - «Дышите не дышите».

Подозреваю, что большинство моих подписчиков врачей знают о нем и без моей рекламы. Но вдруг вы пропустили: недавно после большого перерыва вышел третий сезон ⬇️⬇️⬇️

https://podcast.ru/1604169903

Прослушала вчера финальный выпуск, поностальгировала о своей ординатуре 🙂

⚠️ Уважаемые подписчики!
Я провожу он-лайн консультации ТОЛЬКО в клиниках, где я работаю.

⛔️ Если Вам от моего имени предлагают консультации с оплатой переводом на карту - ЭТО МОШЕННИКИ, никакого отношения ко мне не имеющие.

⚠️ В частности пользователь @hem_likbez просто скопировал имя и фото профиля и пытается выдавать себя за меня (и пока ТГ его еще не заблокировал).

⛔️Пожалуйста, будьте внимательны: это не я, а МОШЕННИК.
Я НИКОГДА не пишу личных сообщений с предложениями он-лайн консультаций.

Если этот человек напишет Вам - пожалуйста, не поленитесь тоже написать в поддержку ТГ с жалобой о мошенничестве.

В недавнем посте об особенностях гемостаза беременных мы упоминали повышение концентрации D-димера - в ближайшие дни поговорим об этом подробнее.

❓Что в принципе представляет из себя D-димер?
🔴Процесс свертывания крови заканчивается образованием белка фибрина, который является механической основой любого сгустка крови, вне зависимости от причины, по которой он образовался.
🔴В нормальных условиях система гемостаза умеет не только создавать сгустки крови для остановки кровотечений, но и не давать им чрезмерно увеличиваться в размерах и слишком долго оставаться в просвете сосуда. Поэтому очень быстро образовавшийся фибриновый «каркас» сгустка крови начинают расщеплять специальные белки (этот процесс называется фибринолизом). 🔴В итоге молекулы фибрина распадается на фрагменты, которые, в отличие от самого фибрина, растворимы в воде и благодаря этому постепенно выводятся из кровотока. D-димер – один из таких фрагментов.

⏩Некоторое количество D-димера присутствует в кровотоке всегда – это отражение нормального равновесия между процессами гемостаза и фибринолиза.
⚡️А вот повышение концентрации D-димера может говорить о серьезных заболеваниях (например, о тромбоэмболии легочной артерии) - и в то же время о вполне физиологических состояниях (например, о беременности).
Такое многообразие причин повышения D-димера запутывает врачей и пугает пациентов.

❓Что можно считать повышение концентрации D-димера?
❗️Верхняя граница нормы зависит от единиц измерения (не запутайтесь, сравнивая результаты из разных лабораторий): 500 нг/мл FEU или 250 нг/мл DDU,
❗️Однако эти нормы относятся не ко всем пациентам:
📌Верхний предел нормы для беременных точно не известен (несмотря на то, что в бланке каждой лаборатории указан какой-то референс),
📌Нормальный диапазон D-димера не универсален и с точки зрения возраста (хотя раньше считалось именно так). Концентрация D-димера увеличивается с возрастом. И, по-видимому, у людей старше 50 лет в качестве верхней границы разумнее использовать отсечку, рассчитанную как ВОЗРАСТ х 10, чем фиксированное значение 500 нг/мл.  
 
⚡️Самая широко известная причина повышения концентрации D-димера – тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обычно именно об этом в первую очередь вспоминают и врачи и даже сами пациенты.

❣️ Но! Существует и множество других причин.
❌Поэтому далеко не всегда повышенный D-димер означает необходимость искать у пациента тромбоз.

Вот список основных причин повышения Д-димера (еще раз отметим, что жизнеугрожающие состояния в нем соседствуют с вариантами нормы):
✅Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА),
✅Артериальные тромбозы, инфаркт миокарда, ишемический инсульт,
✅Недавняя операция или травма, наличие крупной гематомы,
✅Сепсис и другие тяжелые инфекции,
✅Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС),
✅Печеночная недостаточность,
✅Заболевания почек,
✅Сосудистые мальформации,
✅Злокачественные новообразования,
✅Беременность (даже абсолютно нормально протекающая),
✅Преклонный возраст,
✅Интенсивные физические нагрузки накануне сдачи крови.

❌ Далеко не всем пациентам из списка выше нужно оценивать концентрацию D-димера. Например, если мы обнаружим его повышение у пациента с нормально протекающим послеоперационным периодом, никакой пользы из этой информации извлечь не получится.

🧑‍💻Продолжение следует…

#про_анализы

🎈 С Днём защиты детей!

Мы с Осьминогом защищали их сегодня аж с 8.00 утра. И практика амбулаторного приема гематолога показывает, что защищать нужно не только от болезней, но и от чрезмерной сдачи анализов крови 🙂

D-димер, часть 2: когда оценивать нужно.

⏩Как и любой другой анализ, измерение концентрация D-димера необходимо в строго определенных ситуациях – когда полученная информация реально повлияет на дальнейшую тактику в отношении пациента.

Вот основные из этих ситуаций:

✅Подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА, основанное на жалобах, данных анамнеза и осмотра.

‼️При этом повышение концентрации D-димера еще не доказывает наличие ТГВ или ТЭЛА, но может говорить о необходимости провести визуализацию (УЗИ, МСКТ и др. – в зависимости от локализации предполагаемого тромбоза).

Но если, исходя из клинических данных, вероятность наличия ТГВ или ТЭЛА очень высока – нет смысла сдавать D-димер и ждать результаты, нужно организовывать проведение визуализации немедленно.

*Для того, чтобы более объективно оценить вероятность наличия тромбоза или ТЭЛА и спланировать дальнейшие шаги, можно использовать шкалы Well’s DVT и Wells’ PE или Geneva (Revised).

✅Принятие решения о возможности завершения антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших ТГВ - в некоторых ситуациях (не во всех).

✅Диагностика ДВС-синдрома (D-димер входит в обязательный минимум лабораторного обследования наряду с АЧТВ, ПВ, фибриногеном, числом тромбоцитов и просмотром мазка периферической крови для оценки признаков микроангиопатического гемолиза).

❓Можно ли использовать D-димер для принятие решения о необходимости начала профилактики еще не свершившегося тромбоза?

🤔Возможно, но в очень ограниченных случаях - например, у экстренно госпитализированных в терапевтический стационар пациентов. У абсолютного большинства таких людей есть один или несколько факторов риска развития тромбозов, поэтому многие из них нуждаются в профилактике тромбообразования.
Для оценки такого риска существует шкала IMPROVEDD, учитывающая повышение D-димера выше 2 верхних границы нормы (вместе с еще семью другими параметрами) - однако эта шкала НЕ применима к амбулаторным пациентам, беременным женщинам, детям и подросткам.
Другие аналогичные шкалы для госпитализированных пациентов нехирургического профиля (Modified IMPROVE, Padua, Geneva) концентрацию D-димера не учитывают.

Резюме:
1️⃣ Если нормальный уровень D-димера очень существенно снижает вероятность обнаружить у пациента ТГВ или ТЭЛА, то повышенная концентрация D-димера еще не является доказательством их наличия (тест достаточно чувствительный, но не специфичный).
Только данные инструментальных методов (УЗИ, МСКТ, МРТ и т.д.) позволяют однозначно установить диагноз ТГВ/ТЭЛА. Но не каждое повышение D-димера - повод их проводить.

2️⃣ Концентрация D-димера повышается ПОСЛЕ того, как с пациентом что-то случилось (то есть у него УЖЕ ЕСТЬ тромбоз/тяжелая инфекция/ДВС-синдром/травма и т.д.). Соответственно у пациента УЖЕ ЕСТЬ клиническая картина, свидетельствующая о чем-то из перечисленного выше. И именно эта клиническая картина говорит нам, что есть смысл оценить концентрацию D-димер, чтобы подтвердить свои подозрения.

😵‍💫А вот попытки оценивать и мониторировать D-димер у пациентов без соответствующей клинической картины часто приводят к диагностическому тупику.

#про_анализы

D-димер, часть 3 (и, наконец, последняя ) что делать, если сдали без показаний, а он повышен?

😷 Пандемия COVID19 сделала D-димер «популярным». К сожалению, нередко врачи (а иногда даже сами пациенты) назначали этот анализ без адекватных показаний.
🙁Например, я встречала много детей первого года жизни, перенесших COVID19 в легкой или даже бессимптомной форме, которые несколько месяцев после заболевания контролировали D-димер.
D-димер чувствителен к дефектам взятия крови и даже маленький сгусток в пробирке может поднять его концентрацию до значений в несколько раз выше верхней границы нормы. 
✋ Поэтому мне неоднократно приходилось успокаивать родителей вполне здоровых малышей и заодно уговаривать их прекратить пересдавать D-димер «всякий случай». 

☹️ Тем не менее, иногда D-димер действительно повышен у пациента без признаков тромбоза и других явных жалоб (и остаётся повышенным в нескольких последовательных анализах).

❓Что делать в таких ситуациях? 

Точных рекомендаций на такой случай нет и даже публикаций в медицинской литературе очень мало.

📕 Один из немногих свежих обзоров по теме – публикация 2024 года в журнале Haematologica. Кстати, статья вошла в топ-10 публикаций журнала на 2024 год по числу прочтений - так что, судя по всему, не одна я думаю над этим вопросом 🙂.

Статья (и комментарий к ней) в открытом доступе. 
Спойлер: единого ответа на вопрос, что делать с высоким D-димером у пациента без симптомов тромбоза авторы тоже не дают. Зато призывают не назначать анализ без показаний.

❓И все-таки: что нужно делать с амбулаторным пациентом без симптоматики тромбоза и ТЭЛА, у которого выявлен повышенный уровень D-димера?

Приведенные ниже рекомендации основаны скорее на здравом смысле, чем на доказательной базе - поэтому комментариям и возражения приветствуются.
 
🧪D-димер выше нормы.
⬇️⬇️⬇️

Точно ли выше?
✅Оцениваем степень отклонения и адекватность референса лаборатории,
✅Помним о возрасте пациента (у лиц старше 50 лет мы ориентируемся на верхнюю граница [возраст х 10]),
✅Помним о том, что у беременных женщин верхняя граница нормы не определена.
⬇️⬇️⬇️

Оцениваем риск дефекта преаналитики
✅Изменены ли другие коагулогические параметры?
✅Были ли трудности со взятием крови?
⬇️⬇️⬇️

Собираем анамнез
✅Ищем причины из списка, который уже обсуждали. 
Многие из них (сепсис, ДВС-синдром) в принципе не встретятся у амбулаторного пациента, другие (недавняя операция или травма) легко выявить при опросе. 
⬇️⬇️⬇️

Проводим осмотр с прицелом на все те же состояния из списка выше.  

✅ У значительной части пациентов причина повышения будет обнаружена - и далеко не всегда потребуется повторная сдача для оценки динамики (например, предлагать беременной женщине бесконечный контроль D-димера бессмысленно). 

❌ Но (увы!) встречаются пациенты, у которых анамнез и осмотр не позволят заподозрить причину повышения.

☹️ К сожалению, точных рекомендаций по обследованию таких пациентов нет – многое зависит от степени повышения, возраста, пола, сопутствующих заболеваний и др. Основные вопросы вызывает не риск наличия тромбоза, возможность повышением D-димера в связи с наличием злокачественного заболевания, поскольку злокачественная опухоль действительно может некоторое время присутствовать в организме не диагностированной и не иметь четких симптомов.

P.S. Знаю несколько примеров, когда не только осмотр и анамнез, но довольно обширное обследование так и не выявило причин стабильного и значимого повышения D-димера (более 2-3 верхних границ нормы).
🧪В таких случаях, вероятно, речь идет об ограничениях и искажениях, связанных с самой методикой измерения концентрации D-димера (происходит с помощью моноклональных антител). Например, у небольшого процента людей в крови есть так называемые гетерофильные антитела, присутствие которых может искажать результаты иммуноферментного анализа в сторону ложного повышения.  

#про_анализы@hem_likbez

📣 Мини-квиз в студию!
🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴
6 вопросов о талассемии (комментариев к ответам в этот раз нет, они будут в рамках следующих публикаций).

Талассемия, часть 1

🔴Талассемия – наследственное заболевание, вызванное нарушением синтеза молекулы гемоглобина. Основное (хотя и не единственное) проявление талассемии – микроцитарная анемия.

🔴У взрослых людей большая часть (95-98%) гемоглобина представлена типом HbA, молекула которого состоит из двух альфа-цепей и двух бета-цепей.
🔴Белковая последовательность бета-глобина кодируется геном HBB, альфа-глобина – двумя генами (HBA1 и HBA2). Мутации в этих генах приводят к развитию бета- и альфа-талассемии, соответственно.

🌎 Заболеваемость талассемией имеет явную зависимость от географии: бета-талассемия (БТ) наиболее распространена в Средиземноморье, на Ближнем Востоке и Северной Африке, а альфа-талассемия – в Юго-Восточной Азии.
🔴В России значительно больше пациентов с БТ и большинство из них этнически принадлежат к народам Закавказья. Однако, нужно помнить о том, что талассемия может встречаться и у лиц любых других национальностей, включая славянские этносы.
Дальше мы будем обсуждать именно БТ, как более актуальную для нашей страны проблему.

🔴Тяжесть проявлений БТ зависит от того, одна или две копии гена НBB несут в себе патогенную мутацию, а также от типа этой мутации (beta0 или beta+ - блокирующие синтез бета-цепи полностью или частично).

🔴Гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации (то есть варианты, при которых страдают обе копии гена) становятся причиной большой и промежуточной форм БТ (трансфузионно-зависимая и трансфузионно-независимая по более новой терминологии).

🔴Большая БТ приводит пациента к зависимости от регулярных трансфузий (переливаний эритроцитной массы) уже в течение первых двух лет жизни. Пациенты с промежуточной формой могут требовать трансфузий не регулярно, а только в определенные периоды жизни (например, на фоне беременности или инфекционных эпизодов), хотя потребность в трансфузиях может возрастать с возрастом и становиться постоянной.

🔴Большая и промежуточная форма БТ – тяжелые заболевания. Помимо анемии, такие пациенты страдают от большого числа осложнений: перегрузка железом вследствие постоянных транфузий и неэффективного эритропоэза, массивная спленомегалия, склонность к тромбозам, трофические язвы ног, остеопения и остеопороз.

💊Тема терапии тяжелых форм БТ очень обширна в наше обсуждение не войдет.
Желающим могу предложить несколько свежих обзоров и актуальных гайдлайнов:

🔺Рекомендации Международной федерации талассемии для трансфузионно-зависимой и трансфузионно-независимой БТ (для доступа к полному тексту необходимо зарегистрироваться на сайте): https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-management-of-transfusion-dependent-thalassaemia-4th-edition-2021-v2/

https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-management-of-non-transfusion-dependent-%ce%b2-thalassaemia-3rd-edition-2023/

🔺Осложнения трансфузионно-зависимой БТ и их терапия: https://ashpublications.org/blood/article/132/17/1781/39509/How-I-manage-medical-complications-of-thalassemia

🔺Достаточно подробный обзор с позиции семейного врача: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0300/p272.pdf

🔺Для еще для одного обзора (новые возможности терапии) нет прямой ссылки на полный текст, ниже приложен pdf-файл.

🔴Малая форма БТ вызывается гетерозиготными мутациями гена HBB (то есть страдает только одна из двух копий гена).
Пациенты с малой БТ в большинстве случаев фактически не имеют клинических проявлений. Поводом к обследованию обычно становятся изменения в общем анализе крови (микроцитоз эритроцитов и легкая анемия/пограничная концентрация гемоглобина).
🙂После установления диагноза такие пациенты обычно не требуют специфической терапии и частого мониторинга.

❗️Однако очень актуальным (и не всегда простым) вопросом является диф.диагноз малой БТ и железодефицитной анемии, особенно у маленьких детей.
🙂Как раз это мы и обсудим в следующий раз.

#про_болезни