Я в пути домой, а пока еду, хочу поделиться с вами интересным клиническим случаем сегодняшнего молодого пациента.
В 10 лет ему был установлен диагноз язвенного колита, тогда же было зафиксировано повышение АЛТ в более чем 7 раз, щелочной фосфатазы в 4 раза. Все эти годы он принимал препараты УДХК по весу.
Сейчас (пациенту 22 года) беспокоит сохранение цитолиза, есть минимальный холестаз, по эластографии - разброс фиброза от 1 до 3. Кожного зуда, желтухи нет.
Мои мысли:
1) с учетом дебюта в 10 лет, высокого цитолиза тогда же, конечно, нельзя исключить перекрест аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита (в детской практике для этого выделен даже отдельный диагноз - аутоиммунный склерозирующий холангит)
2) за последние годы был активный набор массы, ферритин в 2023 году уже был ближе к верхней границе нормы. То есть, пресловутый стеатоз в рамках МАЖБП (или даже стеатогепатит) вполне может дополнительно печени вредить
3) исходя из всего вышеперечисленного пациенту предложена биопсия печени (хотя для классики ПСХ, напомню, биопсия не нужна, достаточно визуализации протоков, например, по МРХПГ)
Разница в результатах эластографии вполне объяснима - при ПСХ в разных точках могут быть разные значения с серьезным разбросом. Поэтому по неинвазивным методам сложно судить о выраженности фиброза у пациента с ПСХ.
В остальном разбирались сегодня с функциональными патологиями - диспепсиями, СРК, запорами.
А теперь едем в +9 и дождь. Ну что ж…
В 10 лет ему был установлен диагноз язвенного колита, тогда же было зафиксировано повышение АЛТ в более чем 7 раз, щелочной фосфатазы в 4 раза. Все эти годы он принимал препараты УДХК по весу.
Сейчас (пациенту 22 года) беспокоит сохранение цитолиза, есть минимальный холестаз, по эластографии - разброс фиброза от 1 до 3. Кожного зуда, желтухи нет.
Мои мысли:
1) с учетом дебюта в 10 лет, высокого цитолиза тогда же, конечно, нельзя исключить перекрест аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита (в детской практике для этого выделен даже отдельный диагноз - аутоиммунный склерозирующий холангит)
2) за последние годы был активный набор массы, ферритин в 2023 году уже был ближе к верхней границе нормы. То есть, пресловутый стеатоз в рамках МАЖБП (или даже стеатогепатит) вполне может дополнительно печени вредить
3) исходя из всего вышеперечисленного пациенту предложена биопсия печени (хотя для классики ПСХ, напомню, биопсия не нужна, достаточно визуализации протоков, например, по МРХПГ)
Разница в результатах эластографии вполне объяснима - при ПСХ в разных точках могут быть разные значения с серьезным разбросом. Поэтому по неинвазивным методам сложно судить о выраженности фиброза у пациента с ПСХ.
В остальном разбирались сегодня с функциональными патологиями - диспепсиями, СРК, запорами.
А теперь едем в +9 и дождь. Ну что ж…
У моей соседки по «Сапсану» с собой рекомендации от кмн по 90-дневному приему 19(!!!) БАД одновременно 😭 Список натурально занимает весь лист А4.
Полипрагмазия? Нет, не слышали. Гепатотоксичность, нефротоксичность и прочие токсичности? Тоже мимо.
P.S. Мне стало очень интересно, что ж это за врач такой. Нутрициолох. 15к за прием.
Полипрагмазия? Нет, не слышали. Гепатотоксичность, нефротоксичность и прочие токсичности? Тоже мимо.
P.S. Мне стало очень интересно, что ж это за врач такой. Нутрициолох. 15к за прием.
Часто на консультациях приходится успокаивать испуганных пациентов, которые сдали кровь на альфа-фетопротеин и получили повышение на несколько единиц выше референса.
Или сдавали в динамике и заметили, что он вырос на пару единиц относительно прошлых показателей.
Отсюда вопрос: нужен ли пост про альфа-фетопротеин (АФП)? Зачем используется, какое повышение считать значимым? И ставим ли диагноз ГЦР только по АФП?
P.S. Скрин с просторов интернета
Или сдавали в динамике и заметили, что он вырос на пару единиц относительно прошлых показателей.
Отсюда вопрос: нужен ли пост про альфа-фетопротеин (АФП)? Зачем используется, какое повышение считать значимым? И ставим ли диагноз ГЦР только по АФП?
P.S. Скрин с просторов интернета
Альфа-фетопротеин
Альфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, который впервые был идентифицирован в сыворотке крови плода человека еще в 1956 году и описан как онкофетальный антиген в 1964 году.
Этот белок вырабатывается преимущественно в эмбриональный период развития и имеет важное значение для формирования плода. АФП первоначально синтезируется в желточном мешке, а затем - преимущественно в печени плода, что объясняет его высокую концентрацию в крови эмбриона и значительное снижение уровня после рождения.
Как интерпретировать повышение?
Первое и очень важное - интерпретация повышенных уровней АФП требует комплексного подхода с учетом клинической картины и результатов других исследований.
Особое внимание уделяется использованию АФП как маркера гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК, ГЦР). Однако! Руководства не рекомендуют использовать один лишь анализ крови на АФП для диагностики ГЦР из-за его недостаточной чувствительности и специфичности. Оптимальный диагностический порог для ГЦК до настоящего времени остается предметом дискуссий.
При интерпретации результатов следует учитывать, что:
🌿 Существуют различия в референсных значениях АФП в зависимости от лаборатории и используемого метода определения
🌿 Важен не только абсолютный уровень АФП, но и его динамика
🌿 Для беременных женщин и пациентов с онкологическими заболеваниями используются разные пороговые значения
В целом, у взрослых (и не беременных) нормальные значения АФП обычно не превышают 10-15 МЕ/мл, хотя точные границы могут варьировать в зависимости от лаборатории.
Помимо гепатоцеллюлярной карциномы, повышение уровня АФП может наблюдаться при различных состояниях. Например, при острых и хронических вирусных гепатитах, циррозе печени, алкогольной болезни печени, МАЖБП.
Мониторинг АФП всегда сочетают с инструментальными методами (УЗИ, КТ, МРТ), так как изолированное повышение АФП не является диагностическим критерием.
Когда рекомендуют сдавать АФП (в сочетании с инструментальными методами?):
🌿 Установленный диагноз онкологического заболевания, например, гепатоцеллюлярная карцинома, герминогенные опухоли яичек/яичников, метастатическое поражение печени
🌿 Фоновые заболевания печени с высоким онкологическим риском, например, цирроз любой этиологии, хронические вирусные гепатиты В/С/В+D
🌿 Пренатальные показания
🌿 Патологические результаты скрининга, например, по УЗИ обнаружено образование в печени
🌿 Послеоперационный контроль (резекция печени по поводу ГЦК, удаление герминогенных опухолей)
Альфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, который впервые был идентифицирован в сыворотке крови плода человека еще в 1956 году и описан как онкофетальный антиген в 1964 году.
Этот белок вырабатывается преимущественно в эмбриональный период развития и имеет важное значение для формирования плода. АФП первоначально синтезируется в желточном мешке, а затем - преимущественно в печени плода, что объясняет его высокую концентрацию в крови эмбриона и значительное снижение уровня после рождения.
Как интерпретировать повышение?
Первое и очень важное - интерпретация повышенных уровней АФП требует комплексного подхода с учетом клинической картины и результатов других исследований.
Особое внимание уделяется использованию АФП как маркера гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК, ГЦР). Однако! Руководства не рекомендуют использовать один лишь анализ крови на АФП для диагностики ГЦР из-за его недостаточной чувствительности и специфичности. Оптимальный диагностический порог для ГЦК до настоящего времени остается предметом дискуссий.
При интерпретации результатов следует учитывать, что:
В целом, у взрослых (и не беременных) нормальные значения АФП обычно не превышают 10-15 МЕ/мл, хотя точные границы могут варьировать в зависимости от лаборатории.
Помимо гепатоцеллюлярной карциномы, повышение уровня АФП может наблюдаться при различных состояниях. Например, при острых и хронических вирусных гепатитах, циррозе печени, алкогольной болезни печени, МАЖБП.
Мониторинг АФП всегда сочетают с инструментальными методами (УЗИ, КТ, МРТ), так как изолированное повышение АФП не является диагностическим критерием.
Когда рекомендуют сдавать АФП (в сочетании с инструментальными методами?):
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Открыла запись в Москве на май
https://docmed.ru/vrachi/bakaeva_sofya/?ysclid=m9seijhk7t690391199
Напоминаю, что во все мои места работы, в том числе на онлайны, вы записываетесь САМИ, я никогда не пишу с предложением записать вас, найти место пораньше и прочее. Никаких помощников у меня нет. Только я @onlinebakaeva и мои официальные места работы (есть в закрепе).
https://docmed.ru/vrachi/bakaeva_sofya/?ysclid=m9seijhk7t690391199
Напоминаю, что во все мои места работы, в том числе на онлайны, вы записываетесь САМИ, я никогда не пишу с предложением записать вас, найти место пораньше и прочее. Никаких помощников у меня нет. Только я @onlinebakaeva и мои официальные места работы (есть в закрепе).
docmed.ru
Софья Бакаева - врач DocMed
Рубрика «МП»
Я вчера была такая радостная, вы не представляете. Рассказываю.
В декабре у меня состоялась онлайн консультация по поводу до сих пор непонятного сепсиса у пациента 60+. 2 месяца лихорадки, холецистит без конкрементов, холецистэктомия с огромными рубцами и кучей дренажей после, а также цитолиз, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, желтуха.
Ожидаемо пациенту по старой советской традиции выставлен диагноз «цирроз». Мы с пациентом и его семьей очень долго разговаривали, восстанавливали события чуть ли ни по дням, я пересмотрела кучу обследований (и КТ, и ЭГДС, и УЗИ, и биопсия, и эластография) и анализов крови. Через 2 месяца стационаров уже в Петербурге у пациента находят тромбоз воротной вены, хоть и оставляют диагноз «цирроз». Далее все этот же цирроз переписывают в свои заключения все врачи, в том числе, петербургские гепатологи.
А у меня вот не складывается у меня впечатление в пользу цирроза и всё тут. Хотя все по классике - тромбоциты низкие, варикозные вены пищевода, расширение селезеночной вены.
Выставляю диагноз нецирротической портальной гипертензии и приглашаю показаться очно, когда семья будет в Петербурге. А пока обследование у гематолога для уточнения возможных причин нецирротической ПГ и тромбоза (хотя для себя острый тромбоз воротной вены связала с сепсисом, сейчас там полная реканализация, кстати). Гематологи открещиваются, мол ничего у вас нет. В очередной раз переписывают в диагноз «цирроз».
И вот вчера мы наконец встретились очно. Еще раз пересмотрела все документы, самого пациента. Накануне я также направляла его на КТ с контрастом к специалисту, которому очень доверяю. Читаю свежее описание - КТ-признаки цирроза печени. Думаю про себя: «Ну вот и всё, видимо, ты все же ошиблась, там действительно цирроз с развитием портальной гипертензии». Уже заранее расстраиваюсь, так как вся моя картинка в голове по поводу причин и следствия рассыпается на глазах. Но идем на Фиброскан печени и селезенки. А там…
А там печень 9,8 кПа (F2-3), то есть, никакой это не цирроз, а вот селезенка - 67 кПа, что говорит о клинически значимой портальной гипертензии.
Итог: диагноз «нецирротическая портальная гипертензия» подтвержден. Еще раз со спокойной совестью отправила пациента к гематологу искать первопричину. Селезенка там немаленькая, вена расширена. Печень, конечно, пока что тоже не идеал, некий фиброз (или какая-то инфильтрация, в случае тех же гематологических заболеваний так бывает) присутствует, но это явно не является причиной портальной гипертензии, которая имеется у пациента.
Вывод: слушать только себя. Даже если 10 врачей до вас ставят «цирроз», а у вас никак не клеится - не поддаваться стадному чувству и идти в своих поисках до конца. Спасибо интуиции(и, возможно, мозгу)
Я вчера была такая радостная, вы не представляете. Рассказываю.
В декабре у меня состоялась онлайн консультация по поводу до сих пор непонятного сепсиса у пациента 60+. 2 месяца лихорадки, холецистит без конкрементов, холецистэктомия с огромными рубцами и кучей дренажей после, а также цитолиз, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, желтуха.
Ожидаемо пациенту по старой советской традиции выставлен диагноз «цирроз». Мы с пациентом и его семьей очень долго разговаривали, восстанавливали события чуть ли ни по дням, я пересмотрела кучу обследований (и КТ, и ЭГДС, и УЗИ, и биопсия, и эластография) и анализов крови. Через 2 месяца стационаров уже в Петербурге у пациента находят тромбоз воротной вены, хоть и оставляют диагноз «цирроз». Далее все этот же цирроз переписывают в свои заключения все врачи, в том числе, петербургские гепатологи.
А у меня вот не складывается у меня впечатление в пользу цирроза и всё тут. Хотя все по классике - тромбоциты низкие, варикозные вены пищевода, расширение селезеночной вены.
Выставляю диагноз нецирротической портальной гипертензии и приглашаю показаться очно, когда семья будет в Петербурге. А пока обследование у гематолога для уточнения возможных причин нецирротической ПГ и тромбоза (хотя для себя острый тромбоз воротной вены связала с сепсисом, сейчас там полная реканализация, кстати). Гематологи открещиваются, мол ничего у вас нет. В очередной раз переписывают в диагноз «цирроз».
И вот вчера мы наконец встретились очно. Еще раз пересмотрела все документы, самого пациента. Накануне я также направляла его на КТ с контрастом к специалисту, которому очень доверяю. Читаю свежее описание - КТ-признаки цирроза печени. Думаю про себя: «Ну вот и всё, видимо, ты все же ошиблась, там действительно цирроз с развитием портальной гипертензии». Уже заранее расстраиваюсь, так как вся моя картинка в голове по поводу причин и следствия рассыпается на глазах. Но идем на Фиброскан печени и селезенки. А там…
А там печень 9,8 кПа (F2-3), то есть, никакой это не цирроз, а вот селезенка - 67 кПа, что говорит о клинически значимой портальной гипертензии.
Итог: диагноз «нецирротическая портальная гипертензия» подтвержден. Еще раз со спокойной совестью отправила пациента к гематологу искать первопричину. Селезенка там немаленькая, вена расширена. Печень, конечно, пока что тоже не идеал, некий фиброз (или какая-то инфильтрация, в случае тех же гематологических заболеваний так бывает) присутствует, но это явно не является причиной портальной гипертензии, которая имеется у пациента.
Вывод: слушать только себя. Даже если 10 врачей до вас ставят «цирроз», а у вас никак не клеится - не поддаваться стадному чувству и идти в своих поисках до конца. Спасибо интуиции
А еще вчера опять было про силу мысли. Смотрю расписание на рабочий день - много первичных пациентов. Говорю подруге: «Надеюсь, все придут лечить гепатит С».
И что вы думаете? Вселенная сказала: «Получай!». Не все, конечно, но двое.
Цирроз печени в исходе гепатита С, пролеченный инфекционистами, от меня уже все вытекающее из диагноза - контроль портальной гипертензии, общие моменты по питанию, чтобы не уйти в саркопению в сочетании с висцеральным ожирением - всегда сложный вопрос в случае цирроза. Похудеть пациента, но не за счёт мышц.
И пациент с острым гепатитом С. Начали противовирусную терапию, не дожидаясь возможной спонтанной элиминации. Из грустного - пациент до меня обращался в мою «любимую» клинику, «старички» знают. Так вот там ему на цитолиз более 30ВГН выполнили Фиброскан, намерили там почти 30 кПа и сказали: «Ой, ну это у вас уже лет 10, значит. Цирроз!». Жаль, что нельзя продавать такую классную аппаратуру только после оценки адекватности клиники и работающих в них врачей. Какой еще результат ждать в воспаленной на фоне острого процесса печени? Вопрос риторический. Как и живучесть подобных разводильных клиник.
И что вы думаете? Вселенная сказала: «Получай!». Не все, конечно, но двое.
Цирроз печени в исходе гепатита С, пролеченный инфекционистами, от меня уже все вытекающее из диагноза - контроль портальной гипертензии, общие моменты по питанию, чтобы не уйти в саркопению в сочетании с висцеральным ожирением - всегда сложный вопрос в случае цирроза. Похудеть пациента, но не за счёт мышц.
И пациент с острым гепатитом С. Начали противовирусную терапию, не дожидаясь возможной спонтанной элиминации. Из грустного - пациент до меня обращался в мою «любимую» клинику, «старички» знают. Так вот там ему на цитолиз более 30ВГН выполнили Фиброскан, намерили там почти 30 кПа и сказали: «Ой, ну это у вас уже лет 10, значит. Цирроз!». Жаль, что нельзя продавать такую классную аппаратуру только после оценки адекватности клиники и работающих в них врачей. Какой еще результат ждать в воспаленной на фоне острого процесса печени? Вопрос риторический. Как и живучесть подобных разводильных клиник.
Зачастую справиться с болью в животе помогает простой советский котик! Теплая, мурчащая мини-версия льва прекрасно справляется и с ролью антидепрессанта, и с должностью короля квартиры.
Кстати, удивительный лично для меня факт - наши домашние кошки практически не отличаются от своих диких сородичей. Эволюция кошек шла совсем другим путем, нежели чем у собак, которые многим отличны от своих предков. Кошак из саванны и кошак из вашей квартиры - почти что копии (за исключением размера) как по поведению, так и по генетике.
Поэтому мы с Павлом, автором канала про кошек, своих и спасенных, решили сделать конкурс с классными призами!
Кстати, удивительный лично для меня факт - наши домашние кошки практически не отличаются от своих диких сородичей. Эволюция кошек шла совсем другим путем, нежели чем у собак, которые многим отличны от своих предков. Кошак из саванны и кошак из вашей квартиры - почти что копии (за исключением размера) как по поведению, так и по генетике.
Поэтому мы с Павлом, автором канала про кошек, своих и спасенных, решили сделать конкурс с классными призами!
❗ВНИМАНИЕ — КОНКУРС!
Хвостоголик и Софья Бакаева (врач-гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт) запускают розыгрыш трёх замурчательных призов:
1️⃣ Суперкрутой ночник «Котик» с 16 цветами и с функцией их плавного переливания;
2️⃣ Красивая настольная игра «Алиса в стране чудес» со знаменитыми рисунками Джона Тенниела;
3️⃣ Стильный комплект палочек для еды с подставками в виде японского кота-талисмана!
✨ Условия очень простые:
• подпишитесь на @hvostoholic
• подпишитесь на @bakaevadoc
• нажмите кнопку «участвовать»
Трёх счастливчиков бот-рандомайзер выберет уже 1 мая! Доставка подарка к победителю будет осуществляться до ближайшего к нему пункта выдачи Я.Маркет.
УДАЧИ! 💖
Участников: 258
Призовых мест: 3
Дата розыгрыша: 11:00, 01.05.2025 MSK (завершён)
Победители розыгрыша:
1. Екатерина - 30uskq
2. Наталья Богомолова - 33262m
3. Asiya Ziganshina - 32ofk2
Хвостоголик и Софья Бакаева (врач-гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт) запускают розыгрыш трёх замурчательных призов:
1️⃣ Суперкрутой ночник «Котик» с 16 цветами и с функцией их плавного переливания;
2️⃣ Красивая настольная игра «Алиса в стране чудес» со знаменитыми рисунками Джона Тенниела;
3️⃣ Стильный комплект палочек для еды с подставками в виде японского кота-талисмана!
✨ Условия очень простые:
• подпишитесь на @hvostoholic
• подпишитесь на @bakaevadoc
• нажмите кнопку «участвовать»
Трёх счастливчиков бот-рандомайзер выберет уже 1 мая! Доставка подарка к победителю будет осуществляться до ближайшего к нему пункта выдачи Я.Маркет.
УДАЧИ! 💖
Участников: 258
Призовых мест: 3
Дата розыгрыша: 11:00, 01.05.2025 MSK (завершён)
Победители розыгрыша:
1. Екатерина - 30uskq
2. Наталья Богомолова - 33262m
3. Asiya Ziganshina - 32ofk2
Жирорастворимые витамины и цирроз
Одно ретроспективное исследование показало, что большинство пациентов с заболеваниями печени из листа ожидания трансплантации имели дефицит витаминов A и D.
В настоящее время нет никаких конкретных рекомендаций для пациентов с хроническими заболеваниеми печени, за исключением пациентов с хроническим холестазом, которым требуется достижение уровня витамина D в сыворотке выше 30 нг/мл.
Дефицит витамина К следует оценивать у пациентов с желтухой или холестатическими заболеваниями печени (ПБХ, ПСХ), им может потребоваться парентеральное введение.
Водорастворимые витамины и цирроз печени
Так как статус по водорастворимым витаминам оценить трудно, а поливитаминные добавки дешевы и доступны, то курс пероральных поливитаминных добавок может быть оправдан у декомпенсированных пациентов.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Как-то в комментариях спрашивали мое отношение к семенам льна и льняному маслу. Но мы же помним, что личное мнение эксперта - это самый низкий уровень доказательности. Поэтому давайте разбираться по фактам.
Семена льна и льняное масло являются богатыми источниками омега-3 жирной кислоты - альфа-линоленовой. Еще семена льна содержат клетчатку, тоже хорошо.
Что говорят исследования?
При приеме в рекомендуемых количествах семена льна и льняное масло, как правило, безопасны. Могут использоваться целиком, дроблеными или перемолотыми в муку, в виде капсул или баночек с маслом.
При приеме в больших количествах и с небольшим количеством воды льняное семя может вызвать вздутие живота, метеоризм, диарею. И да, если вы принимаете БАД, об этом важно говорить лечащему врачу. Потому что лен тоже может взаимодействовать с лекарственными препаратами, например, с антикоагулянтами, гипотензивными и сахароснижающими препаратами, препаратами эстрогенов, меняя их эффективность.
Вывод: в целом безопасно при использовании вместе с ежедневными упражнениями и диетой. Сама не пью, пациентам не навязываю (могу рекомендовать как альтернативу оливковому маслу), но отбирать при соблюдении всех условий не буду.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM