И снова озадачивают клинреки в части скорой медицинской помощи

На этот раз Преэклампсия. Эклампсия (одобрена, утверждена, размещена в Рубрикаторе, применяется с 1 января 2025 года).

То что раздел по скорой медицинской помощи отсутствует, уже не удивляет. Профессиональная ассоциация по нашей специальности к разработке клинреков не привлекалась.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи, ординаторы акушеры-гинекологи - окей, то есть нам можно не читать? Не тут-то было...

Приложение А3.5. Первая (sic!!!) помощь пациентке с преэклампсией и эклампсией

Рекомендовано до приезда акушерско-анестезиологической реанимационной бригады, в условиях акушерского стационара 1-й и 2-й группы, а также непрофильной бригады скорой медицинской помощи выполнить следующий объем медицинской помощи

То есть бригада СМП при преэклампсии, эклампсии по мнению авторов оказывает первую помощь? Это нормально, что рекомендации для стационара и выездной бригады даны одним списком?

При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов – перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией.

(это все еще первая помощь)
Тотальную миоплегию на догоспитальном этапе может провести только специализированная бригада анестезиологии-реанимации. У общепрофильных бригад нет миорелаксантов.

При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой скорой медицинской помощи, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

Понятие "линейная бригада" не является нормативным, оно отсутствует в Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Видимо, имеется в виду общепрофильная бригада.

Я на всякий случай напоминаю, что клинические рекомендации - документ, на основании которого оценивается качество медицинской помощи, в том числе в ходе судебно-медицинской экспертизы

Никто не может ответить даже на вопрос: руководствоваться ли врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи данными клинреками по преэклампсии и эклампсии?

Если да, то почему к их созданию не привлекались специалисты по скорой помощи? Не для того, чтобы учить акушеров-гинекологов, как лечить эклампсию, а хотя бы показать им наш Порядок и объяснить, чем скорая помощь отличается от первой.

Если нет, то почему в тексте документа упоминается СМП? Есть надежда на то, что юрист со стороны пациента не дочитает до приложений?

В остальном документ содержит ценную информацию для специалистов, оказывающих помощь пациенткам с преэклампсией и эклампсией. Ознакомьтесь с ним, пожалуйста.

#клинреки #непятничнаяпятница

❌Неосложненный гиперкриз
❌ГБ, ухудшение
✅Недостижение целевых цифр АД

Встречаем новые клинреки по артериальной гипертензии - доминирующей причине вызовов скорой медицинской помощи.

#9вызов_ПЯТНИЦА #клинреки

Я и старший врач
#9вызов_ПЯТНИЦА #EMeme

Почитал новые рекомендации по ОКС без подъема ST (в их разработке, кстати, участвовало Российское общество скорой медицинской помощи). Ознакомился с соответствующим разделом во 2-м издании Национального руководства по СМП (2025 год!).

Пока складывается впечатление, что из клинреков врач (фельдшер) СМП вынесет для себя больше, чем из книги. Радует наличие в клинреках Догоспитального алгоритма действий врача скорой медицинской помощи или фельдшера при ОКСбпST (хотя в него почему-то не включили ингаляцию кислорода и вообще алгоритм очень лаконичный, так что читать документ нужно все равно целиком).

Печалит, что в разделе "Острый коронарный синдром" Нацруководства нет ни одного примера электрокардиограммы. Впрочем, есть вопросики к классификации кардиогенного шока в клинреках. А кардиогенный шок в Нацруководстве, в свою очередь, не бьется с клинреками.

Будем ждать рекомендации по ОКС с подъемом ST, их почему-то еще не разместили в Рубрикаторе, хотя они разрабатывались параллельно. Имея на руках все карты, будем писать уже более подробный анализ.

#клинреки #ОКС #9вызов_КАРДИО

Клиника Мэйо отчитывается о первой в истории внебольничной СЛР с применением телемедицины и дополненной реальности, но польза неочевидна

Есть в этой передовой медицинской организации своя служба скорой медицинской помощи, парамедики которой носят на голове устройства для обеспечения удаленного присутствия врача-консультанта на вызове. Там камера и микрофон. Соединяются они с клиникой с помощью сложной системы связи, включающей сотовые и спутниковые сети передачи данных. Каким-то образом приделан ИИ, но в данном случае, к счастью, ему работы не нашлось.

На очередном вызове бригада оказывала помощь 65-летней женщине с остановкой кровообращения и бронхиальной астмой в анамнезе. На мониторе электрическая активность без пульса. Пожарные прибыли чуть раньше и начали компрессии LUCASом. Парамедики из Мэйо инициировали телемедицину, установили внутрикостный доступ, вентилировали мешком-маской, затем установили I-Gel. Глюкоза 7 ммоль/л. Эпинефрин. Эндотрахеальная интубация под контролем видеоларингоскопии (зачем? или это интубация через ЛМА? Все равно зачем?). Консультант рекомендует сальбутамол через небулайзер (неужели для этого меняли I-Gel на трубку?), натрия бикарбонат и магния сульфат внутрикостно. Восстановление спонтанного кровообращения. Доставка в стационар.

То есть вроде как консультант заподозрил остановку кровообращения в результате астматического статуса и назначил этиотропную терапию. Но при этом в тексте встречается такое предложение:

The physician observed the field endotracheal intubation and visualized crews easily ventilating the patient with bag mask ventilation after endotracheal tube placement without resistance as would be anticipated with a severe asthma exacerbation.

То есть он видел в трансляции, что вентиляция не затруднена, как ожидалось бы в случае приступа астмы. Получается, сальбутамол он назначил наугад.

Отдельно доставляет назначение сульфата магния - поистине международный препарат "от всего"))

Околоайтишные СМИ, впрочем, восприняли эту публикацию весьма оптимистично ))

Важные статьи по гиповолемическому шоку

Гиповолемический шок у взрослых. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Заболотских И.Б. и др. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. В Рубрикаторе данные рекомендации пока не опубликованы, но проект появлялся на портале общественного обсуждения.

Травматическое кровотечение и цепочка выживания. Перевод и графическая адаптация Науменко А.А., Общественная организация анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края. Оригинал статьи (полный текст) Rana K. Latif et al. Traumatic hemorrhage and chain of survival. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine

Современное лечение травматической остановки сердца и состояний непосредственно до остановки сердца. Перевод Науменко А.А., Общественная организация анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края. Оригинал статьи (полный текст) Luca Carenzo et al. Contemporary management of traumatic cardiac arrest and peri-arrest states: a narrative review. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care.

#9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА #шок #СЛР #ПроСМП

Новые клинреки по ОИМ с подъемом ST размещены в Рубрикаторе ⚡️

❗️ Содержат догоспитальный алгоритм действий врача скорой медицинской помощи или фельдшера.
✅ В целевую аудиторию входят врач СМП, фельдшер СМП.
🫂 Российское общество СМП входит в состав разработчиков.

❗️ В настоящее время применяется в предыдущей редакции от 2020 года 🏛

Кодирование по МКБ: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.0, I24.8, I24.9

Возрастная категория: Взрослые

Применяются с 01.01.2025

Год утверждения: 2024

Дата размещения: 25.11.2024

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 157_5

Разработчики клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»
Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

#клинреки

Медицинские события в экстренной форме ⚡️@citissimo

О двойственности и ее последствиях: размышления на тему регулирования скорой медицинской помощи и медицины катастроф

Раньше ведь как было: в крупных городах работают Станции скорой медицинской помощи, в населенных пунктах помельче - Отделения СМП при ЦРБ. В столице субъекта функционирует Территориальный центр медицины катастроф: где-то большой и заметный, где-то не очень. В некоторых ТЦМК даже свои выездные бригады были, но в масштабе страны подавляющий объем помощи на догоспитальном этапе оказывали Станции и Отделения СМП.

Года примерно с 2018 Минздрав России начал усиленно агитировать регионы проводить централизацию экстренной медицинской помощи: все Отделения и Станции СМП в пределах одного региона объединить, и туда же приделать ТЦМК. Получится единый Территориальный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф. Он будет и все вызовы скорой помощи принимать, и все бригады направлять, и маршрутизацией медэвакуации рулить (в том числе вертолетами), и медицинские последствия ЧС ликвидировать.

Эти рекомендации не нашли отражения в нормативно-правовых актах: новый тип медицинской организации не появился в номенклатуре (ее утверждает Минздрав); Порядок оказания СМП также не претерпел изменений.

Какие-то регионы сразу согласились и создали такие Центры (Тульская область, Чувашия), какие-то централизовались частично. Где-то Отделения СМП присоединили не все. Где-то скорую помощь централизовали, а ТЦМК остался отдельным юридическим лицом. В некоторых регионах всю скорую помощь присоединили к ТЦМК. В Ленинградской области, например, централизация шла на базе ТЦМК, но впоследствии единую медицинскую организацию переименовали в Станцию скорой медицинской помощи. Кое-где ТЦМК вообще остается структурным подразделением областной больницы.

На данный момент на карте России имеем мозаичную структуру: Центры СМП и МК, Станции СМП, Станции + Отделения СМП + ТЦМК в различных комбинациях. Каждая из этих комбинаций имеет право на жизнь и способна выполнять функции по организации экстренной медицинской помощи населению.

Однако деятельность ТЦМК регулируется отдельным Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 6 ноября 2020 г. N 1202н. Недавно его дополнили в части оснащения ТЦМК средствами индивидуальной бронезащиты и бронированными транспортными средствами. В Порядок оказания скорой медицинской помощи (388н) такие изменения не вносились.

Да, Белгородский ТЦМК не ждал изменений в федеральные приказы и закупил бронежилеты и каски самостоятельно. Закупят, наверное, при необходимости и Станции СМП. Но дисгармоничность нормативно-правового регулирования, очевидно, нарастает.

Не прижились Emergency Departments на земле русской

В 2013 году Минздрав России утвердил Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи [1], в котором немалый объем текста был уделен стационарным отделениям скорой медицинской помощи. Идеологи этого документа вдохновлялись Emergency Department (он же ED, он же ER) - приемными отделениями широкого профиля, где экстренную помощь оказывает универсальный специалист, emergency physician.

Этого специалиста в Порядке (и далее везде) назвали так же, как и врача, который ездит на вызовы: врач скорой медицинской помощи. В его профессиональном стандарте [2] очень широкий набор компетенций, которые он должен получить, освоив два года ординатуры.

На скромный взгляд нашей редакции, одной из главных ролей стационарных отделений СМП могла бы стать победа над хронической узкопрофильностью стационаров. Ну когда хирург в одной больнице, гинеколог - в другой, терапевт - в третьей... Каждый специалист исключает свой диагноз, и клинический процесс превращается для пациента в незабываемый тур (иногда даже трип) по медицинским организациям.

В стационарном отделении СМП должны быть диагностические, лечебные и кадровые мощности для оказания помощи при большинстве нозологий и перевода на профильное отделение либо подготовки к межбольничной эвакуации в тот стационар верхнего уровня, который пациенту действительно показан, уже для проведения высокотехнологичного вмешательства. Значимая часть поступивших пациентов получит весь объем медицинской помощи, не покидая стационарного отделения СМП, на койках краткосрочного пребывания.

Если бы стационарные отделения СМП начали полноценную работу по всей стране, то врачи в выездных бригадах были бы уже не нужны: нет необходимости в точном нозологическом диагнозе на догоспитальном этапе. Главное довезти, а в стационаре разберутся. Избегая субъективных оценок результативности внедрения этой идеи, дадим слово скупой статистике: на конец 2022 года в России насчитывалось 26 стационарных отделений скорой медицинской помощи [3]. Врачи из выездных бригад, впрочем, все равно исчезли каневский.jpeg

Чувствительный удар по концепции стационарного отделения СМП нанес Сергей Семенович Собянин с московскими скоропомощными стационарными комплексами. По оснащению они превосходят Порядок, но врачи скорой медицинской помощи в них не работают. Это огромные красивые высокотехнологичные приемные отделения при действительно многопрофильных стационарах. Врач СМП там и не нужен: есть специалисты всех профилей.

В этой связи интересно анализировать федеральный проект «Совершенствование экстренной медицинской помощи» [4], который утвердили в 2024 году. В его рамках федеральный бюджет выделяет регионам средства на создание современной инфраструктуры приемных отделений медицинских организаций с использованием модульных конструкций для оказания экстренной медицинской помощи больным с жизнеугрожающими состояниями, дооснащению и оснащению медицинскими изделиями приемных отделений медицинских организаций.

При этом обратите внимание на один из критериев отбора субъектов для предоставления субсидии:

наличие в субъекте Российской Федерации медицинских организаций с ежедневным круглосуточным поступлением не менее 20 пациентов для оказания скорой медицинской помощи...

Порядок предполагает, что стационарное отделение СМП организовывается в медицинской организации со среднесуточным поступлением не менее 50 пациентов. То есть Федерация помогает регионам строить приемные отделения в менее мощных стационарах, которые наверняка не являются многопрофильными. Получается, перегоспитализации продолжатся, просто между более новыми и красивыми приемными отделениями.

Правительство России сообщает [5], что 21 субъект уже запросил субсидии в рамках данного федерального проекта, так что будем наблюдать, что в итоге получится.

Источники в комментах🔻