🔹Шизоаффективное расстройство🔹 (про лечение чуть позже)

Шизоаффективное расстройство — это сложное для диагностики состояние, которое легко спутать с психотической депрессией или биполярным расстройством. Прогноз для шизоаффективного расстройства, как правило, хуже, чем для биполярного расстройства и психотической депрессии.

Что же такое шизоаффективное расстройство?

Это состояние характеризуется сочетанием симптомов шизофрении (таких как бред, галлюцинации и дезорганизация мышления) (подробнее в этом посте) и симптомов аффективных расстройств (включая депрессию, манию и смешанные состояния).

Шизоаффективное расстройство делится на три основных типа:

1. Депрессивный тип: преобладание депрессивных симптомов наряду с психотическими проявлениями.

2. Маниакальный тип: выраженные маниакальные симптомы в сочетании с психозом.

3. Смешанный тип: сочетание как депрессивных, так и маниакальных симптомов(или смешанные эпизоды).

Шизоаффективное расстройство (ШАР) имеет свои критерии в DSM-5 и МКБ-11.

🔹DSM-5

По DSM-5, шизоаффективное расстройство диагностируется, если выполняются следующие критерии:

1. Эпизоды настроения: В течение значительной части времени болезни наблюдаются эпизоды депрессии или мании, которые совпадают с симптомами шизофрении.


2. Симптомы шизофрении: Наличие хотя бы одного из следующих симптомов шизофрении (галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление и т.д.) в течение как минимум двух недель без выраженных симптомов настроения.

3. Симптомы настроения должны быть представлены большую часть времени болезни.

4. Исключение других расстройств: Симптомы не могут быть вызваны употреблением веществ или другой медицинской причиной.

🔹МКБ-11

По МКБ-11, шизоаффективное расстройство определяется следующим образом:

1. Комбинация симптомов: Наличие как симптомов шизофрении (например, бред, галлюцинации), так и симптомов аффективного расстройства (депрессивные или маниакальные эпизоды. Симптомы начинают проявляться либо одновременно, либо за несколько дней.

2. Длительность: Симптомы должны сохраняться в течение значительного времени(одного месяца как минимум), но также важно, чтобы симптомы шизофрении проявлялись отдельно от аффективных симптомов.(за несколько дней хотя бы)

3. Исключение других расстройств: Симптомы не должны быть объяснены другими психическими расстройствами или эффектом психоактивных веществ.

🔹Основные отличия

Основное отличие между DSM-5 и МКБ-11 заключается в акценте на том, когда же возникают симптомы шизофрении. В дсм 5 - должно быть хотя бы две недели без эпизодов настроения, в МКБ 11 несколько дней или одновременное начало симптомов шизофрении и расстройств настроения.
Также в мкб11 симптомы должны быть не меньше месяца, а в дсм5 - большую часть эпизода. (То есть, нет такого, что ровно месяц)
И на самом деле никто не будет считать прям ровно 2 недели, как указано в дсм5. Если это будет 10 дней - тоже показатель

Сегодня ко мне записалась женщина, когда я написала, то получила это:

Интересно 😅

Биполярные циклы

🔹Обычная цикличность подразумевает наличие менее 4 эпизодов настроения в год(то есть 3). Под эпизодами настроения понимаются гипомания/мания, депрессия и смешанные состояния. Это также могут быть эпизоды одного полюса (например, 3 эпизода депрессии в год), разделенные частичной или полной ремиссией/интермиссией.

Быстрые циклы характеризуются более чем 4 эпизода настроения за 12 месяцев.

Ультрабыстрые циклы — это 4 и более фаз в течение 1 месяца.

Ультра-ультрабыстрые циклы — это 2 и более фазы в течение недели. Циклы могут также сменяться в течение одного дня, то есть длиться всего несколько часов. Это состояние практически невозможно отличить от смешанного эпизода, и стоит ли это делать — вопрос открытый.

🔹Обсуждение деления

Может быть более уместным рассматривать течение биполярного расстройства как континуум между непрерывным циклом и отсутствием цикла.

Быстрая цикличность не является постоянным паттерном (хотя если она постоянна, то прогноз явно хуже), а представляет собой временное течение расстройства.

Нет достоверных доказательств того, что быстроциклическое течение биполярного расстройства является особым подтипом.

Также нет четких доказательств того, что антидепрессанты при биполярном расстройстве вызывают быстрые циклы.

Быстрый цикл наблюдается примерно у 12-24% пациентов, проходящих лечение в
специализированных клиниках.

🔹Рекомендации по лечению быстрых циклов при депрессии (по данным UpToDate)

1. Кветиапин

2. Последовательное лечение:

• Ламотриджином

• Литием

• Комбинацией оланзапина и флуоксетина

• Луразидоном

Для рефрактерных к лечению пациентов рекомендуется электросудорожная терапия, а также использование клозапина и левотироксина.
🔹Лечение быстроцикличной биполярной мании

Рекомендуются следующие препараты:

• Рисперидон

• Арипипразол

• Оланзапин

• Зипрасидон


Также могут подойти:

• Вальпроевая кислота (с оговорками)

• Литий

• Кветиапин

• Карбамазепин

• Карипразин (с ограниченным количеством исследований


Клозапин может быть использован для лечения рефрактерной мании.

🔹Примечание

По поводу плохого ответа на литий при быстрых циклах: быстрые циклы были описаны еще в дофармакологическую эпоху и в целом связаны с более плохим ответом на лечение. Поэтому можно сказать, что литий здесь скорее не при чем. (Под вопросом)

🔹Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется навязчивыми тревожными мыслями, образами или желаниями (обсессиями) и/или действиями (компульсиями), которые человек чувствует необходимость выполнять. Обсессии вызывают беспокойство, обычно в виде тревоги, но могут также вызывать отвращение или неопределенное чувство неправильности. Компульсии часто выполняются в ответ на обсессии и, как правило, по строгим правилам. У большинства людей с ОКР имеются как обсессии, так и компульсии.
ОКР обычно начинается в детстве или юношестве, продолжается на протяжении всей жизни и существенно снижает способность человека функционировать из-за тяжелой и хронической природы болезни. Тем не менее, течение заболевания может различаться: у кого-то симптомы улучшаются, у кого-то ухудшаются, а у кого-то проявляются периодически.

🔹 когнитивные черты, предрасполагающие к развитию ОКР:

● Завышенное чувство ответственности
● Переоценка угрозы или риска
● Перфекционизм
● Непереносимость неопределенности
● Переоценка важности мыслей
● Переоценка важности контроля своих мыслей

🔹КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ


● Обсессии – Это навязчивые, нежелательные мысли, образы или побуждения, вызывающие значительный дискомфорт, зачастую в форме тревоги или отвращения. Они могут быть странными, иррациональными или магическими (например, возникновение какого-либо вреда, если в шкафу беспорядок). Обсессии не всегда легко выразить словами, это могут быть яркие ментальные образы или побуждения к действиям, противоречащим намерениям человека.
● Компульсии – Это действия, которые человек чувствует необходимость выполнять для снижения дискомфорта от обсессий. Компульсии могут быть видимыми (например, частое мытье рук) или скрытыми (например, ментальный счет). Компульсии часто связаны с обсессиями, но не всегда реалистично. Например, необходимость поворачивать ручку двери три раза, чтобы предотвратить гибель солдата на другом конце мира.

🔹Содержание обсессий и компульсий может сильно различаться, но часто встречаются определенные темы:
● Обсессии о заражении и компульсии по очищению.
● Необходимость симметрии или точности, сопровождающаяся компульсиями по организации.
● Страх причинения вреда себе или другим, сопровождающийся проверками или другими действиями, воспринимаемыми как защита от вреда (например, счет или молитва).
● Запрещенные или табуированные мысли (агрессивные, сексуальные или религиозные), сопровождающиеся проверками или поиском поддержки.
——————-
● Суицидальные мысли у пациентов с ОКР связаны с сопутствующими расстройствами, тяжестью симптомов и чувством безнадежности. Например, в исследовании 3711 человек с ОКР 6% сообщили о суицидальных мыслях за последний месяц, а 9% – о попытке самоубийства за жизнь. В другом анализе уровень суицидальных мыслей достигал 64%, а уровень попыток самоубийства – 46%.
● избегающее поведение – Люди с ОКР часто избегают мест и ситуаций, вызывающих навязчивые мысли. Это может уменьшить обсессии и компульсии, но и сильно ограничить функционирование (например, избегание публичных мест из-за страха загрязнения).
● Уровень осведомленности – Люди с ОКР отличаются по степени осознания, что их обсессии и компульсии чрезмерны или неразумны. У низкой осведомленности могут быть хуже долгосрочные результаты. В редких случаях (≤4%) осведомленности нет, и убеждения являются бредовыми.
● Панические атаки – У большинства людей с ОКР возникает тревога, которая в некоторых случаях может приводить к паническим атакам. Если панические атаки вызваны симптомами ОКР, следует диагностировать "ОКР с паническими атаками", а не паническое расстройство.

🚩 red flags расстройства аутистического спектра у детей 🚩

Красные флаги аутизма у детей могут включать в себя различные признаки и поведенческие особенности, которые могут указывать на наличие расстройства аутистического спектра (РАС).

🔹Социальные признаки:

1. Отсутствие зрительного контакта: Ребенок избегает зрительного контакта с другими людьми.

2. Недостаток интереса к играм с другими детьми: Ребенок предпочитает играть в одиночку или не проявляет интереса к совместным играм.

3. Проблемы с пониманием социальных сигналов: Трудности в интерпретации эмоций и выражений лиц других людей.

4. Отсутствие реакции на имя: Ребенок не реагирует, когда его зовут по имени, особенно после 12 месяцев.

🔹Коммуникационные признаки:

1. Задержка в развитии речи: Ребенок не начинает говорить в ожидаемом возрасте или использует ограниченный словарный запас.

2. Необычные способы общения: Использование жестов или мимики вместо слов, трудности в ведении беседы.

3. Повторение фраз: Эхолалия — повторение услышанных слов или фраз без понимания их значения.

🔹Поведенческие признаки:

1. Повторяющееся поведение: Махание руками, кружение, раскачивание или другие стереотипные движения.

2. Сильная привязанность к рутине: Ребенок может сильно расстраиваться при изменении распорядка дня или привычной обстановки.

3. Ограниченные интересы: Сильная сосредоточенность на определенных предметах или темах, иногда до степени игнорирования всего остального.

4. Чувствительность к сенсорным стимулам: Атипичные реакции на звуки, текстуры, запахи или яркий свет (например, страх перед громкими звуками или неприязнь к определенным текстурам).

🔹Эмоциональные признаки:

1. Трудности в выражении эмоций: Ребенок может не проявлять радости, печали или других эмоций так, как это обычно делают сверстники.

2. Проблемы с пониманием эмоций других: Невозможность распознавать, когда кто-то другой чувствует счастье, грусть или страх.

🌪️ Когда культ личности становится нормой... или как потерять друзей за один день!

Вчера я столкнулась с настоящим сюрреализмом: почти все сотрудники клиники, где я работала, отписались от моего канала в Telegram. Причина? Настоятельное указание нашего руководства: либо работа, либо подписки на «вражеские» каналы. 🤔

Это заставило меня задуматься о том, что происходит в нашем коллективе. Мы стали свидетелями поведения, которое можно смело записывать в учебник по сектоведению:

1. Контроль над информацией: руководитель, наш светоч и путеводитель, навязывает свои взгляды и требует следовать ему без вопросов. Зачем нам независимое мышление, если есть он?

2. Давление на индивидуальность: Страх перед возможными последствиями заставляет людей отказываться от своих убеждений. В итоге мы все становимся идеальными копиями главного врача — по крайней мере, так он думает!

3. Идеализация лидера: Всеобщее восхищение и подчинение главврачу, который становится единственным источником "истины". Похоже, мы живем в эпоху нового Мессии!

4. Изоляция: Отказ от общения с теми, кто не разделяет мнения лидера. Общение с "неверными" — это же почти как общение с вирусом…

5. Страх перед исключением: Угроза потери работы или статуса за несогласие с мнением главного врача. Прекрасная мотивация для того, чтобы держать язык за зубами и улыбаться!

Но вот что действительно печально: такие запреты препятствуют самообразованию и развитию врачей. Потеря связи с внешним миром ограничивает доступ к новым знаниям и идеям. Каждый врач должен иметь возможность развиваться и учиться, а не быть изолированным в рамках узкого круга.

Так что, друзья, давайте помнить: у каждого из нас есть право на собственное мнение и выбор. Не позволяйте никому подменять ваши ценности и убеждения. И помните: иногда лучше быть «врагом» с интересным каналом, чем «другом» в мире без идей! 😉

#сектапатия

🔹обсессивно-компульсивное расстройство личности🔹

Критерии диагностики обсессивно-компульсивного расстройства личности (ОКРЛ) по DSM-5-TR следующие:

🔹Паттерн предрасположенности к порядку, перфекционизму и контролю над мыслями и межличностными отношениями, в ущерб гибкости, открытости и эффективности, начинающийся в раннем взрослом возрасте и проявляющийся в различных контекстах. Нужно набрать 4 или более из приведенных ниже критериев:

1. Чрезмерная озабоченность деталями: Человек с ОКРЛ может быть настолько сосредоточен на мелочах, правилах или списках, что теряет из виду основную цель деятельности. Например, он может тратить слишком много времени на организацию документации, забывая о самом проекте.

2. Перфекционизм: Такой человек может не завершать проекты, если они не соответствуют его строгим стандартам. Это приводит к тому, что он часто оставляет дела незавершенными, потому что не может добиться идеального результата.

3. Чрезмерная преданность работе: Люди с ОКРЛ могут посвящать себя работе и производительности в ущерб отдыху и дружбе. Это не связано с экономической необходимостью, а скорее с их внутренним стремлением к успеху и продуктивности.

4. Скрупулезность и жесткость в вопросах морали: Они могут быть чрезмерно осведомлены о моральных или этических вопросах и строго следовать своим принципам, даже если это не поддерживается культурными или религиозными нормами.

5. Неспособность избавиться от ненужных вещей: Такие люди могут хранить старые или бесполезные предметы, даже если у них нет сентиментальной ценности. Это может создавать проблемы в повседневной жизни.

6. Нежелание делегировать задачи: Они могут не доверять другим выполнять задачи, если те не следуют их методам работы. Это может затруднять командную работу и сотрудничество.

7. Скупость: Человек может проявлять скупость как к себе, так и к другим, рассматривая деньги как средство накопления на случай будущих катастроф, а не как ресурс для наслаждения жизнью.

8. Жесткость и упрямство: Такие люди часто проявляют упрямство в своих взглядах и подходах, что может затруднять адаптацию к изменениям или компромиссам.


——
Если вы нашли один или несколько критериев, это не значит, что у вас окрл.

🔹Выдергивание волос🔹

Трихотилломания (TTM) — это расстройство, связанное с повторяющимся выдергиванием волос, часто сопутствующее другим нарушениям, таким как экскориационное расстройство (ковыряние кожи) и дисморфофобия. В DSM-5 TTM классифицируется как отдельное расстройство в группе обсессивно-компульсивных расстройств.

Этиология и патогенез: Точная причина TTM неизвестна, но генетические факторы и нарушения в системах нейротрансмиттеров могут играть роль. Нейровизуализационные исследования показывают изменения в метаболизме мозга у пациентов с TTM.

Эпидемиология: Преобладание TTM в популяции неизвестно, но оценки колеблются от 0.6% до 4%, с наибольшей распространенностью в детском возрасте.

Клинические особенности: Симптомы включают облысение на различных участках тела, чаще всего на коже головы. Связанное поведение может включать кусание и проглатывание волос.

Сопутствующие заболевания: У пациентов с TTM часто наблюдаются другие расстройства, такие как ОКР, депрессия и тревожные расстройства.

Диагностика: Диагноз ставится на основе истории болезни и критериев DSM-5, включая повторяющееся выдергивание волос, попытки прекратить это поведение и значительное беспокойство или нарушение функционирования.

Диагностические тесты

• Кожная биопсия: Подтверждает диагноз ТТМ и исключает другие причины потери волос. Гистологически выявляется не воспалительная, не рубцующаяся алопеция с повреждением фолликулов.

Дифференциальный диагноз

1. Tinea Capitis: Грибковая инфекция, проявляющаяся чешуйчатыми участками и потерей волос.

2. Алопеция ареата: Хроническое состояние с гладкими круглыми участками полного выпадения волос.

3. Монилетрикс: Наследственное заболевание с аномалиями стержня волоса.

Лечение

• Психиатрическая помощь: Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), особенно терапия замены привычек(HRT)

• Управление детьми:(так как это часто именно у детей)
Важно установить крепкие отношения между врачами, пациентами и родителями, а также выявить триггеры.

Эффективность лечения

• Поведенческая терапия: КПТ показала значительное улучшение симптомов.

• Фармакотерапия: Недостаточно доказательств эффективности медикаментов. Некоторые исследования указывают на возможную пользу оланзапина и N-ацетилцистеина(АЦЦ)

• Недавние испытания: В 2023 году мемантин показал большую эффективность по сравнению с плацебо.

Заключение

Основное внимание в лечении ТТМ уделяется поведенческим интервенциям, тогда как фармакологические методы имеют ограниченные доказательства эффективности. Необходимы дальнейшие исследования для разработки эффективных стратегий лечения.

🔹чрезмерная обеспокоенность своей внешностью🔹

Дисморфическое расстройство тела (body distress disorder - BDD) характеризуется чрезмерной озабоченностью несуществующими или незначительными дефектами внешности. Несмотря на нормальный вид, пациенты считают себя непривлекательными, уродливыми или обезображенными. Эта озабоченность приводит к повторяющимся действиям (например, постоянное смотрение в зеркало), которые трудно контролировать и эти действия не приносят удовольствия. BDD распространено, но часто недооценивается, вызывает значительный дистресс и нарушение функционирования, а также связано с суицидальными мыслями и поведением.

BDD часто рассматривается как часть спектра обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) из-за сходства в симптомах, таких как навязчивые мысли и компульсивное поведение. Это сходство позволяет применять некоторые подходы к лечению, эффективные при ОКР, к терапии BDD.

Пациенты с BDD могут обращаться к различным специалистам: дерматологам, пластическим хирургам, отоларингологам, терапевтам, педиатрам, гинекологам и стоматологам. Большинство ищут косметическое лечение (чаще дерматологическое или хирургическое) для исправления предполагаемых дефектов, но такое лечение обычно неэффективно и может быть рискованным.

Эффективными являются фармакотерапия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или кломипрамин) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), специально адаптированная для BDD. Однако многие пациенты из-за стыда не сообщают о своих симптомах и не знают о доступности эффективного лечения. При назначении медикаментов часто используются недостаточные дозы или краткосрочная терапия.

Рекомендации по лечению

Согласно зарубежным клиническим рекомендациям (NICE, APA, WFSBP, CANMAT):

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Рекомендуется в качестве первой линии лечения. КПТ должна быть специфичной для BDD, включая техники по изменению искаженных убеждений о внешности и снижению навязчивого поведения.

• Фармакотерапия: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) рекомендуются в качестве медикаментозного лечения. Наиболее часто используемые СИОЗС при BDD включают:

• Флуоксетин

• Сертралин

• Эсциталопрам

Эти препараты показали эффективность в снижении симптомов BDD. Кломипрамин, трициклический антидепрессант с сильным серотонинергическим действием, может быть альтернативой, особенно при недостаточной эффективности СИОЗС.

• Комбинация терапии: Совмещение КПТ и фармакотерапии может повысить эффективность лечения, особенно при тяжелых симптомах.

• Длительность и дозировка: Терапия должна быть длительной с использованием адекватных дозировок. Для достижения эффекта при BDD могут потребоваться более высокие дозы СИОЗС и более продолжительный курс, чем при лечении депрессии. Например, дозы флуоксетина могут достигать до 120 мг/сут.

Существуют данные из небольшого числа клинических случаев, которые предполагают возможность использования других препаратов для аугментации терапии. К таким вариантам относятся:
Арипипразол, рисперидон, кветиапин, Венлафаксин, Бупропион,Леветирацетам,Буспирон (60-90 мг в сутки)
N-ацелтилцистен (ацц)(при бдд совсем нет доказательств, однако если рассматривать бдд как часть окр спектра может быть улучшение)
Мемантин(то же самое, что и ацц)

Важно отметить, что использование этих препаратов основано на ограниченных данных и небольших клинических исследованиях.

• Комбинированная терапия: Совмещение препаратов с различными механизмами действия может улучшить терапевтический ответ, особенно у тех пациентов, которые не ответили на стандартное лечение.
• Мониторинг состояния: Важно регулярно оценивать риск суицидальных мыслей и поведения, учитывая их высокую распространенность среди пациентов с BDD.

• Образование и поддержка: Повышение осведомленности пациентов о природе расстройства и доступных методах лечения способствует улучшению результатов терапии.

Раннее выявление и своевременное направление к специалистам по психическому здоровью являются ключевыми для эффективного лечения дисморфического расстройства тела.

🔹 ковыряние кожи🔹

Расстройство в виде ковыряния кожи (экскориационное расстройство) относится к обсессивно-компульсивным и связанным с ними расстройствам по классификации DSM-5 Американской психиатрической ассоциации (APA). Это состояние характеризуется повторяющимся ковырянием или щипанием кожи, приводящим к ее повреждениям, стрессу и нарушениям в повседневной жизни.

Клинические проявления

• Симптомы:

• Повторяющееся ковыряние кожи, чаще всего лица, рук, головы и ног.

• Неудачные попытки прекратить или сократить ковыряние.

• Чувство напряжения перед действием и облегчения или удовольствия после.

• Выраженный дистресс и социальная изоляция из-за видимых повреждений кожи.

• Поведение:

• Использование ногтей, пинцета или других инструментов.

• Ритуальное поведение, связанное с ковырянием.

• Триггеры могут включать стресс, тревогу или скуку.

Коморбидность

• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): Схожие компульсивные элементы.

• Трихотилломания (выдергивание волос): Часто сочетается с ковырянием кожи.

• Тревожные расстройства: Повышенный уровень тревоги может усиливать симптомы.

• Депрессивные расстройства: Симптомы депрессии могут усугублять проявления.

• Расстройства зависимости: Импульсивное поведение и поиск удовольствия.

Лечение

Лечение расстройства в виде ковыряния кожи должно быть многогранным, включая психотерапевтические и фармакологические подходы.

*Психотерапия*

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ):

• Тренинг по обратному действию (Habit Reversal Training, HRT):

• Обучение распознаванию триггеров и заменяющих действий.

• Развитие альтернативного поведения, чтобы предотвратить ковыряние.

• Экспозиция с предотвращением реакции:

• Подвергание пациента ситуациям, вызывающим желание ковырять, без последующего действия.

• Когнитивные техники:

• Работа с мыслями и убеждениями, поддерживающими поведение.

2. Деятельностная терапия:

• Занятия, отвлекающие от ковыряния (хобби, физическая активность).

• Техники релаксации и управления стрессом.

*Фармакотерапия*

Согласно рекомендациям APA, CANMAT и WFSBP, фармакотерапия может быть эффективной, особенно в сочетании с психотерапией.

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

• Флуоксетин:

• Начальная доза: 20 мг в сутки.

• Поддерживающая доза: до 60 мг в сутки.

• Сертралин:

• Начальная доза: 25 мг в сутки.

• Поддерживающая доза: до 200 мг в сутки.

• Пароксетин:

• Начальная доза: 20 мг в сутки.

• Поддерживающая доза: до 60 мг в сутки.

2. Антагонисты дофамина:

• Используются в случаях резистентности к СИОЗС.

• Оланзапин:
• Дозировка: 2,5–10 мг в сутки.

3. Н-ацетилцистеин:

• Антиоксидант, влияющий на глутаматергическую систему.

• Дозировка: 1200–3000 мг в сутки

4. мемантин 20 мг

Антагонист N-метил-D-аспартатного рецептора, который активируется глутаматом. Мемантин одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера

🔹Препараты второй линии для лечения биполярной депрессии
(рассмотрим подробнее оланзапин+флуоксетин, в других постах обсудим остальные препараты)

Пациенты с биполярной депрессией могут не отвечать или не переносить начальное лечение монотерапией кветиапином и луразидоном. Для таких пациентов предлагается комбинация оланзапина с флуоксетином, монотерапия вальпроатом, комбинированная терапия кветиапином или луразидоном с литием или вальпроатом, а также комбинированная терапия литием с вальпроатом или ламотриджином.

🔹Оланзапин плюс флуоксетин

— эффективность этой комбинации хорошо установлена на основе рандомизированных исследований, где она сравнивалась с активными методами лечения (например, монотерапией оланзапином и монотерапией ламотриджином), а также с плацебо. Например, сетевой мета-анализ 29 рандомизированных исследований оценил эффективность 13 режимов лекарственной терапии у пациентов, которых лечили от 4 до 16 недель (n >8000). Анализ ранжировал эффективность препаратов, используя результаты прямых сравнений между ними, а также косвенных сравнений через их относительный эффект с общим компаратором (обычно плацебо). Наиболее эффективным из изученных режимов была комбинация оланзапина с флуоксетином.


🚫Однако комбинация оланзапина с флуоксетином зарезервирована для пациентов, резистентных к лечению, из-за проблемного увеличения веса и метаболических нарушений. Кроме того, побочные эффекты оланзапина часто препятствуют использованию этого препарата в качестве поддерживающей терапии, а также рекомендуется избегать применения антидепрессантов в качестве поддерживающего лечения при биполярном расстройстве.

На самом деле побочные оланзапина могут прийтись кстати пациентам с дефицитом массы тела и сниженным аппетитом.

Еще хочется добавить, что комбинация используется для лечения резистентной униполярной депрессии, а не только биполярной.

🔹Врачи могут назначать оланзапин и флуоксетин в виде двух отдельных таблеток или в виде одной комбинированной таблетки.( в России нет такой таблетки, только две отдельные)
Отдельные таблетки обычно рекомендуются для индивидуального дозирования каждого препарата из-за стоимости и гибкости в настройке дозы. Если каждое лекарство назначается отдельно, дозирование должно проводиться под контролем врача с учетом эффективности и переносимости. Одновременно с приемом оланзапина, флуоксетин обычно начинают принимать перед сном. Дозы препаратов могут быть постепенно увеличены в зависимости от реакции пациента и переносимости до достижения оптимального терапевтического эффекта.

🔹оланзапин начинают с 5 мг перед сном, увеличивая дозу на 5 мг каждые 1–7 дней до 15 мг/сут. Флуоксетин начинают с 20 мг перед сном, повышая дозу на 20 мг каждые 1–7 дней до максимальных 60 мг/сут.

🚫Если у пациента, получающего комбинацию оланзапина с флуоксетином, происходит переход в маниакальное или гипоманиакальное состояние, врачи должны немедленно прекратить прием флуоксетина. Резкое прекращение приема препарата не должно вызывать симптомов отмены, поскольку период полувыведения флуоксетина относительно длительный.

🔹Вальпроевая кислота (которую так все боятся) - это нормотимический (стабилизирующий настроение) препарат, эффективный как в острой фазе лечения биполярной депрессии, так и в поддерживающей терапии. Его использование в качестве монотерапии удобно, поскольку позволяет обеспечить непрерывность лечения от обострения до поддержания ремиссии.

🔹Эффективность и рекомендации

• Доказательная база: Мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность вальпроата в снижении симптомов биполярной депрессии по сравнению с плацебо.

• Рекомендации: вальпроат рекомендуется в качестве препарата второй линии, особенно для пациентов, которым необходимо избегать антипсихотических препаратов или антидепрессантов.

Однако следует отметить, что применение вальпроата у женщин детородного возраста ограничено из-за риска тератогенности и потенциального влияния на репродуктивную функцию.

🔹Дозировка

• Начальная доза: 250 мг 2–3 раза в сутки.

• Повышение дозы: Увеличение на 250–500 мг каждые 1–3 дня, в зависимости от переносимости, до достижения терапевтического эффекта.

• Терапевтический диапазон доз: Обычно от 1500 мг до 2500 мг в сутки.

• Сывороточные уровни: Целевые концентрации вальпроата в плазме составляют 50–125 мкг/мл. Мониторинг уровней в плазме рекомендуется проводить через 3–5 дней после каждого увеличения дозы.

• Режим приема: вальпроат обычно принимают 2 раза в день; существуют также препараты с пролонгированным высвобождением для однократного приема.

🔹Мониторинг и контроль

• Анализы крови: Рекомендуется контролировать уровень вальпроата в плазме, функции печени и количество тромбоцитов каждые 6–12 месяцев или чаще при наличии показаний.

• Оценка эффективности: Проводится через 4–6 недель после начала терапии.

• Побочные эффекты и переносимость: Важно отслеживать возможные нежелательные реакции и корректировать дозу при необходимости.

🔹Побочные эффекты

• Общие побочные эффекты:

• Увеличение массы тела

• Тошнота и рвота

• Выпадение волос

• Тремор

• Легкое возникновение синяков

• Серьезные побочные эффекты (редко):

• Гепатотоксичность: Риск развития печеночной недостаточности; особенно важно мониторировать функции печени в первые 6 месяцев лечения.

• Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов; требуется регулярный общий анализ крови.

• Панкреатит: При появлении болей в животе и рвоты следует немедленно обследовать пациента на панкреатит (определение уровней амилазы и липазы).

🔹 Особенности у женщин:

• Репродуктивные нарушения: Увеличенный риск менструальных нарушений и синдрома поликистозных яичников.

• Тератогенность: Высокий риск врожденных пороков развития при приеме во время беременности; использование вальпроата у женщин детородного возраста должно сопровождаться надежной контрацепцией.

🔹Особые рекомендации

• Женщины детородного возраста: Вальпроат следует применять с осторожностью и только в случае, если потенциальная польза превышает риски. Необходимо обсуждать вопросы контрацепции и планирования беременности.

• Комбинированная терапия: При недостаточной эффективности монотерапии вальпроат можно комбинировать с другими нормотимиками или антипсихотическими препаратами.

• Длительная терапия: вальпроат эффективен и для поддерживающего лечения, что делает его универсальным выбором для длительного контроля биполярного расстройства.

Как курение влияет на эффективность антидепрессантов и что с этим делать?

🔹Вы когда-нибудь задумывались, почему курильщики могут испытывать меньшее облегчение от приема антидепрессантов?

🔹Курение — привычка, которая затрагивает не только лёгкие, но и способность вашего организма усваивать лекарства, в том числе антидепрессанты. Давайте разберёмся, как сигареты могут снизить эффективность вашего лечения и что можно с этим сделать.

🔬 Табачный дым и лекарства: невидимое взаимодействие

Табачный дым насыщен различными химическими веществами, включая полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Эти вещества заставляют печень работать интенсивнее, особенно ферменты семейства CYP1A2. Когда эти ферменты ускоряются, они начинают быстрее разбирать некоторые лекарства, снижая их концентрацию в крови.

💊 Антидепрессанты под угрозой

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флувоксамин, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), такие как дулоксетин, сильно зависят от фермента CYP1A2. Курение может привести к тому, что уровень этих препаратов в крови снизится, ослабляя их антидепрессивный эффект.

А как же другие антидепрессанты? Препараты вроде сертралина и эсциталопрама меньше зависят от CYP1A2, поэтому курение влияет на них не так сильно. Но это не значит, что они полностью защищены от воздействия табачного дыма.

❓ Почему это важно для вас

• Если вы курите и принимаете антидепрессанты, возможно, вы не получаете полный терапевтический эффект от лечения.

• Симптомы депрессии могут сохраняться или возвращаться, несмотря на приём препаратов.

• Может возникнуть необходимость в коррекции дозировки, что должно происходить под контролем врача.

🏥 Что можно сделать?

1. Поговорите с врачом. Сообщите ему о том, что вы курите. Это поможет подобрать оптимальную дозу или сменить препарат на более подходящий.

2. Рассмотрите возможность отказа от курения. Это не только повысит эффективность антидепрессантов, но и улучшит общее состояние здоровья.

3. Мониторинг лечения. Регулярно посещайте врача для оценки эффективности терапии и, при необходимости, корректировки плана лечения.

🌟 Ваше здоровье в ваших руках

Отказ от курения может показаться сложным шагом, но его преимущества огромны. Повышение эффективности антидепрессантов — лишь одно из многих положительных изменений, которые вы можете заметить.