Клинический случай

К вам на прием обратился мужчина 53 лет с жалобами на прогрессирующую боль в спине и скованность при движении. Симптомы сохраняются на протяжении около полугода, и последние несколько месяцев ухудшились, т.к. мужчина начал чувствовать скованность также в шее. Вначале заболевания пациент ощущал легкий дискомфорт, который со временем усиливался. В настоящее время боль практически постоянная.

Мужчина не может наклониться вперед и из стороны в сторону. Теперь ему трудно сидеть, скрестив ноги и вставать с кровати без опоры. Ощущение скованности не меняется в течение дня, но слегка уменьшается при движении.

Травму, подъем тяжестей - отрицает.

Пациент не отмечает лихорадки, сыпи, язв в полости рта, симптомов со стороны глаз или мочевыделительной системы.
В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонией.

Данные объективного осмотра:
Т - 36.4С, ЧСС - 68 / мин, АД - 138/82 мм рт. ст., ЧД - 16/мин. Вес -72 кг; рост -160 см;ИМТ- 28,1 кг/м2. Окружность талии составляет 102 см.
Кожа и видимые слизистые чистые. Результаты физикального осмотра без особенностей. Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.

Неврологический осмотр:
ЧМН: лицо симметричное, глазные щели S = D, зрачки S = D, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мышечный тонус: в верхних конечностях достаточный, S = D, в нижних конечностях достаточный, S = D. Сухожильные рефлексы: с рук живые, S = D, с ног живые, S = D, патологические стопные знаки: нет. Рефлексы орального автоматизма нет, спинального автоматизма нет. Координация: в позе Ромберга устойчив. Функция тазовых органов: не нарушена.

Осанка - сутулая, поясничный лордоз сглажен. Отмечается небольшая локальная болезненность в поясничном отделе позвоночника. Ограничение сгибания позвоночника вперед и вбок во время теста Шобера, а также при попытке достать пальцами пол.

Движение в шейном отделе также ограничено.
Отека в области позвоночника не отмечается, периферические и крестцово-подвздошные суставы безболезненны.

Лабораторно:
Hb -140 г/л (референсный диапазон 135-175 г/л);
СОЭ - 12 мм/ч (референсный диапазон 0-30 мм/ч);
Глюкоза крови натощак - 5,67 мM/л (референсный диапазон 3,3 -5,5 мM/л); постпрандиальный уровень - 8,83 мM/л;
Уровень гликированного гемоглобина (A1c) -6,5% ;
мочевина — 24 мг/дл (референсный диапазон — 7–20 мг/дл),
креатинин — 0,8 мг/дл (референсный диапазон — 0,84–1,21 мг/дл),
мочевая кислота — 4,1 мг/дл (референсный диапазон — 3,4–7 мг/дл).
Кальций - 2.29 мМ/л (референсный диапазон — 2.1-2.6 мМ/л)
Фосфор - 1.25 мМ/л (референсный диапазон —0,96 - 1,76 мМ/л).
ЩФ- 44 МЕ/л (референсный диапазон 44–147 МЕ/л),

Липидный профиль:
общий холестерин 5.94 мМ/л (погранично высокий),
ЛПНП- 4.06 мМ/л (погранично высокий),
ЛПВП -1.06мМ/л (референсный диапазон 1.03-1.52 мМ/л) и триглицериды 1.74 мМ/л (погранично высокий).
ТТГ - 1,75 мМЕ/л (референсный диапазон 0,4-4 мМЕ/л).

Какое исследование рекомендуем пациенту на начальном этапе?
(результаты обследования можно посмотреть здесь)

На основании представленной информации какой диагноз наиболее вероятен?
(ответ и пояснение можно посмотреть здесь)

Какое лечение назначим пациенту?
(подробный ответ можно посмотреть здесь)

#клинический_случай@nevrosphera

🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов

💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами

Клинический случай: 19 летняя девушка с потерей сознания

К вам на прием обратилась 19-летняя девушка с жалобами на то, что два дня назад во время пешего похода с рюкзаком у нее случился обморок.

Пациентка рассказала, что она поднималась с друзьями на крутой холм, и следующее, что она помнит, что очнулась, лежа на земле. Друзья ушли вперед и никто из них момент падения не видел.

Девушка не отмечает предшествующих болей в груди, одышки, сердцебиения или головокружения. Не отмечает спонтанного мочеиспускания или прикусывания языка. После кратковременного отдыха она догнала друзей и благополучно вернулась домой.

Из анамнеза удалось выяснить, что похожий эпизод потери сознания был несколько лет назад, который также случился, на фоне интенсивной физической нагрузки. В то время она отмахнулась от этого эпизода, потому что хотела похудеть и пропустила завтрак тем утром.

В настоящее время диету не соблюдает, вредные привычки, курение, употребление алкоголя, наркотиков - отрицает. Менструации регулярные, в настоящее время половой жизнью не живет, беременность отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Неврологические или проблемы со стороны ССС у близких родственников отрицает. Но также вспомнила, что несколько месяцев назад у ее младшего брата был похожий обморок на физкультуре. Брата не обследовали, т.к. в зале было душно и он быстро пришел в себя.

Объективный осмотр

Т - 36,9° C, ЧСС - 65/ минуту, АД - 115/75 мм рт. ст. Кожа чистая, бледно розовая, видимые слизистые чистые, влажные. Тоны сердца ритмичные, чистые. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нет периферических отеков.

Неврологический осмотр

ЧМН: лицо симметричное, глазные щели S = D, зрачки S = D, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мышечный тонус: в верхних конечностях достаточный, S = D, в нижних конечностях достаточный, S = D. Сухожильные рефлексы: с рук живые, S = D, с ног живые, S = D, патологические стопные знаки: нет. Координация: в позе Ромберга устойчива. Функция тазовых органов: не нарушена.

Какие обследования назначим девушке? (ответьте на первый вопрос под постом)

Результаты обследования

Общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ, тест на беременность и токсикологический скрининг - в норме. Сделана рентгенограмма грудной клетки (см. рис.1). Заключение - без очагово-инфильтративных теней. ЭКГ: запись ЭКГ производилась на скорости бумаги 25 мм/сек (см. рис.2).

Какой из следующих диагнозов наиболее вероятен? (ответьте на второй вопрос под постом)

Ответ на вопрос и дальнейший разбор клинического случая можно найти здесь

#клинический_случай@nevrosphera

🧠 Подписывайтесь на канал Neurosphera | Неврология для специалистов

💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами