Клинические рекомендации в зеркале институциональной политики

Институты часто рассматривают как способ договора между сторонами, которые в случае открытого конфликта способны нанести друг другу опустошающий урон. В такой ситуации даже более сильной стороне целесообразно выстроить вместо конфликтных отношений начальник-подчинённый нечто вроде консенсусного процесса, устраивающего каждую из сторон. При этом здравоохранение в России и в мире является одной из тех немногих отраслей, где однозначная консолидация властных полномочий и финансовых ресурсов так и не произошла, и конфликты в поисках консенсуса является системообразующим признаком.

В этой связи большой интерес представляет из себя вялотекущая, как
может показаться на первый взгляд, дискуссия в отношении обязательности введения клинреков.
Громких слов не звучит, манёвры очень осторожные. То Матвиенко просит разъяснить регионам порядок внедрения КР МЗ РФ, то "обескоенные врачи" переживают, что денег не хватит. При этом стороны не спешат обвинять друг друга, а важные участники типа ТФОМС, МЗ РФ, ЦЭККМП вообще отмалчиваются. И мне кажется - как раз потому, что вокруг клинреков строится большой институциональный корпус вопросов, которые во многом определяют вектор развития здравоохранения на ближайшие годы.

Вообще вопросу клинических рекомендаций в России надо посвятить отдельную серию постов, но отмечу основные моменты.
Во-первых, они построены (пусть и номинально) по крайне консолидированной модели - вместо отдельных рекомендаций негосударственных сообществ, которых в рамках одной специальности может быть сколько угодно, в России существуют согласуемые с федеральным Минздравом профессиональные объединения, которые должны по крайней мере на бумаге объединять более 50% практикующих врачей своей специальности. Все разрабатываемые ими клинические рекомендации, во многих специальностях практически аналогичные

При этом уже на протяжении многих лет клинические рекомендации существуют и являются основанием для формирования всех возможных форм оплаты медицинской помощи по ОМС в стране.
И много лет существуют проблемы того, как требования клинической рекомендации транслируются в стоимость тарифа - чаще всего не учитываются ни стоимость сопроводительной терапии, ни, скажем, различные процедуры профилактики осложнений ни сами осложнения - даже те, вероятность которых никак не зависит от качества проводимого лечения.

При этом проверка экспертами страховых компаний и ФОМСа медицинских карт пациентов уже много лет идёт именно по клиническим рекомендациям, поэтому цитаты из обращений обеспокоенных врачей выглядят большим лукавством. "Для оказания медицинской помощи в рамках клинических рекомендаций необходимо, допустим, провести МРТ-исследование, но не везде есть аппарат. <...> Отсутствие МРТ-исследования будет основанием для признания медицинского случая полностью не подлежащим оплате» - это уже сложившаяся практика, и ровно также ситуация трактовалась бы и год, и три года назад (безотносительно того, насколько неоплата уже оказанных услуг вообще может быть стимулом улучшения качества помощи).

А что за консенсус и какие стороны пытаются его достичь?
Ключевой вопрос во внедрении клинических рекомендаций - это вопрос ресурсов, а точнее - глубокого и нарастающего ресурсного дефицита, который можно считать и "в деньгах", и "в людях", и "в товарах".

Современная медицина - абсолютно ресурсоёмкая специальность. Высокое качество диагностики и лечения может на каком-то этапе сократить нерациональный диагностический поиск или ненужные процедуры, но эти преимущества всё равно тонут в массе абсолютно обязательных требований.

Таким образом, консенсус в области клинических рекомендаций - это консенсус в области того, как именно качественная медицинская помощь должна превращаться в распределение ресурсов.

Какие стороны в этом конфликте я вижу? Во-первых, Федеральный Минздрав, которому с одной стороны было бы хорошо иметь единую нормативную базу для определения качественной помощи, а с другой - боязно получить ещё больший разгон затрат на здравоохранение. Упреждая этот фактор, федеральный регулятор мобилизует подведомственные ему федеральные специализированные организации под маской вышеупомянутых профессиональных сообществ для создания академически обоснованных механизмов сокращения обязательств.

Сами федеральные учреждения (и активные члены профессиональных сообществ из учреждений регионального подчинения) понимают, что правовая ясность во многом обеспечивает для них возможность создания и сохранения устойчивых моделей финансирования, а само наличие клинреков как нормативного измерения их деятельности диктует возможность истребовать у своих учредителей ресурсы на закупку оборудования и лекарственных препаратов.

Региональные правительства тоже видят одновременно и преимущества, и опасность. Внедрение клинреков может позволить им обосновывать более широкие заявки на закупку оборудования в рамках федеральных программ - а может оказаться поводом возложить на и без того несбалансированные региональные бюджеты ещё больших обязательств по дофинансированию.

Врачи находятся на похожем распутье - с одной стороны, правовая однозначность может снизить риски судебного преследования, с другой - опыт предыдущей стандартизации показывает, что фактическим ответственным за дефицит того или иного оборудования может быть сделан врач. Во врачебной среде к этим размышлениям примыкают и связанные непосредственно с качеством клинреков - звучат и мысли о том, что пользоваться ими или нет - законный выбор врача до тех пор, пока он действует в рамках общепринятых принципов оказания помощи, и прямые претензии к их качеству.

Страховые медицинские организации хранят молчание. Оно и не удивительно - их регулярно называют "паразитами" на теле здравоохранения самые различные институции, и в условиях делёжки сокращающейся добычи напоминать о себе может быть просто небезопасно, поскольку общим консенсусом может стать увеличение своих долей общего "пирога" именно за их счёт.

Наконец, пациентские организации с одной стороны питают надежду на унификацию качества помощи, а с другой - видят ещё большие риски "закрепощения" пациента в контурах маршрутизации на региональном федеральном уровне.

Таким образом, эта очень важная дискуссия проходит в относительной публичной тишине как раз потому, что сторонам есть о чём договориться с ненулевой суммой, причём характер этого общественно-социального договора ещё не определён в достаточной степени, чтобы говорить о нём иначе как в терминах "обеспокоенности" и "настороженности".

Друзья! Обновился "Рубрикатор клинических рекомендаций".

Теперь вы можете:

– Вывести данные в формате Excel: получайте таблицы с актуальным статусом клинических рекомендаций.
– Скачивать сразу несколько рекомендаций: экономьте время и ускоряйте процесс работы.

Но пока есть и некоторые нюансы, которые ограничивают его использование: например, в выгруженной таблице сортировка по коду МКБ-10 недоступна — искать можно только по названию. К тому же, отсутствует открытый API, что затрудняет автоматический сбор данных.

Будем надеяться, что в разработчики продолжат совершенствовать функционал и упростят доступ к необходимой информации.

Очень люблю канал коллег, но тут они не правы - высокая распространённость рака предстательной железы не подчёркивает важность ранней диагностики. К примеру, всё больше данных свидетельствует о том, что скрининг (т.е. обследование бессимптомных пациентов) имеет мало доказательной базы, прирост продолжительности жизни от его применения составляет лишь месяц, а пациенты с ранними стадиями рака предстательной железы в ряде случаев могут активно наблюдаться у онколога без проведения специального противоопухолевого лечения.

Лучше, чем Коммерсант, уже не напишешь - "эпохальное" событие сведётся к тому, что правоохранители вспомнят множество других прекрасных составов - причинение тяжкого вреда здоровью и убийство по неосторожности, халатность и т.д. - и уже с ними пойдут атаковать врача.

Справедливости ради, применение к врачу статьи о некачественном оказании услуг было сомнительно с точки зрения квалификации хотя бы потому, что медицинскую услугу у нас оказывает медицинская организация, а врач является одним из её соисполнителей.

В отношении этой новеллы интересны три вопроса:
- сможет ли Минздрав объяснять неисполнение своих целевых показателей фатальной переработкой населения
- напишет ли кто-то на эту тему статью или диссер
- будут ли работники прямо посылать работодателя со всякими выходами из отпуска (а что он сделает? уволит?) или косвенно (снижение выработки, брак и т.д.)

Обеспеченность онкопрепаратами - это очень неоднозначный вопрос.

Предположим, у меня есть 100 доз препарата Х - что это означает? По факту - ничего. Например, 100 единиц в запасе могут быть заочно распределены на 100 пациентов, которые пройдут очередной цикл лекарственной противоопухолевой терапии в течение месяца. Или недели. Или на 10 месяцев по 10 пациентов. Не зная эти цифры, интерпретировать значения остатков невозможно.

Как вы понимаете, аналогичная история с любым другим препаратами. 100 банок физраствора для скоропомощного стационара - это вроде бы мало. Но если, скажем, предполагается возмещать потери ОЦК сбалансированными растворами (хотя бы тем же рингер-лактатом), и его есть 10 000 банок - вполне возможно, количества достаточно. Одна больница недавно закупилась препаратами и у её есть 10 000 доз цефтриаксона, а у другой уже начались торги по ФЗ-44, но препаратов всего 1000 доз.

Именно поэтому есть большой вопрос - а что именно будет Минздрав с этими данными делать? Как всегда нарисует красивый дашборд, который исполнители научатся хакать за месяц?

Увы, такие мониторинги невозможно рационально делать через Минздрав, это также лишено смысла, как сознательное управление тонусом сосудов, кора полушарий мозга просто не приспособлена для решения таких задач.

Коллеги спрашивают - а если не собирать такие данные, то что же делать-то тогда?

Для начала, как водится, определить область проблемы. Она состоит в том, что из разных регионов и с разных уровней приходят сообщения о дефиците различных препаратов. Федеральный Минздрав обоснованно считает себя ответственным за бесперебойное снабжение, и хочет вмешаться. Минздрав, однако, не закупает препараты, не регулирует пациентопотоки и не обладает мощностями, чтобы разобраться с аналитикой изложенных выше особенностей аптечных остатков. Он для этого и не предназначен, это сугубо региональный уровень.

А чем должен федеральный Минздрав заниматься? Поиском, оценкой и выявлением институциональных барьеров, общих для всех участников системы. В большинстве своём люди ограничено, но рациональны на всех уровнях цепочки принятия решений, и ничто в нашей системе кадрового отбора не указывает на то, что человеческий капитал в региональном органе управления здравоохранением значимо хуже, чем в федеральном. Поэтому барьер к адекватным действия регионов, особенно если это проблема озвучивается многими из них, вряд ли является проблемой региона - скорее, это какой-то систематический барьер, поиском которого и должен заниматься федеральный орган управления.

Пример институциональных барьеров можно найти тут и тут. Ими уважаемому регулятору лучше и озаботиться, а не очередным сбором малоинформативной статистики, на которую будет затрачен и без того дефицитный административный ресурс. Кстати, тот самый ресурс во многом дефицитен как раз из-за нежелания людей тратить вечера на очередные малоосмысленные таблички вместо решения реальных управленческих задач.

Иногда для того, чтобы разобраться в особенностях национальной статистики, достаточно просто прочитать, что именно она показывает. Например, наткнулся недавно на вот такую выдержку из статьи в академическом журнале. Подумал - ну не может такого быть, СД1 имеет скорее генетические, нежели медико-социальные предикторы. А потом внимательно вчитался - первичные диагнозы замеряют в группе "старше 18 лет".

Реальное распределение по России можно увидеть тут - Москва где-то в серединке заболеваемости (что логично в условиях максимальной мультикультурности населения), а пики приходятся на северо-западную часть страны - это распределение, обусловленное в значительной степени, частотой встречаемости аллелей в популяциях скандинавского происхождения, прекрасно видно и на "мировой карте встречаемости диабета 1го типа". Т.е. по факту в Москве не меньше болеют СД1, а раньше диагностируют его.

А что же в Москве действительно лучше? Вероятно - доступность консультаций при ранней симптоматике и реальный охват диспансеризацией детской популяции. Диагноз просто ставится значимо раньше, и, как следствие, пациенты не попадают в статистику "выявленных старше 18 лет".

Более сложные примеры таких статистических манёвров - тут и тут.

Прекрасный пост, отлично подходящий для ознакомления с тематикой отечественных онковакцин. Удачно решительно всё - особенно мне понравилось верное использование термина паллиативный пациент (о том, почему стараниями "специалистов паллиативной помощи" он из статуса исчерпавшего возможности излечения превратился в умирающего стоит как-нибудь рассказать отдельно) и включение иммунотерапии (например, PD-1L) в тот же фреймворк. Это даёт правильное представление о тематике не как об отдельном "не имеющем аналогов" векторе развития науки, а как о логичном продолжении существующих изысканий.

Не влезая в биологическую часть вопроса, могу только дополнить рядом своих соображений относительно организационных особеностей процесса.

Во-первых, Андрея Дмитриевича Каприна сложно не назвать крайне успешным лидером, который в целом реализовал все свои проекты, минимально прибегая к классическому "что получилось - то и цель". И в данном случае есть по крайней мере ряд соображений, которые наводят на мысль о возможном успехе. Во-первых, сочетая позицию одного из лидеров мнений в здравоохранении, руководителя крупнейшего профильного комплекса учреждений станы и главного внештатного специалиста по онкологии, он может создавать небывалую концентрацию пациентопотока, не боясь при этом давления со стороны фармацевтической индустрии. А между тем вся история иммунотерапий "индивидуализированного" типа (в противовес таким методикам как PD-1 лиганды) может рассматриваться именно в контексте стратегического вектора по уходу от фармацентричного бюджета к госптиаль-центричному.


Во-вторых и в развитие предыдущего раздела, попытки госпитального и более дешёвого по сравнению с лекарственной противоопухолевой терапией лечения отлично укладываются в аккуратное, но неуклонное движение российского здравоохранения к "тушению" разгорающегося пожара расходов на онкопрепараты - и это находится в русле общемирового тренда.

Наконец, подбор учреждений по заболеванию мне кажется несколько преждевременным - но это не следствие поста как такового, но следствие малой представленности информации об исследованиях. Приглашения - и это невероятно странно для подобного типа исследований - не указывают нозологические категории пациентов, которым целесообразно обратиться к исследователям для потенциального отбора.

Этот смутный объект исследования

Заметил у коллег краткое резюме препринта одной замечательной норвежской статьи. И вроде бы всё красиво - проанализировали реестр пациентов, разбили возрастным группам и выяснили, что в каждой из возрастных групп вакцинация от короновируса была ассоциирована со снижением смертности от всех причин на 25-40% по сравнению с невакцинированными пациентами в промежутке с 2021 по 2023 годы. Цифра крайне значительная и вызывает желание в ней усомниться - для сравнения, в 25% оценивается cнижение смертности от всей программы ранней профилактики в американской системе Medicare.

Эти цифры крайне велики и для коронавирусной вакцинации. В то время как положительный эффект на ковид-специфичную смертность в мета-анализах доходит до 246%, подобного влияния на общую смертность зафиксировано не было - результаты находятся в диапазоне ближе к значениям 8-10% (особенно если смотреть вакцинированных неполным комплектом вакцин без бустерной дозы, для которых в достаточно крупном итальянском исследовании смертность практически не отличалась от смертности не вакцнированных - в отличие от норвежских данных). Отдельные исследования фиксировали и незначительное повышение смертности - впрочем, объяснимое во многом спецификой возрастных групп..

Первое, что приходит на ум - последовать предложению коллег из "экономики долгого времени" и посмотреть на этот результат как на возможную обратную каузацию — что, если вакцинировались более здоровые и более комплаентные (склонные следовать рекомендациям врачей), то они и продемонстрировали в целом лучшую выживаемость.

Однако, авторы исследования отстаивают противоположную точку зрения. С их точки зрения "пациенты домов и группы риска" вакцинированы лучше остальной популяции - в доказательство они приводят собственные цифры. Ссылаются на методологии норвежских же пациентских регистров - однако, по ссылками методологий нет, есть только описание регистра. А поскольку регистр содержит персональные данные - доступ туда необходимо запрашивать (и, вероятнее всего, мне его не дадут, хотя я попробовал).

Вообще, исследования по охвату вакцинацией достаточно редки, и, скажем, в первых пяти, которые мне попались утверждается прямо обратное: охват вакцинацией среди групп риска реально был ниже, чем в популяции (и обратите внимание, как вариабельны определения риска - от медицинского до социоэкономического) - 1, 2, 3, 4, 5. Последнее исследование, кстати, сделано в Дания, вполне близкая Норвегии страна как по индивидуальным факторам риска, так и по социально-экономическим.

Однако, будем считать, что Норвегия совершила некоторый социальный прорыв (и, хочется надеяться, не аналогичный французскому). Но есть и вишенка на торте - пятимиллионная Норвегия, очевидно, закупила стратегический запас вакцин, в несколько раз превосходящий потребности её пятимиллионного население, и активно участвовала в распределении его по развивающимся странам. Что-то это очень напоминает (см. новость №2).

Самое интересное будет вернуться к этому посту спустя энное время, когда статья выйдет из статуса препринта, и посмотреть - изменится ли что-то в этой оптимистичной трактовке. Кстати, не исключаю, что я не прав, и имеющая один из крупнейших в мире бюджетов здравоохранения на душу населения Норвегия действительно настолько эффективно организовала всю остальную медицинскую помощь, что одной вакцинации хватило для 25% сокращения смертности.

Неповторимые результаты

Вообще, предыдущий кейс представляет собой частный случай большой проблемы популяционных исследований в области общественного здоровья - низкой воспроизводимости.

Вообще говоря, кризис воспроизводимости исследований отмечается как общепризнанное явление с 2010х. Суть его проста - воспроизводимость эксперимента когда-то была одним из краеугольных камней структурированного научного знания, своего рода независимыми удостоверением честности исследователя. Однако, в настоящий момент результаты огромного количества социальных и биомедицинских экспериментов просто не подтверждаются другими экспериментами того же профиля.

У этого явления есть множество причин, зачастую методологического характера, но одно из них довольно специфично именно в отношении больших популяционных исследований - использование национальных, публично недоступных реестров пациентов в исследованиях, проводимых имеющими к ним доступ организациями. По вполне очевидным причинам такой доступ к данным практически невозможен без должности и допуска в соответствующих институциях - и, стало быть, критерий воспроизводимости исследования. К нему в той или иной степени добавляется и проблема низкой фальсифицируемости - возможности другим исследованием опровергнуть результаты предыдущего (хотя тут по крайней мере можно показать косвенное несоответствие одних цифр другим).

Т.е. если условное полевое исследование с опросом населения можно воспроизвести - как, скажем, можно и воспроизвести лечебный алгоритм, то доступа к лонгитудинальным данным у независимого учёного нет и не будет.

Ближайшим аналогом в России могут служить данные канцер-регистра. С одной стороны, есть их доступная публично часть - ежегодники "Злокачественные новообразования в России в 20ХХ году (заболеваемость и смертность)" и "Состояние онкологической помощи населению России в 20ХХ году", выпускаемые МНИИОИ им. П.А. Герцена. С другой - объём этих сведений составляет лишь малую часть вносимого в канцер-регистры регионов объёма сведений. Фактически, при полноценном заполнении они содержат сведения о каждом эпизоде диагностики и лечения онкозаболевания, полные данные гистологических, цитологических, молекулярно-генетических исследований, все данные по прогрессированию, стабилизации и ремиссии, реальные дозировки вводимых препаратов и т.д.

При этом доступ в канцер-регистр существует строго по территориальному принципу (что естественно, наличие там полных персональных данных пациентов и возможности их идентификации даже при условии удаления имени и фамилии). Обобщённый массив данных доступен лишь небольшому по численности контингенту работников МНИИОИ, который в значительной степени занят вопросами обеспечения качества заполнения регистра, а не его анализом. Возможности же для внешней работы с данными фактически ограничены общедоступными сведениями - при этом мой собственный опыт показывает, что даже работники других подразделений МНИИОИ или вышестоящего НМИЦ Радиологии не всегда понимают объём уже существующих в регистре сведений.

Отсутствие возможности у исследователей работать с этими и аналогичными данными в конечном итоге увеличивает управленческие издержки на уровне страны и регионов. Фактически, исследование в организации здравоохранения - это независимые аудиты управленческих процессов, прямо улучшающие качество управления, и, следовательно, те структуры, которые смогу поставить исследовательский интерес к предметам своей деятельности себе на службу, получат более эффективный инструментарий для принятия решений.

Естественные ограничители такого использования данных - это собственно отсутствие выгод краткосрочных и личных выгод от раскрытия информации (что может быть представлено и в максимально авторитарных, и в предельно демократических режимах), вопросы обеспечения безопасности раскрытых персональных данных и, особенно в наши дни - опасения, связанные с использованием этих данных в нежелательных целях.

Моё предположение состоит в том, что в связи с ужесточением конкуренции за ресурсы здравоохранения доступность данных для анализа научными специалистами будет возрастать. В развитых странах драйверами этого процесса станут доминировании затрат связанных со здоровьем (как прямых на медицину, так и непрямых на соцобеспечение нетрудоспособных контингентов) в структуре ВВП и снижение стоимости аналитики за счёт применения ИИ-инструментов (как в качестве способа обеспечения качества данных, так и аналитического инструмента).

А вот будут ли эти исследователи, как сейчас, условно вольными птицами или же речь пойдёт об усилении аналитических центров - это большой вопрос. Конечно, система конкуренции за анализ данных и формирование наиболее рациональной трактовки представляется более эффективной, но этому могут помешать процессы консолидации государственной власти, которые, кажется, носят повсеместный характер.

Описание в глубину

Продолжая обсуждение методов исследования и ограничений в оргздраве, необходимо коснуться метода насыщенного описания и его ответвлений, которые в общих чертах представляют собой контекстное погружение в изучаемый пласт для выявления его системообразующих свойств. Термин этот, сформулированный Клиффордом Гирцем в 1950-60е годы, изначально применялся в этнографическом смысле - для описания значимо отличных от привычного западного мира культур, но постепенно стал восприниматься как некоторая философская парадигма. Фактически, сейчас попытка погружения в контекст исследуемого социального слоя, его культуру - это некий мейнстрим, который, однако, довольно редок в исследованиях биомедицинского профиля.

Как минимум применительно к социальным явлениям, насыщенное описание - это, строго говоря, начало любого научного анализа. Прежде, чем создать качественную или тем более количественную модель его анализа (что очень часто считают "настоящей наукой" начитавшиеся научпопа граждане и слабые специалисты естественнонаучных дисциплин), необходимо, во-первых, выявить наличие объекта исследования, во-вторых - сформулировать его отличительные признаки от смежных явлений, пусть и в качестве рабочей гипотезы, в-третьих - попробовать подойти к оценке того, что внутри этого явления может быть формализовано, определено количественно. Этот список довольно субъективный, и каждый, наверное, может его сформулировать немного по-своему, но сложно не признавать того, что не определив явление его невозможно изучить, а определение взаимодействий внутри социума практически невозможно

Для управленца от здравоохранения эти кажущиеся философскими рассуждениями имеют прямое практическое значение. Фактически, имея на своих руках опосредованные способом сбора и определения цифры как основной инструмент, он каждый день вынужден отвечать на два вопроса, восходящих к закону Гудхарта:
- необходима ли мне в моей нынешней деятельности удачная метрика или реальное состояние происходящего?
- насколько реальное состояние происходящего удалено от существующего у меня на руках арсенала метрик?

Вероятно, глубина этого разрыва во многом определяет, насколько глубоко должен быть погружён в конкретную отрасль специалист макроэкономического уровня для того, чтобы верно оценивать её тенденции - он в с своё время в шуточной форме обсуждался в канале "Экономика долгого времени".

Классический "антропологический" аспект исходного определения Гирца в здравоохранении преломляется сразу во многих плоскостях применительно к медицине. Во-первых, это широкий профессиональный аспект, медицина в общем смысле как отдельная узкоспециализированная сфера деятельность. Во-вторых - регионализация и многоукладная экономика здравоохранения, которая заставляет воспринимать по-разному количественные и качественные особенности данных из различных субъектов Федерации (и, шире, из регионов мира). Где-то в пересечении этих плоскостей живут обособленные принципы существования отдельных профилей - "региональная онкология" и "федеральная кардиохирургия" одинаково редко пересекаются и в финансовых контурах, и в управленческом контуре, и в кадровом пуле, и на полях конференций. Наконец, ещё одной плоскостью через все перечисленные проходит социальный мир врачей, обособленность которого прорывается только в отдельных показателях типа частоты внутрипрофессиональных браков, и чаще аттрибутируется к равенству финансового статуса, что может не отражать всю глубину явления.

В итоге только постоянное погружение в это многомерное пространство позволяет давать правильный ответ на вышеозначенный вопрос - вижу ли я в цифрах то, что вижу ясно? И я почти уверен, что изучение здравоохранения именно в таком контексте может дать очень правильные, хотя и болезненные ответы на вопросы "почему не хватает кадров", "почему люди недовольны" и прочие - хотя и не ключевые, но очень важные - вопросы здравоохранения.

За что отвечает здравоохранение

Вопрос, на который порой с трудом отвечают и весьма высокопоставленные организаторы. Существует массовая уверенность в том, что здравоохранение - главный ответственный за показатели здоровья населения, как поработала медицина - так и живёт страна. Более того, эта же установка транслирована и во властные полномочия - продолжительность жизни и смертность от отдельных нозологий являются KPI именно Минздрава что в России, что значительной, если не большей части стран по всему миру.

Действительность, однако, требует уточнения этих данных. Существует множество моделей, увязывающих продолжительность жизни (и, в меньшей степени, качество) с различными факторами, называемыми детерминантами здоровья, но, насколько мне известно, ни в одной из них собственно медицинская помощь не поднимается выше 25%.

Оставшиеся 75% приходятся в большинстве моделей на образ жизни, являющийся по совокупности оценок наиболее значимой детерминантной здоровья, генетические факторы и экологию. Конкретные проценты соотношений варьируют в зависимости от используемой методологии анализа - скажем, в последние годы возросло внимание к поведенческой генетике, и многие факторы риска из сегмента "образа жизни", такие как склонность к зависимостям, стало возможным по крайней мере отчасти перенести в генетический раздел.

Для нас, однако, является принципиальным то обстоятельство, что собственно медицина вносит очень скромный вклад в общую продолжительность. На первый взгляд кажется, что это применимо исключительно к развитым странам, поскольку картина основных потерь здоровья по нозологиями уж очень отличается. Но нет, и в предотвращении инфекционных заболеваний, туберкулёза и ВИЧ-инфекции ведущую роль играет образ жизни, отличаются лишь - по социально-экономическим причинам - типы опасных особенностей поведения популяций.

Тогда почему же и в России, и в большинстве стран мира именно руководство системы здравоохранения отвечает за медицинскую помощь? Главным образом потому, что ни одно другое ведомство не имеет возможность делать часть работы, связанную c агрегацией данных заболеваемости, стратификации их по группам риска, выявлением факторов риска и координацией усилий по их борьбе.

Поведенческих факторов риска множество, их влияние на общественное здоровье неравнозначна, а любой запрет, ограничение и регулирование в краткосрочной перспективе представляют из себя издержки. Аккумулируя медицинские данные о влиянии различных факторов риска на показатели здоровья популяции, органы управления здравоохранением могут инициировать согласованные действия органов государственной власти в интересах здоровья населения.

Министерство здравоохранения, безусловно, не может ограничить оборот табачной продукции - зато способно эффективно мотивировать на это вышестоящее руководство на правовые ограничения его употребления. Министерство здравоохранения не влияет на дорожную безопасность - зато способно обсудить с МВД, МЧС, Роставтодором, Росавиацией механизмы контроля езды в пьяном виде, принципы безопасного строительства дорог, способы наземной и воздушной эвакуации пострадавших в авариях. Из более актуального - можно рассмотреть межсекторальное взаимодействие на примере диалога между ведомствами в Свердловской области.

Ключевой вывод, пожалуй, в следующем: организаторы здравоохранения не являются единоличными владельцами "ключей к здоровью", но обладают наиболее полной информацией о том, где эти ключи искать.

А в следующем посте мы немного поговорим о том, как транслируются в годы спасённой жизни те ресурсы, которые находятся в собственно "медицинском" управлении.

На что тратит здравоохранение

В предыдущем посте мы в самом первом приближении посмотрели на то, где именно помещается здравоохранение относительно показателей здоровья населения. Теперь рассмотрим вкратце ресурсную часть, а именно - инвестиции в отдельные компоненты. Для этого сразу следует оговориться. что в структуре этих инвестиций зачастую присутствует некоторое смешение между затратами на оказание помощи и описанными в предыдущем посте затратами на организацию межсекторального взаимодействия и продвижение здоровья (health advocacy, термин, которому так и не придумали акдеватный перевод), но в данном случае мы акцентируемся именно на лечебно-профилактическом компоненте.

Первый вопрос, который появляется в этой связи - а что из себя представляют эти компоненты и как их правильно описывать? К примеру, считать хирургическую помощь отдельным компонентом, или разделять согласно условиям оказания медицинской помощи - амбулаторную хирургию в первичную специализированную помощь, стационарную - в специализированную, в том числе высокотехнологичную? В целях максимальной гомогенизации данных между различными источниками я решил выбрать нозологический подход, т.е. группировки расходов, ассоциированных с диагнозами конкретных заболеваний и состояний. Рассмотрены лишь топ-3 нозологических групп бремени болезни в странах со средневысоким и высоким уровнем доходов.

Отражая риски смерти, потери трудоспособности и качества жизни, кардиологическая помощь в большинстве развитых стран занимает первое место по затратам, Кардиологические затраты варьируют для европейских стран от 6% (Дания) до 19% (Венгрия), в США составляют 12%, в России порядка 6% (от совокупности федерального бюджета здравоохранения и доходов ТФОМСа, пример за 2022й год).

Онкологическая онкологическая помощь находится на уверенном втором месте. В России на неё приходится 8% затрат (по аналогичному выше механизму расчёта), в США на неё приходится 7% общей структуры затрат, в Европе показатель варьирует от 3,7% в Швеции до 7,1% в Венгрии.

Парадоксальная ситуация складывается с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Будучи третьей по значимости потерь DALY нозологической группой, они, тем не менее, занимают в США первое место по расходам, которые достигают 17,8% общей структуры. В странах Европы показатели более сбалансированы, но всё равно занимают первое место или занимают его - в Германии 11%, в Ирландии 6%; в Великобритании эта статья расходов третья - но после вырвавшихся вперёд диабета и болезней дыхательной системы. Для России опубликованных данных мне найти не удалось - впрочем, как видно из разброса по годам и показателям, отсутствие конкретных данных - скорее правило, чем исключение, как уже упоминалось в прошлогоднем посте, хорошая доступность государственной статистики - скорее исключение, чем правило.


Ключевые выводы, которые можно сделать из этих разнесённых по времени системе показателей я бы структурировал следующим образом:
1. Затраты систем здравоохранения по отдельным профилям крайне вариабельны
2. Поскольку лишь для редких заболеваний в пределах стран одной группы доходов можно ожидать кратных различий в заболеваемости, эти вариации в большей степени объясняются структурными особенностями систем здравоохранения.
3. Среди факторов, которые могут влиять на эти показатели в части систем здравоохранения, можно перечислить как минимум:
- различия в оценке общего бюджета здравоохранения (учитывая его синтетический характер)
- различиях в стоимости труда (более значительные) и стоимости медикаментов, расходных материалов и технического обслуживания (менее значительные)
- различия в отнесении затрат к одной из нозологических групп
- различия в способе оценки (государственные регистры, экспертная оценка, академический сбор статистик и т.д.)

Прекрасный обзор этой вариабельности даёт, к примеру, отчёт ОЭСР, посвящённый различиям в национальных системах финансирования.

4. В целом тренды затрат на основные нозологии соответствуют по масштабам бремени болезни, связанному с этой нозологией.

Коллеги, дополняя эту историю, кинули мне прекрасную статью из 2015го, обобщающую данные по пяти крупным странам - Великобритании, Германии, Франции, Италии и Испании.

В неё всё действительно немного по-другому - "диабетически" затраты теснят онкологию на третье место, а онкология не выглядит топом расходов. Это хороший повод в следующей серии постов поговорить - уже с позиции конкретных показателей заболеваемости - о том, почему методология сбора данных зачастую куда более важна, чем собственно собранные данные.

Пока же отмечу, чем 2015й год отличается, скажем, от 2021го - моноклональные препараты, формирующие значительную часть цены лечения в онкологии, ещё только начинают восхождение к вершинам популярности. За десятилетие среднегодовая стоимость лекарственной терапии новыми лекарственными препаратами в США, скажем, взлетела с 63 до 260 тысяч долларов. И, даже если европейские агентства более эффективно подавляли рост цен, то справиться с общей динамикой роста стоимости онкологии они не могли по определению (хотя, к примеру, Великобритания очень чётко обозначила свои обязательства и очертила круг получателей наиболее дорогостоящих видов лечения).

Собственно, это как раз наглядная иллюстрация того, что чтобы понимать метрику, надо понимать её составляющие, возможные факторы, влияющие на их динамику, и правовое поле, в котором метрика собирается. Но систематически об этом скажу в следующий раз.

Где смерть помогает жизни (и немного статистике)

Итак, продолжая тему "а что мы меряем" давайте в общих чертах рассмотрим такой казалось бы универсальный показатель как смертность. Какие правки в него может внести система сбора и оценки данных?

Исказить собственно показатель числа смертей очень трудно. Безусловно, есть достаточно значимые популяции "пропавших без вести" - единовременно в розыске может находиться до 100 000 человек, что составляет до 5% числа умерших в аналогичный период (порядка 2 миллионов смертей в год). Однако, специфика объявления пропавшим без вести, включающая в себя практически исключает возможность манипуляции этим пока. Таким образом, с некоторой условностью можно говорить, что общая смертность - это показатель, устойчивый к связанным с методикой сбора искажениям. Более того, вместо чистой смертности (безусловно, зависимой от структуры населения - больше стариков, больше и смертность) в различных KPI (например, губернаторских) используется скорее

А вот со структурой смертности всё намного сложнее. Для чего вообще нужна статистика по структуре смертности? Главным образом для того, чтобы было понятно, куда рационально направлять усилия по её предотвращению, как медицинские, так и немедицинские. Вместе с тем, начальная точка "мы определили основные зоны риска и принимаем меры" неизбежно подходит к участку "мы контролируем результаты принятых мер", и, вполне очевидно, что у принимаемых мер есть ответственные, которые мотивированы успешно выполнить задачу хотя бы в численных показателях.

Отсюда у структуры смертности есть два важнейших свойства - во-первых, она имеет смысл не как абсолютный факт, а как индикатор какой-то реальной или предполагаемой метрики благополучия населения, во-вторых - она является критерием оценки работы отдельных специалистов и целых институтов. И тут мы подходим к принципам работы человека, который является в медицинской статистике самым главным - патологоанатома.

Чтобы определить причину смерти, патологоанатом сопоставляет доступные данные медицинской документации, результаты вскрытия (аутопсии) и лабораторных исследований. На основании этого он определяет непосредственную причину смерти (то, что запустило финальную цепочку неотвратимых событий - скажем, инфаркт миокарда) и, что более важно для медицинской статистики - диагноз основного заболевания, запустивший эту цепочку.

Это - отправная точка статистики смертности, поскольку правила определения этой комбинации основного заболевания и его осложнения (как непосредственной причины смерти) и формируют тот эпидемиологический ландшафт, который мы наблюдаем в академических и государственных публикациях. А что влияет на эту точку?

В первую очередь как раз индикаторные характеристики смерти. Для обеспечения сравнимости данных многие из них определяются на уровне международных организаций - например, прямо прописаны ВОЗ (как, например, в случае с диабетом) или содержатся в IIм томе МКБ (как, например, для диагнозов первично-множественных новообразований - том, увы, не переводился на русский) - а затем уже в форме методических рекомендаций реализуются непосредственно врачами. Эти принципы приоритетов как надстройка над объективными находками во многом определяют то, что будет представлено как статистическое наблюдение.

Чем определяется этот приоритет в рекомендация? Клиническое мышление определяет логическую связь между пусковым механизмом и печальными итогом, а вот статистический приоритет обычно выводит среди комплексных причин смерти те, что связаны с независимыми факторами риска, возвращая нас к теме детерминант здоровья. Такие детерминанты, как правило, находят в крупных популяционных исследованиях.

Приведу пример. Допустим, пациент умирает при явлениях острой ишемии миокарда (она же в народе "инфаркт"), что подтверждается данными вскрытия и заносится в заключение как непосредственная причина смерти. Однако, будет ли это основным диагнозом? Совершенно не обязательно. К примеру, если у пациента есть подтверждённая история сахарного диабета 2го типа с плохо контролируемым уровнем глюкозы и поражением вторичных органов-мишеней, это автоматически приводит к тому, что именно диабет будет выставлен как основной диагноз.

Чем принципиальна важна эта история в контексте оргздрава? Во-первых, тем, что, изучая статистику смертности, надо чётко понимать, о каком из показателей идёт речь (непосредственной причины смерти или, что почти всегда и встречается, основного заболевания). Из этого, к примеру, следует очень любопытная разница: если вы хотите изучать долговременные факторы смертности и возможность их предотвращения, то достаточно "верхнеуровневых" статистик (если предполагать, что Вы согласны с используемыми принципами приоритета, а патологоанатомы ими реально пользуются). Но вот структуру смертей в неотложном стационаре стоит в некоторых случаях изучать по непосредственной причине смерти, пооскольку, например, знание, что первопричиной инфаркта в данном случае был диабет, мало поможет, если мы хотим проанализировать работу интервенционных радиологов, выполняющих коронарные стентирования.

А вот второй вывод для нас намного печальнее. Малозаметные без анализа первичной документации изменения в формулировках могут значительно искажать статистическую картину. Это может быть как следствием неполного следования патологоанатомами принципам приоритета, установленным различными документами (например, в силу того, что они имеют ограниченную сферу действия, и, скажем, применяются только в контуре Департамента здравоохранения Москвы, но уже не в Московской области). Но, что не менее вероятно, они могут использоваться для целенаправленной корректировки смертности от учётных нозологий в интересах ответственных лиц. Правильнее было бы даже сказать, что подобные корректировки не могут не применяться - и это в целом нормальное управленческое решение, а никакое не искажение государственной статистики. В следующем посте попробуем рассмотреть ряд вероятных примеров.