📣 Мини-квиз в студию!
🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴🔴
6 вопросов о талассемии (комментариев к ответам в этот раз нет, они будут в рамках следующих публикаций).

Талассемия, часть 1

🔴Талассемия – наследственное заболевание, вызванное нарушением синтеза молекулы гемоглобина. Основное (хотя и не единственное) проявление талассемии – микроцитарная анемия.

🔴У взрослых людей большая часть (95-98%) гемоглобина представлена типом HbA, молекула которого состоит из двух альфа-цепей и двух бета-цепей.
🔴Белковая последовательность бета-глобина кодируется геном HBB, альфа-глобина – двумя генами (HBA1 и HBA2). Мутации в этих генах приводят к развитию бета- и альфа-талассемии, соответственно.

🌎 Заболеваемость талассемией имеет явную зависимость от географии: бета-талассемия (БТ) наиболее распространена в Средиземноморье, на Ближнем Востоке и Северной Африке, а альфа-талассемия – в Юго-Восточной Азии.
🔴В России значительно больше пациентов с БТ и большинство из них этнически принадлежат к народам Закавказья. Однако, нужно помнить о том, что талассемия может встречаться и у лиц любых других национальностей, включая славянские этносы.
Дальше мы будем обсуждать именно БТ, как более актуальную для нашей страны проблему.

🔴Тяжесть проявлений БТ зависит от того, одна или две копии гена НBB несут в себе патогенную мутацию, а также от типа этой мутации (beta0 или beta+ - блокирующие синтез бета-цепи полностью или частично).

🔴Гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации (то есть варианты, при которых страдают обе копии гена) становятся причиной большой и промежуточной форм БТ (трансфузионно-зависимая и трансфузионно-независимая по более новой терминологии).

🔴Большая БТ приводит пациента к зависимости от регулярных трансфузий (переливаний эритроцитной массы) уже в течение первых двух лет жизни. Пациенты с промежуточной формой могут требовать трансфузий не регулярно, а только в определенные периоды жизни (например, на фоне беременности или инфекционных эпизодов), хотя потребность в трансфузиях может возрастать с возрастом и становиться постоянной.

🔴Большая и промежуточная форма БТ – тяжелые заболевания. Помимо анемии, такие пациенты страдают от большого числа осложнений: перегрузка железом вследствие постоянных транфузий и неэффективного эритропоэза, массивная спленомегалия, склонность к тромбозам, трофические язвы ног, остеопения и остеопороз.

💊Тема терапии тяжелых форм БТ очень обширна в наше обсуждение не войдет.
Желающим могу предложить несколько свежих обзоров и актуальных гайдлайнов:

🔺Рекомендации Международной федерации талассемии для трансфузионно-зависимой и трансфузионно-независимой БТ (для доступа к полному тексту необходимо зарегистрироваться на сайте): https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-management-of-transfusion-dependent-thalassaemia-4th-edition-2021-v2/

https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-management-of-non-transfusion-dependent-%ce%b2-thalassaemia-3rd-edition-2023/

🔺Осложнения трансфузионно-зависимой БТ и их терапия: https://ashpublications.org/blood/article/132/17/1781/39509/How-I-manage-medical-complications-of-thalassemia

🔺Достаточно подробный обзор с позиции семейного врача: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0300/p272.pdf

🔺Для еще для одного обзора (новые возможности терапии) нет прямой ссылки на полный текст, ниже приложен pdf-файл.

🔴Малая форма БТ вызывается гетерозиготными мутациями гена HBB (то есть страдает только одна из двух копий гена).
Пациенты с малой БТ в большинстве случаев фактически не имеют клинических проявлений. Поводом к обследованию обычно становятся изменения в общем анализе крови (микроцитоз эритроцитов и легкая анемия/пограничная концентрация гемоглобина).
🙂После установления диагноза такие пациенты обычно не требуют специфической терапии и частого мониторинга.

❗️Однако очень актуальным (и не всегда простым) вопросом является диф.диагноз малой БТ и железодефицитной анемии, особенно у маленьких детей.
🙂Как раз это мы и обсудим в следующий раз.

#про_болезни

Рубрика «Родителям на заметку» - и моя вполне искренняя рекомендация.

🙋‍♀️Если вы давно хотели о чем-то спросить хорошего педиатра (и главное не в телеграмме, а лично), то вот прекрасная возможность: детская клиника Фэнтези запускает проект «PRO детей». Это живые встречи врачей с родителями для обсуждения актуальных вопросов.

📍Первая встреча пройдёт уже в ближайший понедельник, 16 июня в 18.00 по адресу ул. Брянская, д. 7 (5 минут от м.Киевская) и будет посвящена актуальным вопросам летней жизни (из серии, «как правильно вытащить присосавшегося клеща и какой солнцезащитный крем подходит ребенку»).

Участие бесплатное, но нужна предварительная регистрация ⬇️⬇️⬇️

https://fantasyclinic.ru/pro

🍓 Приходите: помимо надежной и полезной информации будут печеньки и даже модный салатовый выкручиватель клещей в подарок 🙂

Сегодня День медицинского работника🌸

С праздником, дорогие коллеги!🎉

Да, наша работа бывает нервной, изматывающей, недостаточно оплачиваемой и даже небезопасной.

Но давайте вспомним, какая же она интересная.
Каждый сложный случай - как расследование для Шерлока Холмса, каждый недоверчивый пациент - как задача для опытного переговорщика.

И как здорово бывает докопаться до верного диагноза или выстроить в конце концов доверительный контакт со «сложной» семьей.

Как важно знать, что кому-то стало легче после твоей консультации. Как бесценно получить письмо с фото давнего пациента, который уже так вырос, что его не узнать.

Ради этого можно приезжать на работу к 8 в воскресенье (как сегодня, например😄) и по ночам копаться в научных статьях.

Учитесь и растите в профессии, не выгорайте и успевайте отдыхать, уделяйте время близким и открывайте новые горизонты!🎉

Диф. диагноз талассемии и ЖДА: не только индекс Ментцера

Необходимость отличить малую форму талассемии от ЖДА возникает регулярно (не только у гематологов). И иногда это бывает не так-то просто.

Пройдемся по базовым пунктам диф.диагностики:

1️⃣ Собираем семейный анамнез
🔴Этническая принадлежность: если говорить о Российской популяции, вероятность наличия бета-талассемии (БТ) возрастает у выходцев из Закавказья и Ближнего Востока. Альфа-талассемия (АТ) у нас встречается гораздо реже.
‼️Но: принадлежность к другим этносам не исключает наличия талассемии.
🔴Анемия в семье:
Во многих случаях семейный анамнез талассемии хорошо прослеживаемся на протяжении нескольких поколений.
‼️Но: пациент может стать первым носителем мутации в своей семье.
И еще: ЖДА широко распространена среди молодых женщин (особенно недавно родивших). Поэтому очень многие мамы скажут врачу, что у них «тоже анемия». А причина будет не в наследственном заболевании, а в большой распространенности дефицитами железа.

2️⃣ Возраст дебюта анемии
🔴 «Классическая» ЖДА дебютирует после 6 мес (самый характерный возраст 9-12мес). Исключения могут быть (например, у детей, перенесших существенную кровопотерю в первые месяцы жизни).
🔴Но и БТ проявляется не с рождения.
И вот почему: 60-80% гемоглобина новорожденного составляет фетальный тип HbF, в котором просто нет бета-цепи. Поэтому анализ в род.доме не покажет не анемии, ни микроцитоза. Может не иметь явных отклонений и анализ, сданный в 2 месяца (изменения будут очевидны после 3-6 мес).
🔴А вот при АТ изменения в анализах крови есть уже у новорождённых (начинаются еще внутриутробно), поскольку альфа-цепь нужна и для построения молекулы фетального гемоглобина.

3️⃣ Физикальный осмотр
Дети и с легкой ЖДА, и с малой талассемией могут оставаться вполне активными и довольными жизнью.
🔴Клинические появления тяжелых форм тарассемии в этот пост не уместятся, довольно подробный обзор для желающих здесь.

4️⃣ Оцениваем показатели ОАК
🔴Для талассемии в целом характерно более выраженное снижение MCV, чем при ЖДА и повышенное число эритроцитов (RBC), а также немного повышенное число ретикулоцитов.
🔴Эти различия используются при расчете специальных индексов.
Самый известный (но далеко не единственный) из них - индекс Ментцера.
Калькулятор и интерпретация результатов здесь.

Есть и много других индексов - не думаю, что стоит расчитывать все (ну разве что поразить пациентов своей эрудицией😂).
Для очень любознательных: статья, где авторы рассчитывали аж 11 индексов (есть формулы расчета) и оценивали их чувствительность и специфичность.
‼️Но: и индекс Ментцера, и другие индексы не абсолютно чувствительны (то есть мы можем пропустить пациента с БТ, получив у него значение индекса, характерное для ЖДА) и не слишком специфичны (то есть мы время от времени будем зря подозревать БТ у пациентов с вполне обычной ЖДА).

5️⃣ Показатели обмена железа
🔴Малая форма талассемии не приводит к отклонению показателей обмена железа ни в сторону дефицита, ни в сторону перегрузки (перегрузка - проблема большой и промежуточной формы БТ).
‼️Но: ничто не мешает ребенку с малой БТ иметь сопутствующий дефицит железа.
🔴Поэтому, даже если Вы сильно подозреваете наличие именно БТ (например, на основании семейного анамнеза), показатели обмена железа на этапе инициального обследования у таких пациентов оценивать нужно!
🔴Тем более, что выраженный дефицит железа может искажать результаты электрофореза гемоглобиновых фракций (об этом - дальше).
🔴Про критерии дефицита железа у детей я подробно писала вот здесь.

🧐Как видите разнообразных «но» слишком много - так что диагноз малой талассемии может устанавливаться не быстро.

Про более специфические анализы, необходимые для подтверждения диагноза талассемии - в следующий раз.

#про_болезни@hem_likbez #про_анализы@hem_likbez

Анализы для подтверждения диагноза талассемии

🧬 С максимальной точностью подтвердить диагноз талассеми может генетическое исследование.

🔴Однако на практике при подозрении на бета-талассемию (БТ) разумно начинать с более дешевого и быстрого анализа: электрофореза гемоглобиновых фракций.
*Существуют и другие методики анализа типов гемоглобина (например высокоэффективная жидкостная хроматография), однако они малодоступны в РФ.

🔴При БТ у пациента будет повышено количество HbA2 и HbF (варианты гемоглобина, не содержащие бета-цепь).
*Повышение содержания только HbF (фетального гемоглобина) не патогегмонично для талассемии и может быть вызвано многими очень разными причинами.

❓Означают ли нормальные результаты электрофореза отсутствие талассемии (и отсутствие показаний к дальнейшему обследованию)?
Увы, не всегда 😕

Электрофорез не показывает отклонений:
✅При малой форме альфа-талассемии (только в периоде новорожденности у таких пациентов можно обнаружить небольшой процент Hb Bart, состоящего из 4-х гамма-цепей),
✅В некоторых случаях при сопутствующем дефиците железа (может не быть повышения фракции HbA2),
✅При редких вариантах БТ (например, при сонаследовании АТ и БТ, при бета-дельта-талассемии),
✅Результаты могут быть искажены после переливания эритроцитной массы (эффект может сохраняться до 3 месяцев) - в анализ попадёт гемоглобин не только пациента, но донора.

➡️Таким образом, если у пациента с выраженным микроцитозом и отсутствием нарушений в показателях обмена железа, исследование гемоглобиновых фракций не дало ключа к диагнозу, следующим шагом становится генетическое исследование.

➡️Для пациентов, у которых диагноз малой формы БТ был установлен на основании анамнеза, результатов ОАК и электрофореза гемоглобина, генетическое подтверждение диагноза не является обязательным.
➡️Однако необходимость в нем может возникнуть, например, при подготовке к беременности, если оба родителя являются носителями заболевания.
➡️Для большой и промежуточной формы БТ генетическое исследование является желательным, посколько тип мутации коррелирует с тяжестью заболевания и прогнозом.

Подробнее про генетику талассемии можно прочитать, например, здесь.

#про_болезни@hem_likbez #про_анализы@hem_likbez

📱Как проверить, насколько вы зависимы от смартфона: уехать подальше загород (желательно с вдвоем ребенком, но без машины) и поздно вечером обнаружить, что разряженный до 5% телефон не хочет заряжаться.

Вот тут-то и вспоминаешь про резервные копии, а также номера и пароли, которые надо бы помнить наизусть 😵‍💫

А на утро, когда спланирована уже целая спасательная операция, злодейский телефон вдруг милостиво соглашается зарядиться…

Я потихоньку готовлюсь к еще одному курсу лекций для врачей формата «Гематология для не-гематологов».

❓То, какие вопросы актуальнее всего в теме анемии, я представляю себе довольно четко.
А вот в том, что касается тромбоцитопении и патологии гемостаза - вопрос более сложный.

💔 Эти две темы - мои любимые, поэтому я готова мучить слушателей бесконечно долго. Но хотелось бы делать это с максимальным соответствием запросу аудитории.

🥺 Поэтому, пожалуйста, пройдите мини-опрос ниже (пригодится мне и для будущих постов).
Выбирайте не более трех, самых актуальных, на Ваш взгляд, вариантов. Подробности в комментариях приветствуются
⬇️⬇️⬇️

Слегка занудный (но важный) пост о лечении тромбозов глубоких вен у детей - будет интересен в основном узким специалистам

📕 В майском номере журнала Blood Advances были опубликованы обновленные рекомендации ASH и ISTH по лечению тромбозов глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА у детей.

⏩Полный текст статьи в открытом доступе, поэтому всем заинтересованным очень рекомендую с ним ознакомиться. Предыдущий вариант рекомендаций (2018год) - для сравнения здесь.

⏩Напомню, что утвержденных российских ФКР по ТГВ и ТЭЛА у детей в рубрикаторе МЗ пока нет - тем, интереснее и полезнее для нас международные рекомендации.

🤓Полный обзор и перевод здесь делать не буду, пробегусь по отдельным пунктам, которые мне кажется наиболее важными и интересными.

1️⃣ Все рекомендации по прежнему только suggest, а не recommend (т.е. так называемые условные рекомендации) - увы, педиатрам, видимо, никогда не дождаться доказательной базы, сравнимой с взрослыми 😄.

2️⃣ Пациентам со спровоцированным тромбозом предлагается длительность терапии 6 недель вместо 3 месяцев (это существенное отличие от взрослых, у которых минимальная длительность терапии ТГВ составляет как раз 3 мес).
*Исключения: пациенты с ТЭЛА, повторным эпизодом тромбоза, сохраняющимся окклюзивным тромбозом через 6 недель терапии, пациенты с ЗНО, АФС, тромбофилией или сохраняющимся фактором риска.

3️⃣ При неспровоцированном тромбозе предлагается назначать антикоагулянты на 6-12 мес, а не пожизненно (этот пункт остался неизменным в сравнении с версией 2018г). Впрочем, авторы отмечают неоднозначность этой рекомендации и существенный риск рецидива.

4️⃣ Случайно выявленные бессимптомные тромбозы можно как лечить, так и наблюдать без терапии (решение принимается исходя из конкретной клинической ситуации).

Продолжение ⬇️⬇️⬇️

5️⃣ Уточнен момент с удалением нефункционирующего/ ненужного ЦВК при катетер-ассоциированном тромбозе: удаление можно провести сразу (версия 2018г предлагала делать это после нескольких дней антикоагулянтной терапии).

6️⃣ Уточнены рекомендации по терапии тромбозов поверхностных вен: ассоциированные с периферическим катетером тромбозы вен рук не требуют назначения антикоагулянтов, а не связанные с катетеризацией и локализованные в венах ног - требуют.

7️⃣⚡️Самое существенное новшество в том, что рекомендации предлагают выбирать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), предпочитая их более традиционным препаратам (нефракционированный гепарин, НМГ, варфарин и фондапаринукс) - в этом рекомендации приблизились к взрослой практике.
*Рекомендация не относится к пациентам в критическом состоянии, нуждающимся в тромболизисе, пациентам с высоким риском кровотечения и говорящимся к оперативному лечению, а также пациентам с АФС, печеночной и почечной недостаточностью.

💊Какие ПОАК доступны для педиатрических пациентов в РФ и в мире?

В США у детей зарегистрированы:
🟠Ривароксабан (в форме суспензии разрешен с рождения, при условии веса ребенка не менее 2,6 кг, гестационого возраста не менее 37 недель и не менее 10 дней энтерального питания)
🟠Дабигатран (в форме суспензии с 3 мес).

А что у нас?
🟠Ривароксабан (в форме суспензии) - разрешен с рождения с теми же ограничениями (см.выше), у детей весом более 30кг - и в форме таблеток.
🟠Апиксабан - с недавних пор разрешен у детей весом более 35кг без привязки конкретному возрасту.

‼️Есть один нюанс: у взрослых лечение тромбоза можно начинать непосредственно с ривароксабана или апиксабана. У детей инструкция требует провести не менее 5 дней лечения парентеральными антикоагулянтами (НФГ/НМГ/фондапаринукс) и только потом переходить на ПОАК.

P.S. 📕 Помимо самих рекоменлаций в руководстве много справочной информации в конце (по педиатрическим дозировкам и т.д.) - удобно утащить таблички себе в шпаргалки, рекомендую.

#полезное #гайдлайны

И снова о препаратах железа (тема неисчерпаема😅)

😷Так совпало, что за последнее время я несколько раз обсуждала с коллегами и пациентами, можно ли проводить терапию препаратом железа на фоне инфекционных эпизодов.

Свои мысли это этому поводу напишу чуть позже, а пока опрос⬇️⬇️⬇️

Железо и инфекции 🦠

⏩С одной стороны, железо необходимо для адекватной работы иммунной системы, а с другой – в нем же нуждаются патогенные микроорганизмы, возбудители инфекционных заболеваний.
С этим фактом и связаны опасения относительно применения железа на фоне инфекций.

⏩Однако большинство данных об усугублении тяжести инфекций получены на популяции пациентов с перегрузкой организма железом (например, после многократных переливания эритроцитной массы). Так что эти результаты сложно экстраполировать на пациентов, получающих терапевтические дозы железа для лечения его дефицита. 

Кроме того, ситуация с внутривенной и пероральной терапией существенно различается.

1️⃣ При внутривенной терапии пациент одномоментно получает дозу железа, в десятки и даже сотни раз превышающую количество железа, которое организм в обычных условиях ежедневно получает из пищи. Это количество железа не сразу успевает усвоиться предшественниками эритроцитов в костном мозге (не зря мы контролируем концентрацию ферритина не менее, чем через 4 недели от внутривенной терапии). 
🛑Поэтому теоретически терапия внутривенным железом действительно выглядит рискованной при активных инфекциях. 

❓Но есть ли доказательная база или утвержденные рекомендации на этот счет?

🟠Есть исследования (и даже мета-анализы), изучающие осложнения (в том числе инфекционные) внутривенных препаратов железа - но речь идет именно о риске развития  инфекций у пациентов получающих/недавно получивших внутривенное железо. А не о том, усугубляется ли течение инфекции, если терапию железом не прерывали (таких исследований, видимо, нет). 

🟠Рекомендация о приостановке терапии внутривенным железом в момент активных инфекций есть в UpToDate и Dynamed и российских ФКР по лечению ЖДА (без подробностей относительно тяжести, локализации и возбудителей инфекций). 

🟠Несколько иначе этот момент изложен в рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов по лечению ЖДА: инфекции не должны рассматриваться как противопоказание к внутривенным препаратам железа, если соотношение риска и пользы свидетельствует в пользу лечения анемии. Однако терапия должна быть отложена в случае бактериемии.

🟠В инструкциях к в/в препаратам инфекции не входят в список абсолютных противопоказаний, и перечислены в категории «с осторожностью». 
 
⬇️⬇️⬇️

2️⃣ Ситуация с приемом препаратов перорального железа выглядит по-другому.

Из-за невысокой биодоступности та суммарная доза железа, которую при внутривенном введении пациент получает за один раз или несколько дней, набирается за несколько месяцев перорального приема. Количество железа, усваиваемое за день из таблетки/капель/сиропа, превышает получаемое за день из пищи, но разница эта не столь драматична. Так что не велика и вероятность такого нарастания концентрации железа в крови, которое увеличило бы вирулентность патогенных микроорганизмов. 
 
Доказательная база (очень скромная):

🟠Опубликованные исследования касаются развивающихся стран, где в силу недостаточного питания ЖДА очень распространена, и, согласно рекомендациям ВОЗ, все дети должны получать железо профилактически. Спектр инфекций в условиях тропического климата и плохого доступа к чистой питьевой воде сильно отличается от наших реалий (на наше счастье), так что экстраполировать эти данные на российскую популяцию вряд ли возможно. 

🟠Ни одни текущие рекомендации по терапии ЖДА (включая российские) не содержат запрета на терапию пероральными препаратами на фоне инфекционных эпизодов (особенно, если речь о неосложненных вирусных инфекциях). 

🟠Инструкции пероральных препаратов не содержат запрета на прием в период инфекционных эпизодов (в некоторых эта ситуации описана в разделе «с осторожностью»). 
 
Впрочем, как обычно есть нюансы:

🔴При кишечных инфекциях прием перорального железа может усугублять неприятные ощущения со стороны ЖКТ (а абсорбция будет явно снижена на фоне диареи/рвоты). Так что прервать терапию на несколько дней будет абсолютно оправдано.

🔴На фоне воспалительной активности абсорбция и утилизация перорального железа будут нарушены - то есть в течение некоторого времени оно будет менее эффективно, чем в здоровом состоянии (впрочем, менее эффективно еще не значит абсолютно бесполезно). 

🔴Есть отдельные инфекции, для которых и пероральный прием железа может иметь значение. Это касается прежде всего малярии - большой проблемы для стран Африки, но, к счастью, не для РФ (по-крайней мере, пока 🥵).
 
Резюме:
🟠Доказательная база относительно рисков применения железа на фоне инфекционных эпизодов оставляет желать лучшего, но, по-видимому, терапия внутривенным железом может быть рискованной на фоне активных бактериальных инфекций (и наверняка опасна у пациентов с бактериемией). 

🟠Банальные ОРВИ, не требующие госпитализации, не являются противопоказанием к приему перорального железа. Можно прервать прием на 2-3 дня высокой температуры и плохого самочувствия (особенно, если у ребенка снижен аппетит и он отказывается от приема не слишком приятного на вкус сиропа). 

🟠ОКИ требуют паузы в приеме перорального железа до прекращения диареи, тошноты и рвоты. 
 
✍️ Почему я решила про это написать?
Потому что иногда запрет на прием препаратов железа трактуется очень широко: пациенты получают рекомендацию останавливать прием до полного разрешения остаточных явлений (кашля, насморка и т.д.). 
При таком подходе ребенок 2-3 лет, который начал посещать детский сад и болеет каждый месяц, может оставаться без терапии железодефицита несколько месяцев. И это, как минимум не рационально.

P.S. 🤖 При написании части про пероральное железо я решила протестировать возможности ИИ.
🔴В итоге GPT честно сказал, что доказательная база по этому вопросу практически отсутствует - но предложил делать паузы в приеме железа (или оставить этот вопрос на усмотрение врача в каждом конкретном случае). 
🔴DeepSeek ратовал за продолжение приема на фоне нетяжелых инфекционных эпизодов, но упорно подкидывал мне придуманные цитаты для подтверждения своей точки зрения 😳
Несуществующие цитаты из реальных источников, кстати, смотрелись вполне логично и правдоподобно.
Такой вот мини-опыт)

#про_лекарства@hem_likbez
 

Кто сегодня записал сразу три лекции, тот едет домой в 35-градусную жару и мечтает о мороженке 🍨молодец 😀

P.S. Спасибо всем, кто поучаствовал в опросе про актуальность тем тромбоцитопении и гемостаза - думаю, лекциям это пошло на пользу 🐱

P.P.S. Лекции - часть большого и даже аккредитованного баллами НМО курса по педиатрии от Docstarlab.