Индекс массы тела и смертность у пациентов на ЭКМО

Как бы нам не навязывали боди-позитив и право существовать с любым весом, индекс массы тела все еще является надёжным предиктором смертности от всех причин и чем он выше тем выше риск этой самой смертности.
В новом ретроспективном исследовании анализу подверглись вено-артериальные процедуры ЭКМО из реестра ELSO, проведенные с 2015 по 2021 год. Были учтены поправки на демографию, параметры процедуры и осложнения.
Всего было проанализировано 22825 процедур. Средний ИМТ для выживших составил 28,4+-6,5, для умерших 29,5+-6,9 кг/м^2. Связь ИМТ и смертности была доказана (p<0,001). В группе пациентов с низкой массой тела смертность составила 47%, среди пациентов с нормальным весом - 50%, с избыточной массой тела (предожирение) - 53%, с ожирением 1 степени - 56%, 2 степени - 58%, 3 степени - 65%. Между ИМТ 25 и 35 отношение шансов смерти составило 1,15, между 35 и 45 - 1,46. ИМТ также был связан с механическими почечными осложнениями процедуры.
Пейте смузи, бегайте по утрам и повышайте свои шансы выжить на ЭКМО!
Источник
#наказательная_медицина

Насколько тяжело исполнять обязательные клинические рекомендации? Когда авторы этих рекомендаций научатся нормально их редактировать, тогда будет несложно. А пока в официальном прости Господи документе то цифр, то букв не хватает.
#особое_мнение

Искать виновных или улучшать систему? - разбираются у Святого Патрика. А мы заметим, что все зависит от пожеланий:
- пациента - выжить и выздороветь
- родственников (зачастую) - нажиться на трагедии
- больницы - не потерять в деньгах
- врача - чтобы от него все отстали.
Кого мы поддержим, того и правда.
#особое_мнение

Безопасность высокопоточной оксигенации у пациентов с COVID-19 и дыхательной недостаточностью вне ОРИТ

Исследование проводилось в 10 больницах (Нидерланды) с декабря 2020 года по июль 2021 на взрослых пациентах с COVID-19.
Изучалась потребность в интубации, смертность, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ, тяжесть дыхательной недостаточности и другие осложнения. Сравнивались группы пациентов с инициированной ВПО в палате и в ОРИТ. В выборку попало 688 пациентов. Из них 379 наблюдались в отделении и 229 в ОРИТ. 214 пациентов впоследствии были интубированы. Из них 53% в первой группе и 60% во второй. Смертность составила 8% и 13% в двух группах соответственно (p=0,28). Коечные дни в ОРИТ были значимо снижены у пациентов на ВПО в палате 21 против 17 (p<0,001). Ни один пациент не умер до интубации. Обе тактики не влияли на тяжесть дыхательной недостаточности и другие клинические результаты.
Несмотря на то что прогрессирующая дыхательная недостаточность является показанием к госпитализации в ОРИТ, критическая нагрузка на здравоохранение и дефицит коек в ОРИТ порой заставляют ужесточить критерии сортировки. В таком случае нельзя откладывать респираторную поддержку в требуемом объёме. А мы напоминаем поддерживаемое нашими мэтрами мнение: каждые сутки с SOFA 0, проведенные в ОРИТ, вредят вашему пациенту.
Источник
#зарубежное

Анемия и смертность в послеоперационном периоде

Известно, что предоперационная анемия, даже скорректированная гемотрансфузией, связана с плохими результатами в послеоперационном периоде.
Проспективное обсервационное исследование проводилось на пациентах старше 50 лет, перенесших некардиальные операции в 4 шведских больницах. Оценивались неблагоприятные сердечно-сосудистые события и смертность от всех причин в течение 1 года после операции. Также оценивалась 30-дневная смертность, сердечно-сосудистая недостаточность, острое повреждение почек, ТЭЛА, несостоятельность анастамозов и инфицирование раны.
Среди 1060 пациентов (средний возраст 70 SD 9 лет, из них 45% женщин) у 171 пациента (16,1%) случилось сердечно-сосудистое событие в течение 1 года. 105 пациентов (9,9%) умерли в течение года. Предоперационный уровень гемоглобина был связан со всеми событиями (p=0,041 и <0,001) соответственно. Объём гемотрансфузии не был напрямую связан с исходами.
Надо отметить, что исследование было обсервационным (без контрольной группы) и преимущественно на пожилых пациентах. Очевидно, что низкий уровень гемоглобина у пожилых пациентов - повод отложить операцию до поиска и коррекции причины, если вмешательство не является экстренным.
Источник

Нет высокобелковым смесям: то самое EFFORT Protein

Это масштабное исследование изучило связь между высокобелковым питанием в ОРИТ и исходами полиорганной недостаточности.
Вторичный байесовский анализ продемонстрировал влияние на 60-дневную смертность от всех причин и продолжительность госпитализации в этом исследовании. Учитывалась SOFA, острое повреждение почек и уровень креатинина.
Высокие дозы белкового питания достоверно связаны с повышением смертности, продолжительности госпитализации. Особенно высокий риск при исходно высоком креатинине, SOFA и острой почечной недостаточности.
Подробный разбор метаболических эффектов нутритивной поддержки.
Источник
#ликбез

Перекрёстная проверка для предотвращения нераспознанной интубации пищевода

Несмотря на распространение капнографии случаи смерти от нераспознанной интубации пищевода все еще местами регистрируются. Одним из этапов проверки положения трубки сейчас называют вербальную перекрестную проверку. Реаниматолог и его ассистент после интубации по очереди голосом идентифицируют наличие нормальной капнограммы. В сомнительных случаях рекомендуется видеоларингоскопия.
Этот метод проверялся с помощью анонимных анкет в двух больницах на 149 анестезиологах и 72 ассистентах. 78% анестезиологов и 97% ассистентов, сообщили, что перекрестная проверка снизила количество случаев нераспознанной интубации пищевода. Также 79% врачей отметили, что перекрёстные проверки улучшают коммуникацию в команде. 96% ассистентов отметили, что с внедрением метода перестали бояться указать врачу на возможную ошибку.

Прим. Адм. Но мы-то все еще уверены, что пока в трубку не дунул - ничего не понятно!
Источник
#зарубежное

Главврач ЦРБ: наша больница - местная достопримечательность.
Местная достопримечательность:
#мем

В новогоднюю ночь специально обученный десант дедов морозов будет вывозить столичных врачей на Дальний Восток и Крайний Север. Об этом сообщил министр здравоохранения на конференции, посвящённой оптимизации медицины. Акция пройдет в рамках программы "Земский доктор". Похищенным докторам будет выделен мешок с подарками и повозка с оленями в качестве подъёмных средств. Также они смогут принять участие в программе "арктический/дальневосточный гектар".
#медпанорама

Мои дорогие подписчики. Сперва я по традиции хотела доверить это поздравление ChatGPT. Но потом появились следующие мысли.
Все, что происходит к лучшему, все что делает нашу жизнь проще, а нас - человечнее, обусловлено техническим прогрессом. Пока нас пугают психическим вредом соцсетей, благодаря соцсетям в этом году тысячи людей объединились, чтобы сдавать кровь и участвовать в донорстве костного мозга, тысячи людей спасают прямо сейчас животных Черного моря от экологической катастрофы. Нас пугали, что нейросети будут писать за студентов дипломы и отучат их думать. Но прямо сейчас молодые врачи, не имеющие опытных наставников, с помощью поддержки искусственного интеллекта спасают жизни. Только на технический прогресс я возлагаю надежды в будущем году и того же желаю всему миру.
А прямо сейчас я в уединении отдыхаю после вчерашнего дежурства, когда мы дружно собирали по 12 часов оторванные фейерверками пальцы. Дома у меня ни ёлки, ни новогоднего стола, потому что завтра снова дежурство. Ставь 🌲 если тоже встречаешь новый год на работе или в кровати, посмотрим сколько нас.

Присылаем фото с новогоднего дежурства в комменты🥂👇

Почему российские врачи не учатся на своих ошибках

В России врачебная ошибка криминализована. Точнее, такое понятие просто отсутствует в юридическом поле. Врачебная ошибка, которая повредила пациенту, это либо причинение вреда/смерти по неосторожности, либо халатность/оказание некачественных услуг (или что там сейчас вместо 238). И это имеет далеко идущие неочевидные последствия.
Недавно мы публиковали абстракт статьи про нераспознанную интубацию пищевода. Это ятрогения как она есть. Врачебная ошибка, если хотите. В ней анонимно созналось множество врачей. И в результате появилась это публикация, а также очень важный гайдлайн по предотвращению этой ошибки.
Вы никогда не увидите подобную публикацию на русском языке. Потому что если где-то написать, что в больнице города Н имеется некоторое количество нераспознанных интубаций пищевода, ей немедленно заинтересуется следственный комитет.
Коллектив больницы Н может опубликовать некое достижение по улучшению статистики чего либо. И если это достижение существует в реальности, а не является как обычно подтасовкой документов, то количество врачебных ошибок на пути к этому достижению будет проигнорировано.
Допустим администрация больницы Н. хочет снизить смертность шоковых пациентов на операционном столе. Она изучает, на какое исследование тратиться драгоценное время, можно ли без этого исследования обойтись или выполнить его быстрее. На каком этапе взять анализы, по какому маршруту поднять пациента в операционную. Если будут успехи, больница ими поделится. Но никто не узнает, сколько пациентов задержались в приёмнике и сколько умерло в лифте, кому слишком долго набирали анализы, а кому не сделали КТ.
Все это игнорируется, потому что врач в глазах общества должен быть непогрешим. "Если лекарь умертвил человека, ему следует отрезать руку".
Будь совершенен или не лечи. Но совершенных не бывает а значит и лечить будет некому. Уже некому.
Более того при внезапной смерти прицельно ищется виновный. Ко мне регулярно обращаются родственники пациентов с просьбой помочь доказать вину каких-либо врачей после смерти этих пациентов. Хотя я не медицинский юрист и не судмедэксперт.
Гнев - неизбежная стадия переживания психологической травмы. И вся система здравоохранения его жертва.
#наказательная_медицина

Непопулярное мнение. Все близкие родственники пациентов в ОРИТ нуждаются в психологической помощи.
Когда я общаюсь с родственниками, то легко могу распознать симптомы переживание психологической травмы на разных стадиях.
Поступление в ОРИТ. Шок. От озадаченности до паники. Чаще всего переживается незаметно, но случаются и попытки разгромить больницу. Невозможно выяснить особенности анамнеза, родственник не понимает обращённую речь.
Отрицание. Проходит несколько дней. Объясняешь родным, что из атонической комы никто на ясное сознание не выходит, что в случае разрешения полиорганной недостаточности, пациента ждет вегетативный статус. Не верят. "Он сильный, справится, случится чудо, все будет хорошо". Тут важно деликатно настаивать на своем и в целом понимать, что продуктивного диалога не выйдет. Но неприязнь к врачу формируется именно в этот момент.
Гнев. Обычно наступает уже после констатации смерти. Попытки найти виновного. Именно на этом этапе принимаются решения "засудить" врача. Любой диалог не продуктивен.
Торг. Если пациент жив, врача заваливают подношениями - конфетами, коньяками, деньгами. Если мёртв, пытаются стрясти с больницы компенсацию. На этом этапе родственники как правило готовы к очень деликатному взаимодействию и понимают некоторые логические доводы.
Апатия. Родственник замкнут и безразличен. Если вы хотите получить согласие на оформление паллиативного статуса, нужно действовать именно в этот момент. Но ни в коем не случае нельзя оставлять его одного в отделении. Он запросто может отключить кому-то аппарат ИВЛ, потому что устал слушать тревоги.
Принятие. Через несколько недель после смерти родственник может заявиться со словами благодарности. Все таки мы были рядом с пациентом, когда он уходил. Но обычно эту стадию мы видим у родных паллиативного пациента, который молча помогает с уходом. Хотя это может быть и апатия.
Намерение. Этой стадии персонал больниц тоже как правило не видит.
На всех этапах родственникам пациента нужно сопровождение психолога. Больница не предоставляет клинических психологов для них. Если они есть, то работают только с пациентами. А самостоятельно обратиться к специалисту они не догадываются: нет денег, есть стигма.
Для нас имеет значение следующий тезис. Никогда не ждать от родственников адекватной реакции. Они не способны рассуждать рационально. Мы не обязаны и не можем оказать психологическую поддержку, но должны учитывать и предсказывать возможное поведение.
#на_обрывках_кардиограммы

Самый опасный зверь это медведица с медвежатами. Самый опасный человек это родитель больного ребёнка.
#диалоги_реанимации

Сегодня пошла сдать анализы по программе диспансеризации. В частную лабораторию, поскольку чтобы проходить диспансеризацию в поликлинике надо сойти с ума. Лаборатория во дворе моего дома и это к тому же небольшой диагностический центр, принимает педиатр, гинеколог, узист. Медсестра заметила, что видит меня впервые, а она всех здесь знает, значит я переехала недавно. При этом лаборатория активно рекламирует осмотры детей. То есть этот частный центр полностью перехватил обязанности поликлиники в конкретном ЖК. Пластмассовый мир частный сектор победил, но я думаю, в местной поликлинике этого не заметили.
А вообще отдавать такие амбулатории на аутсорс (как ПВЗ маркетплейсов) - здравая идея организации здравоохранения. Вот только эти врачебные кабинеты будут требовать денег на свое содержание в полном объёме, да еще прибавочную стоимость для владельца. А поликлинику можно держать на бобах и вгонять в долги. В частный центр же деньги понесут сами пациенты.
#визионерство

Реанимационные циклы или закон парных случаев

Во многих реанимациях сотрудники отмечают, что пациенты не умирают по одному, а "собираются" по двое. В одной реанимации я даже слышала, что пациенты "уходят" по трое. И это не пустая примета, у нее есть логическое обоснование.
В России, как уже неоднократно указывалось, отсутствует юридический отказ от терапевтической настойчивости. Присвоение паллиативного статуса имеет ряд сложностей, в первую очередь когда родственники не дают на него согласие, но и в таком случае паллиативный статус не освобождает врача от обязанностей оказывать пациенту помощь в полном объёме.
То есть если пациент находится в паллиативном отделении, то ему оказывается только уходовая помощь и в случае смерти не проводится СЛР. Но даже из паллиативного отделения пациент, например с тяжёлой формой ДЦП, может попасть в реанимацию с желудочно-кишечным кровотечением. И находясь в реанимации, он имеет право на гемотрансфузию и другую помощь в полном объёме.
А еще в России большой дефицит паллиативных коек. По этой причине пациенты с паллиативным статусом часто "задерживаются" в реанимации, потому что домой их с кучей аппаратов отправить никак нельзя, а в паллиативном отделении мест нет.
От этого страдает такой статистический показатель как оборот койки, да и общая смертность в отделении повышается, поэтому администрация начинает ломать голову, куда кроме как в паллиативное отделение можно отправить паллиативного пациента. Обычно отправляют в другую профильную реанимацию, откуда через какое-то время пациент приезжает обратно по той же причине.
И если все сейчас ужаснулись, какие же бездушные у нас врачи, я напомню, что если в организме (системе здравоохранения) повреждены важнейшие механизмы, запускаются порочные круги, от которых его части (пациенты) начинают страдать.
Но не только в паллиативном статусе дело. Часто бывает, что пациент, которому не присвоен паллиативный статус по срокам давности заболевания, уже по сути является неизлечимым. Например, последствия ОНМК, атоническая кома, когда посмертное донорство не показано (например, отказ родственников) и поэтому процедура констатации смерти мозга не запускается. Такому пациенту проводят дорогостоящие процедуры, часто сопровождая их назначение поговоркой "это для прокурора". Еще одно циничное название таких мероприятий: "удорожание похорон".
Но вернемся к обороту койки и реанимационным циклам. Согласно статистическим закономерностям, таких пациентов в отделении становится все больше. Ведь они прибывают и никуда не деваются. В какой то момент реанимация практически полностью становится "паллиативным отделением". И тогда "паллиативные" (порой не юридически, а фактически) пациенты начинают умирать. Посколько к этому моменту их большая часть в отделении, умирают они одномоментно. И отсюда примета, что если пациент умирает, то забирает с собой соседа, поэтому умирающего пациента надо изолировать. Но это уже точно магическое мышление.
#наказательная_медицина

Если у врача нет вредных привычек, у него есть привычка вредничать.
#диалоги_реанимации

Результаты опроса: более половины (59%) опрошенных работников реанимации никогда не имели дела с констатацией смерти мозга. 27% проводили констатацию мозга при предстоящем заборе органов. Только 14% проводят констатацию смерти мозга при отсутствии показаний к органному донорству.
#осознанная_реанимация