Спецпроект «Новости медицины» совместно с каналом "Деньги и песец"

Медицинский дайджест с 09.09.2024 по 15.09.2024

1. Совет Федерации предлагает ввести презумпцию согласия на использование пациентских данных для обучения ИИ при оказании помощи по ОМС
Почему новость важна: ранее уже разбирался вопрос о том, что структура владения и управления пациентскими данными – один из ключевых вопросов развития искусственного интеллекта и аналитики больших данных здравоохранения, особенно критичный не для современных «точечных» решений, но для работы с настоящими большими данными, требующими лонгитудинальной информации по отдельному пациенту. Очевидно, что Совфед предлагает сократить самого неуправляемого участника – пациента – и оставить только тех, с кем можно договариваться «в лицах» на случай, если построение моделей больших данных станет государственным приоритетом.
Источник: тут

2. Медскан покупает Евроонко
Почему новость важна: это значимое продолжение раунда слияний, прокатившегося по рынку в 2023 году – игрок из первой 20ки рейтинга Vademecum покупает игрока из первых 150. Могу предполагать, что, в то время как исходная волна слияний была связана главным образом с выходом международных участников из владения бизнесом в России, её продолжение будет обусловлено скорее снижением маржинальности бизнес-единиц ввиду консолидированных эффектов растущих зарплатных требований и врачебного дефицита, обсуждавшихся ранее.
Источники: тут

3. Двойная новость: жительницу Австрии признали виновной в гибели заразившегося от неё коронавирусом соседа, с которым она общалась на лестничной клетке, будучи заведомо больной, и приговорил к 4 месяца тюрьмы; доказательство включало в себя выделение и генотипирование вируса из организма покойного. В то же время американка чуть не лишилась ребёнка, съев бейгл с маковыми зёрнами – из-за ошибки в критикуемой за сложность процедуре оценки перинатального употребления опиатов её сочли употреблявшей наркотики во время беременности и изъяли новорожденного ребёнка - возвращать его пришлось через суд.
Почему новость важна: по меткому выражению Ашиля Мбебе, «в современном мире суверенитет определяется способностью решать, кто может жить, а кто должен умереть». Две новости с разным в экспертном отношении качеством метко демонстрируют, сколь упорны различные государства мира в стремлении навязать населению своё видение медико-биологического регулирования самых базовых процессов человеческого взаимодействия – общения и деторождения. О том, какие риски может содержать в себе государственное биологизаторство, можно почитать выше.
Источник: тут про австрийское право, тут – про американское

Яндекс продаёт свой телемедицинские бизнес.

Причина продажи вполне понятна. Вопреки всем фантазиям, телемедицинская консультация (далее - ТМК) в режиме "врач-пациент" не стала - и не могла стать - самостоятельным медицинским сегментом. Какие-то специальности и формы организации помощи получили от неё значительные преимущества, какие-то - минимальные. При этом максимальную выгоду из неё извлекли организации системы ОМС. Почему? Давайте рассмотрим результат многолетних процессов внедрения ТМК в практику здравоохранения.

1. Значительно упростив многие аспекты медицинской помощи, она не заменила очного осмотра - слишком уж информативной порой является простая пальпация живота или аускультация грудной клетки. При этом, в полном соответствии с законодательной нормой, пациенту зачастую невозможно заранее понять, заменяет ли ТМК в его случае очный осмотр или нет, что в коммерческом сегменте создаёт ощущение неудовлетворённости услугой (в отличие от сегмента ОМС, где шанс не идти в поликлику - это скорее достоинство).

2. Бесспорно экономя время пациента (за счёт отсутствия необходимости, она никак не отразилась на времени врача - ему всё также необходимо тщательно собрать анамнез, проанализировать тот же объём информации, принять психологически важное решение о необходимости или отсутствии необъходимости очного осмотра. Медицинской организации также необходимо предоставить (нормативно, разумеется) помещение и канал связи, отвечающие условиям проведения ТМК. В итоге ТМК в среднем не стала дешевле очного приёма.

3. Экономика современной медицинской организации в высококонкурентном коммерческом сегменте строится вокруг продажи (а в плохих случаях - навязывания) дополнительных медицинских услуг, к чему активно подталкивают и данные современной доказательной медицины: зачастую многие диагнозы окружены серьезным массивом сопутствующего обследования для полноценного описания состояни, определения терапии и прогноза заболевания. Этот принцип обусловлен и ценовой конкуренцией клиник (вынужденных закладывать небольшую маржинальность в отдельную услугу), и необходимостью врачебного направления на высокомаржинальные процедуры. При этом значимая часть врачебных

Таким образом, ТМК "врач-пациент" является отличным инструментом для многопрофильной клиники, позволяющим ей гибко подстраиваться под нужды пациентов. А вот как медицинское направление per se перспективы подхода невелики за счёт невозможность обеспечить адекватные кросс-продажи медицинских услуг.

Более широкий вывод состоит в том, что даже весьма квалифицированные инвесторы склонны переоценивать влияние новых технологий на систему здравоохранения, а также ценность приоритета в выходе таких технологий на рынок. Яндекс, конечно, сейчас говорит, что это был непрофильный и экспериментальный актив, но я прекрасно помню, как в 2018 они публично рисовали потрясающие перспективы рынка самостоятельной телемедицины и грозились там занять не менее половины объёмы, основываясь на своём опыте сервисов такси и доставки.

Коллеги дополнили эту историю рассказом о том, как эту бизнес-модель сумел использовать Сбер.

ТМК сбербанка используется - тоже одно из обозначенных в законе назначений - для определения показаний к очной консультации. Этот барьер возводится перед всеми консультациями по ДМС и значительно снижает первичную обращаемость.

Протоколы консультаций относительно стандартизованы и заточены на соблюдение принципов доказательной медицины (хотя интересно было бы посмотреть, везде ли они совпадают с российским корпусом клинических рекомендаций) и отводят какой-то значимый процент обращений. За счёт изначально более простой цели консультации, компания может сократить затраты на одну консультацию и держать их на уровне меньше цены очного приёма, что в большом масштабе даёт значимую экономию.


В целом же, как мне кажется, это частный случай 3го пункта из поста выше - есть некоторый очный клинический бизнес, которому комплиментарны технологии ТМК, позволяющие улучшить его операционный результат.

Лицензия на убийство

Одним из знаковых элементов современного российского здравоохранения стали профестандарты - совокупность знаний, умений и навыков, необходимых для получения сертификата в рамках некоторой медицинской специальности.

Абсолютно правильная на уровне концепции, идея была значительно подпорчена реализацией. Во-первых, решающую роль подписанта этих документов играет Минтруд, который выдвигает унифицированные требования к соответствующему формату документов. Во-вторых, проекты профстандартов в своё время составлялись с учётом дальнейшего развития комплексов непрерывного образования с нарастающей сертификацией, но это реализовано не было. В результате какие-то вмешательства стали "бесхозными", а какие-то, напротив, стали трактоваться слишком широко - так, врач-онколог (если следовать букве закона - буквально после переподготовки) должен уметь оперировать и молочную железу, и ободочную кишку, и печень, и желудок в немалых онкологических объёмах. В-третьих, специальности, вопреки мировой практике, очень жёстко разграничили по многим функциям, в особенности в части манипуляций. У этих особенностей разработки и применения есть два группы последствий. Первая фокусируется вокруг административного компонента вопроса:

- несовершенные (а вернее было бы сказать - "недописанные) профестандарты - зона риска для врача и пациента при выполнении многих необходимых процедур и вмешательств.

- уровень принятия проыстандарта лишает участников процесса возможности оперативной коррекции документа в связи с новыми технологиями, изменениями в принципах оказания помощи и т.д.

- отсутствие возможности "малой" сертификации не позволяет последовательно расширять уровень компетенций специалиста.

Вторая группа проблем исходит в большей степени из проблем, связанных с жёстким разграничением профессиональных задач:

-практически полное изъятие манипуляций из терапевтических специальностей одновременно ведёт к их профессиональной деградации и к перегрузке хирургических специалистов задачами, не требующими собственно хирургической квалификации, таким как плевральная пункция, постановка подключичных и ярёмных катетеров, вскрытие и дренирование малых подкожных абсцессов и т.д.

- ранняя специализация на этапе ординатуры необоснованно затрудняет динамическое восполнение потребностей рынка труда и адаптацию навыков врача к задачам конкретных медицинских организаций.

- жёсткие ограничения профстандартов, замыкающие врачей в своих специальностях, со временем всё меньше позволяют реализовывать наилучшие клинические и управленческие практики за счёт отсутствия гибкой адаптации нормативного компонента к реальным нуждам медицины.

Кажется, что это ещё один из тех - увы, многочисленных - примеров в российском здравоохранении, когда необходимо доработать систему в близком соответствии с первоначальной задумкой с добавлением щепотки наилучших мировых практик:

1. Опорные специальности постдипломного образования (терапевт, хирург, гинеколог) находятся в межпрофильном ведении федеральных государственных органов и сертифицируются по широкому базовому профстандарту.

2. Большие субспециализации (онколог-терапевт, онкогинеколог, хирург неотложной помощи), расширяющие возможности первичного сертификата, находятся под управлением Минздрава и сообществ, и имеют, как и в децствующем приказе о переподготовке, междисциплинарный характер - рентгенолог может выучиться на интервенционного радиолога, онкогинеколог получается и из хирурга, и из гинеколога - но только после специфического объёма подготовки для каждого).

3. Малые, в т.ч. кроссдисциплинарные, программы сертификации, обеспечивающие профессионалов возможностью постоянного пожизненного обучения. Такие программы должны быстро сертифицироваться по заявкам профсообществ, отражая актуальные позиции медицинской практики вплоть до обучения отдельным вмешательствам, а регулировать их должно профессиональное сообщество.

Например, сюда можно отнести освоение операций большого объёма (гемиколэктомия с обширной лимыодиссекцией, пдр), принципиально новые технологии (например, работу в гибридной операционной) или востребованные процедуры смежников (например, обучение онкогинекологов навыку закрытия ятрогенных повреждений мочеточника или кишки).

В такой ситуации и экспертиза врача наращивается в рамках по-настоящему индивидуальной профессиональной траектории, и каждый участник процесса регулирования следит только за тем, что понимает и может контролировать, и правовая защита врача и пациента может быть обеспечена.

Да и 8 лет медицинского образования при наличии приказов на любой чих - излишество. В целом приказы можно выучить за пару лет, хирургическим специальностям накинуть годик на обучение мануальным навыкам - и готово.

Ирония в том, что время — с его ориентацией на человеческий капитал — диктует буквально противоположное.

По ту строну государственной статистики

Всё бы в этой истории было красиво, если бы было правдой - однако, сложно найти более убедительный пример тому, почему государственная информация редко служит доверенным источником в науке.


Дело в том, что картинка в посте - это собственная статистика ЕС, собираемая в рамках национальных критериев у национальных минздравов. И там, действительно, есть волшебные худые французы.

А вот если мы обратимся к полевому исследованию ВОЗ за тот же 2022й год, где ко всем популяциям применялась одинаковая методология оценки, а участников исследования реально взвешивали, то увидим, что волшебного решения вопросов ожирения на уровне госграницы не существует. Франция в четкой серединке, а вот отклоняются от среднего вниз страны с действительно высочайшим уровнем физической активности - Австрия и Швейцария - а также страны центральной Азии, где причиной низкой доли ожиревших могут быть как дефекты разработанной для европейцев методологии оценки, так и действительное отличие в режиме питания.


Это отличный пример сразу двух истин в эпидемиологии:
1. Негомогенезированные методики оценки дают локальные "чудеса", никак не связанные с истинным положением дел
2. Любые государственные источники требуют как минимум одного независимого подтверждения излагаемых в них фактов.

Спорные тезисы о будущем ИИ в медицине

1. Государства при поддержке крупного бизнеса во всём мире будут прогибать медицинские сообщества на широкое использование ИИ, пытаясь использовать его как решение проблемы дефицита кадров, как только модели сильного ИИ начнут показывать хоть сколько-нибудь приемлемые результаты в разборе клинических случаев.

2. Защита врачебных сообществ будет состоять в возврате от формализованных тестов на специальность к максимально замороченным в плане клинической оценки очным экзаменам. Кроме того, Европа пойдёт даже дальше нынешних стандартов и будет, к примеру, требовать предоставлять при регистрации медицинских ИИ-продуктов все размеченные данные и квалификационные сведения об учителях ИИ.

3. Полем боя будут не популярная сейчас радиология (которая, как ни парадоксально, может достаточно долго накапливать критический массив ИИ-сервисов), а первичный приём, семейная медицина, врачи общей практики, педиатрия - те звенья здравоохранения, где кадровый дефицит наиболее ощутим.

4. В странах с сильной демократической традицией консенсус врачебного сообщества, государства и индустрии будет состоять в том, что профессиональных врачей будет становиться меньше на душу населения, но они в значительной степени будут сверх высокооплачиваемыми профессионалами с подготовкой в несколько десятилетий, для прорыва к которым потребуется преодолеть кольцо цифровых сервисов, укреплённых медсёстрами, парамедиками и медтехниками.

5. Авторитарные государства и государства с максимальной концентрацией полномочий по здравоохранению в руках правительства смогут внедрить ИИ максимально быстро и получить максимальную выгоду от их применения на раннем этапе. При этом из-за принудительного внедрения без доказательных принципов, компанейщины и попыток «успеть к XXII съезду» часть решений может оказаться с выраженными долгосрочными негативными эффектами (например, они полностью обнулят воспроизводство кадров по отдельным специальностям).

6. Из-за стремительного старения популяции и вопроса о взрывном ростк применения дорогостоящих схем лечения весь конфликт вокруг ИИ в медицине окажется на периферии политического дискурса здравоохранения, в основе которого будут вопросы гарантий медицинской помощи.

7. Государства, отказавшиеся от активного применения ИИ по той причине, что это «искусственный интеллект», значимо проиграют в возможности исполнения своих социальных гарантий.

Государства внедряющие ИИ как хайповое решение, решающее все их проблемы, получат замороженные плохо интегрированные в реальную работу активы и параллельную медицину.

Государства, рассматривающие ИИ так же, как и любой другой клинический инструмент, окажутся в выигрыше за счёт рыночной интеграции ИИ в те процессы, где его применение окажется клинически и экономически рациональным.

8. Срок подобной балансировки я бы определил в 10-15 лет, если, конечно, в недрах Boston Dynamics прямо сейчас не разрабатывается нечестивый гибрид ChatGPT и участкового терапевта.

Даже шире: это должно касаться не только редких заболеваний, а самых обычных.

Не устаю повторять, что рост выживаемости пациентов на современной противоопухолевой терапии увеличивает, а не снижает число нуждающихся в ней лиц (вместе с 5-7 другими механизмами), и, если мы не хотим, чтобы наши гарантии помощи были только буквами на бумаге, механизмы придётся искать.

Законодатели должны создать резервный механизм для оперативного предоставления лекарств больным жизнеугрожающими редкими заболеваниями, когда региональным властям не хватает бюджетных средств на дорогие лекарства — постановление Конституционного суда России.

Собственно все так с учетом того, как органы власти бесконечно перекладывают друг на друга ответственность: кого и за чей счет лечить.

В зеркале культуры

Возвращаясь к действительно важным вопросам здравоохранения, необходимо отметить, что все они определены не только экономическим, а этическим дискурсом. Ресурсный акцент здравоохранения развитых и большинства развивающих стран давно сместился от массового спасения молодых пациентов - более половины всех средств здравоохранения в тех же США уходит на пациентов старше 55 лет. При этом старение мировой популяции налицо, и, разумеется, это возрастное смещение (вкупе с ростом выживаемости при тяжёлых заболеваниях) вносит решающий вклад в рост расходов здравоохранения.

Безусловно, даже на стареющей популяции рост расходов на здравоохранение оказывается в некоторых моделях одним из наиболее значимых предикторов роста экономики (разумеется, без явной каузации, о которой можно говорить долго и упорно), и существуют даже пороговые значения затрат, при которых этот рост можно зафиксировать.

Однако, важно отметить, что сам по себе рост затрат на здоровье популяций, мало вовлечённых в производство - это очень важная особенность дискурса, обеспечивающего устойчивое развитие стран. Публичная сторона экономической дискуссии о гарантиях старости населению и его готовности в этой связи вкладываться в своё образование имеет абсолютно этическое приложение, как и многие другие вопросы здравоохранения. При том, что экономический рост в исследованиях, как уже было сказано выше, имел корреляцию с ростом затрат на здравоохранения, все эти исследования носят проспективный характер. Сильно сомневаюсь, что хоть в одной стране мира кто-то проектировал расходы на медицину, руководствуясь этими данными.

А вот что действительно входило и входит в круг обсуждающихся вопросов - так это социальная и этическая сторона. Готовы ли государство и общество брать на себя ответственность за стариков? До какого предела? Что в структуре их приоритетов имеет более высокое значение, а что - менее? Имеются ли возрастные ограничения у ресурсоёмкой помощи с минимальными, измеряемым месяцами эффектами? Этично ли вообще применение медико-экономического анализа к этим вопросам? Разрешаем ли мы эвтаназию, отказ от реанимации, отказ от интубации? В каком возрасте мы начинаем передавать несовершеннолетним право на принятие решения о собственном здоровье?

Это всё не линейная шкала, а этический комплекс, тесно связанный как с социо-культурными особенностями популяции, так и с её экономическими характеристиками, и образующий единый многокомпонентный перечень вопросов, решаемый преимущественно в политической, а не в экспертной сфере. Поэтому все истории про то, как будет хорошо, если отобрать деньги у структуры А и отдать структуре Б, или если вложить их в программу В вместо программы Г - это на большом масштабе в значительной степени лукавство, а не реальная экспертная позиция по вопросу. Хороший эксперт, пожалуй, в первую очередь должен понимать момент, когда вопрос перестаёт быть чисто ведомственным и приобретает многомерный характер.

Проект бюджета 2025 тезисно в разрезе здравоохранения

- на 200 млрд больше, чем прошлогоднем перспективном бюджете (ранее план был 1,645,5 трлн, сейчас - 1,86 трлн)
- примерно на те же 200 млрд больше прошлогоднего бюджета (который планировался без значимого роста)
- ориентировочно половина этих денег - не выплаченные по сверхобъёмам (помощь оказана, но не оплачивается из-за превышения лимитов, подробнее смотри тут) средства прошлого года
- очевидно, вторая половина будет также нужна в следующем году, если темп прироста сохранится на прежнем уровне

Резюме? Очевидно, что Правительство услышало рекомендации Счётной Палаты в части дефицитов системы ОМС, но не готово выделить полный необходимый объём для закрытия дыр. Проблема в этом подходе очевидна - субъективно такой бюджет с учётом инфляции (распространяющейся в т.ч. и на зарплаты врачей и на расходные материалы и препараты) будет чувствоваться как "денег дали больше, а кушать стали меньше".

Это, безусловно, показывает скоординированные лоббистские усилия управленцев здравоохранения (которые как минимум смогли отыграть бюджет у социальной сферы), но всё ещё недостаточно для прекращения "замедления и деградации" системы здравоохранения.

История про отсутствие у РАН денег на разработки и исследования - ровно то, о чём я постоянно и пишу: все российские инвестиции в медицинскую науку за год не превышают стоимости парочки стартапов. Подровнять до 6-7 с учётом "паритета покупательной способности", конечно, можно, но огромный массив оборудования и расходников закупается по общемировым ценам, да и "дешёвые" учёные (пока ещё) могут свободно выезжать за пределы страны в поисках более конкурентоспособных зарплат и лабораторий - что они довольно часто и делают.


Впрочем, перечень проблем и особенностей развития российской науки оборотным средствами не исчерпывается: более-менее систематически изложено тут, дополнительные предположения здесь, здесь и здесь (серия постов с комментариями)

Чужая колея

Очень частый вопрос - почему среди управленцев в здравоохранении столько людей без профессионального медицинского бэкграунда?

Краткий ответ выглядит примерно так: рентабельность продаж и норма чистой прибыли для здравоохранения почти вдвое выше, чем в среднем для всех видов деятельности РФ. Это имеет сразу несколько последствий:
- индустрия привлекательна для работы в целом
- индустрия привлекательна для инвестора, в т.ч. не квалифицированного в отрасли
- инвесторы не хотят коммуницировать на языке врачей, предпочитая свои термины, понятия и критерии
- во главе процесса становится не самый опытный в клиническом отношении руководитель, но тот, который может наладить продуктивный контакт с командой инвестора - т.е. зачастую вообще с немедицинским образованием и\или опытом работы

Подход к снаряду

В некоторой тишине проходит одна из важнейших новостей российского здравоохранения на ближайшие годы. А именно - российское общество клинической онкологии, одна из двух важнейших профильных организаций (и, вероятно, в разы более активная, чем Ассоциация онкологов России) подготовила документ, позволяющий регионам определить медико-экономическую эффективность проводимой противоопухолевой терапии.

Почему эта новость крайне важная во всех отношениях (и действительно является новостью?) Тут есть сразу три важных пункта:

- во-первых, впервые по существу адресована главная проблема и российского, и международного здравоохранения - объём обязательств в нём прирастает быстрее, чем доступные ресурсы; онкология - это примерно 40% региональных бюджетов ОМС, притом, вероятно, один из наиболее затратных по соотношению "инвестиции - прожитые годы", и понятно, что начать было логично именно с неё

- во-вторых, клиническое общество продемонстрировало большую политическую субъектность, фактически предложив если не пересмотреть программу государственных гарантий, то взглянуть на неё под новым углом; не могу утверждать, что это не является "пробным шаром", который был горячо поддержан регулятором - надо же понимать, как на такое будут реагировать другие значимые игроки, врачебное сообщество в целом и население - но сам факт таких действий (особенно на фоне недавней новости о вступлении RUSSCO в нацмедпалату) даёт очень серьёзный сигнал о том, что профессиональное сообщество становится публичной силой в системе здравоохранения России

- в-третьих, если этот подход окажется успешным, то, вероятно, вырисовываются наконец российские контуры ответа на главный вопрос современного здравоохранения - "что делать с разгоняющимся бюджетом медицины". Понемногу увеличивать бюджет и понемногу же снижать гарантии (причём вполне рационально). Могу только отметить, что это не трагедия, а скорее признание неизбежной проблемы и попытка конкретизации ответственных за её решение (куда более правильная, чем стыдливые попытки говорить безо всякого обеспечения, что у нас есть всё и для всех). К аналогичному решению рационализировать доступ к лечению явно пришла "близкая родственница" российской системы здравоохранения - британская NHS, а более тонко и изящно - любая развитая система здравоохранения в мире.

Прекрасная иллюстрация того, что значимым предиктором продолжительности жизни являются не расходы на здравоохранения, а образ жизни - физическая активность, здоровое питание, адекватный уровень стресса и прочие скучные вещи.

В то время как США при прочих равных обеспечиваю беспрецедентный уровень собственно медицинской помощи, качество системы здравоохранения там в значительной степени подорвано исходно низким уровнем здоровья пациентов.

Безусловно, это не отменяет высочайшей доли немедицинских расходов в структуре затрат на здравоохранения. По некоторым оценкам, суды, страховки и работа со страховыми съедают до 40% медицинского бюджета.

И тут рождается сразу ряд мыслей.

Самая, наверное, важная - а что вообще мешает хорошему специалисту выйти из убитого визуально учреждения? Ответов сразу несколько, и, возможно, они применимы не только к сектору здравоохранения.

Во-первых - специалист может вполне адекватно оценивать условия труда тут. Нет красивых стен - нет и больших начальников. Мало удобства - но мало и требований лично к нему.

Во-вторых, специалист может иметь техническую привязку к возможностям учреждения, которую трудно реализовать ещё где-то. Скажем, пациентопоток на специализированную процедуру (с учётом потребности в ней и возможностей финансового обеспечения в различных каналах оплаты) распределяется между небольшим количеством этих центров, где уже есть свои специалисты. Единственной возможностью ухода в другое место тогда становится или появление новых центров (что в нынешних условиях бывает редко, но хорошо заметно на примере открытия клиники им. Рошаля, куда тут же сбежались уважаемые специалисты из насиженных мест), или уход "на покой" кого-то из грандов на прежнем месте.

В-третьих - выгода. Грубо говоря, основной источник его дохода - это цена процедуры; в "некрасивой" и "красивой" клиники его доля может не отличаться, а может быть и ниже - в красивой клинике. Клиент-ориентированная медицинская организация вынуждена - при той же условной норме прибыли от процедуры - больше тратить на поддержание статусных элементов.

В-четвёртых - команда. Она может быть давно сформирована, сработана, хорошо функционировать - и, вероятно, риски перехода (особенно если специалист не руководитель и не может увести команду за собой) слишком велики.

Наконец, есть набор качеств собственно специалиста - от реально слабых коммуникативных навыков и неумения продавать свои услуги до нежелания этого делать и мотивации к работе в научно-академической среде.

Доказательная медицина - (ч.1, ч.2, часть 3) Оптимальный диагностический алгоритм

Недавний диалог с коллегами простимулировал меня продолжить прерванную было серию постов о доказательной медицине. На этот раз я бы хотел акцентировать внимание на том, как преломляется статистика какого бы-то ни было метода исследования в контексте диагностического поиска.

Итак, кейс дискуссии - пациент со скромными жалобами "пограничной" возрастной категории и без красных флагов, указывающих на высокий риск ЗНО обращается к гастроэнтерологу. Нужно ли делать колоноскопию? И тут выясняется, что живущие в разных странах доктора отвечают на этот вопрос по-разному. Почему? А, очевидно, потому, что условная "зона перекрёста" (пример которой для лечебных решений детально обсуждался ранее) может по-разному трактоваться в различных системах здравоохранения.

При этом каждое движение вглубь разбираемого метода будет обрастать всё новыми и новыми вопросами. Сколько исследований нужно сделать, чтобы найти один рак? Какая доля пациентов получит в результате доля методов диагноз - а какая окажется в риске осложнений диагностического метода? какая часть этого риска атрибутирована к конкретной системе здравоохранения (меры безопасности и подготовка), а не к свойствам метода или пациентской группы? Какая часть этого риска модифицируема? Реально ли пациенты выигрывают в продолжительности и качестве жизни за счёт такого метода ранней диагностики?

Однако, и на этом рано ставить точку. Дело в том, что, при всех трендах на конвергенцию систем здравоохранения, и внутри систем, и в социуме в целом наблюдается огромная вариабельность образов жизни, способов ресурсного обеспечения здравоохранения, политической роли медицины и так далее. Это прямо означает, что, скажем, результаты оценки "риск упущенного рака ободочной кишки против риска тысяч напрасных колоноскопий" будут отличаться между США, Францией и Россией и по абсолютному риску находки, и по абсолютным затратам в каждом случае, и по социальному восприятию таких действий, и по правовым последствиям.

Не менее важно, что очень многие из этих исследований оценивают не только клиническую, но и финансовую сторону вопроса, и делают это преимущественно в контексте систем социального или индивидуального страхования; т.е. ситуация, когда пациент хочет взять в свои руки и управление рисками здоровью, и финансирование этого управления. Пожалуй, не будет ошибкой сказать, что, принимая на себя роль плательщика, пациент получает и право на обсуждение с ним этих рисков.

От чего предостерегает этот пост? Пожалуй, главным образом от категоричных заявлений в отношении диагностики. "Всегда делайте", "никогда не делайте", "только после ХХ лет" - это очень сильные заявления, часто делаемые с разным умыслом (от коммерциализации какого-то метода до попытки продемонстрировать знакомство со свежими профильными рекомендациями). Корректные формулировки в таких случаях - это ссылки на рекомендации и правильная их интерпретация - "низкий риск, высокие затраты, в данных случая.

Более общая трактовка такова: многие рекомендации доказательной медицины содержат не только клинический, но и медико-экономический компонент, который, вследствие региональных особенностей, может не в полной мере отражать тот набор преимуществ и недостатков метода, который применим к данному конкретному пациенту.

Ресурсы и их распределители

По итогам любопытной дикуссии с коллегами в их канале относительно старых и новых нормативных актов, я по-прежнему вижу этот вопрос как элемент общей проблемы ресурсного дефицита. Выглядит она примерно так:

1. Ресурсов здравоохранения в мире на порядок меньше, чем потребности в них, и, вероятно, меньше, чем заложено в различных программах гарантий. Эта проблема создаёт необходимость мер по приоритезации ресурсов вне зависимости от того, насколько государства приоритезируют само здравоохранение.

2. Меры приоритезации отличаются по качеству, но в целом объединяют позиции основных субъектных участников здравоохранения. Чем лучше представленность различных интересантов как субъектов - тем меры медленнее внедряются меры и тем они (вероятно) лучше продуманы.

3. Весь критикуемый коллегами российский правовой инструментарий - это в первую очередь попытка соблюсти интересы значимых субъектов: регулятора, федеральных центров, фармацевтической отрасли с учётом описанных выше ограничений. При этом отмена одного подзаконного акта никак не повлияет на возможность выполнения той же ограничительной задачи другими средствами просто в силу того, что существует практически никем не оспариваемый консенсус о необходимости такого ограничения.

4. Вне зависимости от того, как будут производиться эти ресурсные ограничения (плохо ли, хорошо ли), им будут сопутствовать и попытки сократить разрыв между ресурсом и потребностью в нём.

5. Государства неизбежно всё больше будут вовлекаться в процессы, раньше целиком бывшие вотчиной клиницистов. Наиболее широко это будет касаться применения доказательных методов лечения - что бы не вкладывалось в это понятие. Кроме того, они обязательно будут лоббировать максимальную ИИ-фикацию здравоохранения просто потому, что это самый дешёвый вариант обеспечения гарантий населению.