2 ноября в Минске образовательная конференция для врачей

В детской секции:

Круглый стол №1. Длительно кашляющий ребёнок: педиатр Роман Шиян (это я), педиатр Елена Орлова, аллерголог Белла Брагвадзе, оториноларинголог Дмитрий Якушев, гастроэнтеролог Ольга Горячева, гастроэнтеролог Екатерина Леонтьева, педиатр Алина Корф

Круглый стол №2: Длительно лихорадящий ребенок: педиатр Роман Шиян (это я), гематолог Евгения Бровкина, аллерголог Белла Брагвадзе, гастроэнтеролог Ольга Горячева, педиатр Алина Корф

Круглый стол №3. Ребенок с РАС: педиатр Алина Корф, психолог Татьяна Овсянникова, психиатр Елисей Осин

🔗 Подробности у организаторов

«Маленький принц»: 44 книги на 35 языках

Добавилось 4 новые книги

За книгу на каталанском языке спасибо Юле и Саше ♥️

За книги на грузинском и нидерландском языках спасибо Марине, Полине, Ульяне и Дмитрию ♥️

За книгу на итальянском языке спасибо Льву, Валерии и Александру ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чешский, эстонский, японский

Про новую книгу

Из издательства сообщили, что выход книги ожидается в конце ноября. Сейчас доступен предзаказ. Далее подробности.

Лечить или наблюдать?

Эта картинка нам сейчас пригодится

Лечить или наблюдать?

В амбулаторной педиатрии не так уж и много однозначно правильных и неправильных вариантов лечения.

Намного чаще бывает когда у нас есть выбор из нескольких доступных опций и выбор этот может делать врач совместно с пациентом исходя из предпочтений конкретного пациента. Может врач и сам выбрать, но тогда не факт, что этот выбор будет совпадать с ценностями конкретного пациента.

Пример

Ребёнок 3 лет в течение трёх дней болеет ОРВИ, имеет насморк, кашель, недомогание, повышение температуры до 38,2°С. Вчера вечером начал жаловаться на боль в правом ухе, дважды просыпался ночью в связи с болью. После приёма ибупрофена боль проходила и ребёнок себя хорошо чувствовал. Сегодня пришёл на приём. При осмотре во время отоскопии в правом ухе педиатр видит картину острого среднего отита (классический «бублик»). Это первый острый средний отит в жизни этого ребёнка.

Врач предлагает по необходимости принимать обезболивающее средство. В отношении самой инфекции среднего уха есть два варианта что с ней можно делать:

1) начать лечение антибиотиком сейчас;

2) наблюдать в течение 2-3 дней и если за это время симптомы болезни не пройдут, начать лечение антибиотиком.

При этом у нас нет никакого способа заранее узнать что будет с этим конкретным ребёнком в зависимости от того начнём мы его сейчас лечить антибиотиком или будем сначала наблюдать, но мы знаем что будет с сотней таких детей.

Посмотрите на картинку выше. Если 100 таких детей мы начнём сегодня лечить антибиотиком:

1) зелёненькие смайлики — 84 ребёнка у которых симптомы болезни пройдут через 2-3 дня, но они точно также прошли бы и без лечения антибиотиком;

2) жёлтенькие смайлики — 5 детей у которых симптомы болезни пройдут через 2-3 дня, но без лечения они бы либо не прошли либо наступило бы ухудшение;

3) красненькие смайлики — 11 детей у которых симптомы болезни не пройдут через 2-3 дня несмотря на лечение и им потребуется другое лечение.

У 7 из этих 100 детей возникнет по меньшей мере одна нежелательная реакция на лечение в виде поноса, рвоты или кожных высыпаний.

Что сейчас делать с этим ребёнком? Лечить или наблюдать? Правильного и неправильного ответа на самом деле нет, ответьте как чувствуете исходя из данных представленных выше.

Лечить или наблюдать? Продолжение

Результаты мета-анализа клинических исследований с участием более 3 тысяч детей с острым средним отитом в амбулаторных условиях были такими.

На 2-3-и сутки от начала болезни:

- у 84 детей из 100 острый средний отит одинаково проходил, что с лечением антибиотиком, что с лечением плацебо,

- у 11 детей из 100 острый средний отит одинаково не проходил, что с лечением антибиотиком, что с лечением плацебо,

- у 5 детей из 100 острый средний отит проходил с лечением антибиотиком и не проходил при лечении плацебо,

- по меньшей мере одна нежелательная реакция, такая как понос, рвота или кожные высыпания, возникала у 27 детей из 100, которые получали лечение антибиотиком и у 20 детей из 100, которые получали лечение плацебо.

Перфорация барабанной перепонки случалась у 2 детей из 100, которые получали лечение антибиотиком и у 5 детей из 100, которые получали лечение плацебо.

На 5-7-е сутки от начала болезни значимых различий по сохранению симптомов болезни между детьми которые получали лечение антибиотиком и получали плацебо обнаружено не было.

В целом для того чтобы один ребёнок получил пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком, нам придётся полечить примерно 20 детей.

Результаты нескольких исследований показывали, что родители были склонны переоценивать возможную пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком (сокращение длительности болезни, снижение риска осложнений) и недооценивать возможный вред (риск развития нежелательных реакций, долгосрочные нарушения микробиома, развитие антибиотикорезистентности).

Было бы очень удобно если бы у нас был способ достоверно определять этого одного ребёнка из 20-ти, который получит пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком, но, к сожалению, такого способа сегодня нет.

Клинические руководства по лечению острого среднего отита предлагают две опции, выбор которых может быть основан на совместном принятии решения врачом и пациентом в каждом конкретном случае:

1) наблюдение в течение 2-3-х суток и последующее лечение антибиотиком в случае отсутствия значительного улучшения;

2) немедленное начало лечения антибиотиком.

В качестве ориентира для немедленного начала лечения антибиотиком острого среднего отита в амбулаторных условиях клинические руководства предлагают следующие признаки (это именно ориентиры, так как они основаны во многом только лишь на теоретических представлениях и клиническом опыте):

1. Возраст младше 2 лет (некоторые руководства предлагают возраст младше 6 месяцев).

2. Наличие температуры выше 38,5-39,0°C за последние сутки (также надо принимать во внимание, что острый средний отит обычно является осложнением ОРВИ, и во многих таких случаях повышение температуры связано с течением вирусной инфекции, а не непосредственно с острым средним отитом).

3. Отсутствие значимого облегчения боли в ухе при приёме обезболивающих средств.

4. Длительность симптомов, прежде всего болей в ухе, более 72 часов на момент осмотра.

5. Перфорация барабанной перепонки.

6. Значительное выбухание барабанной перепонки при отоскопии.

7. Двусторонний острый средний отит.

8. Рецидивирующий острый средний отит.

9. Родители не понимают или не принимают концепцию наблюдения или не имеют возможности прийти на повторный осмотр через 48-72 часа.

Если есть хотя бы один из этих пунктов, стоит склоняться к немедленному началу лечения антибиотиком.

При отсутствии всех этих пунктов у ребёнка с неосложнённым острым средним отитом стоит рассматривать наблюдение в течение 2-3-х дней до принятия решения о необходимости лечения антибиотиком.

Общая информация про острый средний отит

Вот ещё один способ наглядно показать эффективность антибиотиков для лечения острого среднего отита у детей.

По вертикальной оси — процент детей, которые имели симптомы болезни.

По горизонтальной оси — дни наблюдения.

Зелёная пунктирная линия — дети, которые получали лечение антибиотиком.

Красная сплошная линия — дети, которые получали плацебо или не получали лечение.

График А: Дети младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом.

График B: Дети старше 2 лет с односторонним острым средним отитом.

График С: Дети любого возраста с острым средним отитом с отореей (истечением отделяемого из уха).

График D: Дети любого возраста с острым средним отитом без отореи (без истечения отделяемого из уха).

📖 Rovers M., et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet, 2006; 368: 1429-1435.

Это Cates Plot

Зелёненькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход наступил бы и без лечения. Таких пациентов обычно больше чем нам будет казаться.

Красненькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход не наступает несмотря на лечение.

Жёлтенькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход наступает благодаря лечению. Это как раз те кому наше лечение помогло. Их обычно куда меньше чем нам будет казаться.

Рисунок А — Лечение всех детей без разбора с острым средним отитом антибиотиком. Благоприятный исход: отсутствие симптомов на 2-3-и сутки болезни.

Рисунок В — Лечение детей младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом антибиотиком. Благоприятный исход: отсутствие симптомов на 3-7-и сутки болезни.

Значительная часть медицины из которой состоит амбулаторная педиатрия — это управление рисками.

Существует несколько способов как можно представлять эффективность тех или иных вмешательств. Несколько примеров.

1. Снижение относительного риска. Это самый запутывающий способ для вмешательств с невысокой эффективностью. Лечение острого среднего отита антибиотиками у всех детей без разбора снижало риск сохранения симптомов на 2-3-и сутки болезни на 31%. Симптомы сохранялись у 16 детей из 100, которые получали плацебо и у 11 детей из 100, которые получали антибиотик. (16 - 11) / 16 = 0,31 (31%).

2. Снижение абсолютного риска. Лечение острого среднего отита антибиотиками у всех детей без разбора снижало абсолютный риск сохранения симптомов болезни на 2-3-и сутки на 5%. Симптомы сохранялись у 16% детей, которые получали плацебо и у 11% детей, которые получали антибиотик. 16% - 11% = 5%.

3. График, который показывает изменение исходов с течением времени среди пациентов, которые получали лечение и плацебо. Пример.

4. Cates plot. Это картиночка со смайликами. Зелёненькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход наступает и без лечения. Красненькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход не наступает несмотря на лечение. Жёлтенькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход наступает благоларя лечению. Пример.

5. NNTB (number needed to treat for an additional beneficial outcome). Количество пациентов, которых мы должны полечить чтобы создать один дополнительный благоприятный исход. Среди всех детей с острым средним отитом нам надо полечить 20 детей, чтобы создать 1 дополнительный благоприятный исход в виде отсутствия боли в ухе на 2-3-и сутки. Чем ближе к единице, тем более эффективнее вмешательство. Единица означает, что у всех кто получал лечение наступил благоприятный исход, а у всех кто не получал лечение благоприятный исход не наступил.

Примеры NNTB

NNTB 20: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка любого возраста с острым средним отитом прошли симптомы болезни на 2-3-и сутки, нам надо полечить антибиотиком 20 таких детей.

NNTB 8: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка возраста старше 2 лет с двусторонним острым средним отитом прошли симптомы болезни на 3-7-е сутки, нам надо полечить антибиотиком 8 таких детей.

NNTB 4: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка возраста младше 2 лет с острым средним отитом прошли симптомы болезни на 3-7-е сутки, нам надо полечить антибиотиком 4 таких ребёнка.

NNTB 25: Если мы вакцинируем против гриппа 25 детей, мы предотвратим один случай острого среднего отита в ближайшие 6 месяцев.

Медицина в кино

Жена пациента: Доктор, посмотрите, пожалуйста, моего мужа.

Доктор: А что с ним?

Жена пациента: Паралич.

(Сидит пациент с вывихом челюсти)

Доктор: Это у него от чего?

Жена пациента: Позавчера с ним это случилось. Он хотел разгрызть орехи, вот. Доктор Ливан смотрел. Велел делать клизму.

Доктор: Ну и что?

Жена пациента: Делаем.

(Доктор вправляет вывих)

Доктор: Ну как?

(Пациент с облегчением отправляется жадно принимать пищу)

Жена пациента: Спасибо, доктор. Спасибо. А клизму можно продолжать?

Доктор: Можно. Можно. Продолжайте.

📖 «Не горюй!» Реж. Г. Данелия. 1969.

Продолжение про антибиотики

Антибиотики — одно из важнейших достижений биомедицинской науки. Они предотвращают огромное количество страданий и смертей.

Высокая эффективность и безопасность антибиотиков для лечения некоторых болезней привели к тому, что сегодня в регионах с доступной медициной более 40-90% всех случаев лечения антибиотиками происходят при отсутствии медицинских показаний в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и руководствами. При том что даже в сами эти рекомендации и руководства уже заложена высокая степень перестраховки и избыточности.

Более ⅔ всех детей получают по меньшей мере один курс лечения антибиотиками к возрасту 2 лет и более половины всех детей получают по меньшей мере один курс лечения антибиотиками ежегодно.

Самый частый повод нерационального применения антибиотиков у детей — вирусные респираторные и кишечные инфекции. Антибиотики не действуют на вирусы и не улучшают исходы таких заболеваний, при этом дети подвергаются риску развития нежелательных реакций и осложнений, связанных с лечением.

Какие нежелательные реакции и осложнения возможны от применения антибиотиков?

Краткосрочные нежелательные реакции и осложнения

Самые распространённые — понос, рвота, кожные высыпания. По меньшей мере одна нежелательная реакция возникает в связи с лечением примерно у 1 из 7 детей.

Кожные высыпания при «лечении» вирусных инфекций антибиотиками возникают куда чаще. Дети часто приобретают метку «аллергия на тот или иной антибиотик» и лишаются возможности лечения эффективным и безопасным антибиотиком в будущем когда возникнут настоящие показания. Большинство детей, про которых считают, что они имеют аллергию на тот или иной антибиотик, на самом деле её не имеют, но установить это на уровне конкретного ребёнка очень сложно, а часто и невозможно.

Серьёзные жизнеугрожающие осложнения бывают довольно редко, и в сравнении с другими лекарствами, антибиотики — одни из самых безопасных средств. Однако всегда обидно когда они возникают в результате необоснованного лечения.

Резистентность

Каждый раз когда человек получает лечение антибиотиком, происходит искусственный отбор бактерий устойчивых к его действию. Мы подавляем размножение бактерий чувствительных к этому антибиотику и создаём благоприятные условия для размножения бактерий устойчивых к нему. Эта проблема скорее общественная, поэтому многих пациентов и врачей обычно мало беспокоит.

Долгосрочные последствия

По результатам наблюдательных когортных исследований лечение антибиотиками в первые годы жизни было связано с повышением риска в более старшем возрасте таких состояний как:

а) рецидивирующий бронхообструктивный синдром (около 8 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
б) бронхиальная астма (около 3 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
в) атопический дерматит (около 3 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
г) аллергический ринит (около 2 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
д) ожирение (около 2 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения).

Кроме того, по результатам наблюдательных исследований типа случай-контроль была отмечена связь с повышением риска ювенильного идиопатического артрита и псориаза.

Использование антибиотиков более широкого спектра действия и повторные курсы лечения были связаны с бóльшим увеличением риска.

Почему настолько широко необоснованное применение антибиотиков?

Описано множество факторов, которые являются драйверами нерационального использования антибиотиков. Один из самых значимых и интересных — отсутствие доверия между врачами и пациентами:

1. Пациент не доверяет врачу и считает, что чем больше его полечат, тем больше шансов на благоприятный исход. Возникает давление и запрос со стороны пациента на избыточное лечение.

2. Врач не доверяет пациенту и боится его. Сегодня в мире всё больше врачей практикуют «оборонительную медицину», когда лечение проводится не для улучшения исходов заболевания, а чтобы в случае наступления неблагоприятного исхода по любой причине, врач не выглядел так, будто бы он не старался лечить.

Из издательства сообщают что книга приехала на склад

[Читай-город] [Озон]

Менингиты, менингококки, менингококцемия

Сегодня хочу рассказать про менингококцемию. Это состояние жизнеугрожающее. Оно может случиться с любым ребёнком. Оно может быть своевременно распознано родителями. Своевременное начало лечения связано со значительным улучшением выживаемости. Многие случаи этого состояния предотвратимы. Поэтому родителям полезно иметь о нём представление.

Для начала определимся с названиями, которые выглядят очень похожими.

Менингитом обозначают инфекционное воспаление оболочек мозга. Менингиты бывают «гнойными». Менингиты бывают «негнойными», или «серозными». Самыми частыми возбудителями менингитов бывают вирусы и бактерии.

Возбудителями гнойных менингитов бывают менингококки (около 30-60% случаев), пневмококки (около 20-50% случаев), гемофильные палочки (около 5-10% случаев) и другие бактерии. Такие менингиты связаны с наибольшей летальностью и высокой частотой долгосрочных последствий.

Возбудителями серозных менингитов бывают энтеровирусы, реже другие вирусы.

Менингококки — бактерии Neisseria meningitidis. Могут вызывать широкий спектр клинических проявлений — от бессимптомных инфекций и заболеваний неотличимых от других инфекций верхних дыхательных путей до менингита и менингококцемии.

Менингококцемия — одна из наиболее опасных клинических форм менингококковой инфекции. Вот о ней далее и поговорим.

Это фотографии кожных высыпаний при менингококцемии. Они нам сейчас пригодятся.

Менингококцемия

Почему возникает менингококцемия?

Менингококцемия — одна из наиболее тяжёлых форм менингококковой инфекции.

Возбудителями заболеваний человека наиболее часто бывают менингококки серогрупп А, В, С, W, Y и X. Внутри каждой серогруппы существует значительное разнообразие менингококков по способности вызывать серьёзные заболевания.

Большинство менингококков вызывают в основном самопроходящее бессимптомное носительство и лишь только в исключительных случаях способны вызвать серьёзное заболевание. Такие менингококки в основном являются причиной спорадических случаев менингококцемии.

Другие менингококки отличаются более высокой способностью вызывать серьёзные заболевания. Они вызывают вспышки и эпидемии.

У кого может быть менингококцемия?

Менингококцемия может быть у человека любого возраста, но наиболее часто бывает у детей первых лет жизни и подростков.

В целом заболеваемость инвазивными формами менингококковой инфекции, в том числе менингококцемии, в последние десятилетия снижается.

В России в 2023 году было зарегистрировано около 600 случаев генерализованных форм менингококковых инфекций (включая менингококцемию и менингококковый менингит), из них около 100 летальных. В учёт попадают только случаи с лабораторным подтверждением диагноза, что бывает не всегда возможно.

Как можно заразиться?

Передача возбудителя происходит при тесном контакте с респираторными жидкостями. Чаще всего менингококки приобретаются от бессимптомных носителей.

Известные факторы риска менингококковых инфекций:
1) предшествующая респираторная вирусная инфекция, в особенности грипп;
2) целование с множественными партнёрами;
3) проживание в общежитии или казарме;
4) посещение дискотеки или бара;
5) курение;
6) генетическая предрасположенность.

Как проявляется менингококцемия?

Острое начало заболевания с внезапного повышения температуры до 39,0-40,0°С и выше. Часто с ознобом, рвотой, болями в конечностях.

С первых часов болезни обычно бывает значительное нарушение самочувствия — безразличие к происходящему и загруженность или, наоборот, выраженное беспокойство; бледность и мраморность кожных покровов.

Характерным является появление сыпи в первые часы или сутки болезни. Высыпания звёздчатой формы, не бледнеют при нажатии и напоминают подкожные кровоизлияния. Наиболее часто первые высыпания появляются на нижних конечностях.

Большинство детей быстро ухудшается и оказывается в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 12-24 часов от начала болезни.

Диагноз далеко не всегда устанавливается с первого раза. До появления характерных высыпаний заболевание обычно принимается за грипп или другую вирусную инфекцию. Заподозрить менингококцемию обычно можно только после появления характерных кожных высыпаний.

Что делать?

При подозрении на менингококцемию нужно как можно быстрее оказаться рядом с врачами.

Во многих случаях когда вы читаете что с кем-то что-то плохое случилось потому что они не сразу обратились за помощью, это нужно делить на 10. Но вот менингококцемия — это как раз то состояние при котором каждый час задержки начала лечения связан с ухудшением прогноза.

Наиболее оптимально начало лечения в течение ближайшего часа после появления подозрений на менингококцемию. В качестве лечения первой линии наиболее часто используется антибиотик цефтриаксон.

Какая доступна профилактика?

Для профилактики менингококковых инфекций доступна вакцинация. В России доступна вакцина против инфекций вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y. Во многих зарубежных странах также доступна вакцина против инфекций вызванных менингококками серогруппы В.

Вакцинация против менингококковых инфекций в первую очередь может быть полезной детям первых лет жизни, подросткам и лицам из групп риска тяжёлых менингококковых инфекций.

Эффективность вакцинации снижается с течением времени. Эффективность вакцин против инфекций вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y:
1) около 80% в течение года после вакцинации,
2) около 70% через 1-3 года после вакцинации,
3) около 60% через 3-8 лет после вакцинации.

«Маленький принц»: 46 книг на 36 языках

За книгу на чеченском языке спасибо Мадине ♥️

За книгу на португальском языке спасибо Владимиру ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский